У пациентов, находящихся на гемодиализе, стеноз или обструкция центральных вен, включая подключичную вену, цефалическую вену руки и верхнюю полую вену, могут вызывать серьезные клинические симптомы, влиять на использование гемодиализного доступа и срок его службы, что представляет собой сложную проблему в клинике, а сложность лечения заключается в облегчении симптомов и максимальном сохранении гемодиализного доступа. С июля 2006 г. по июль 2008 г. в наше отделение поступило 13 случаев, и сейчас мы сообщаем об опыте диагностики и лечения, а также об эффекте лечения. 1, данные и методы 1.1 Общие сведения В этой группе было 9 мужчин и 4 женщины, средний возраст которых составил 60,31±10,42 года (43~73 года). Среднее время создания гемодиализного доступа составило 27,15±23,42 месяца (8 месяцев~96 месяцев). В 7 случаях доступ был установлен на правой верхней конечности, в 6 случаях — на левой верхней конечности, в 1 случае — искусственная сосудистая петля эндокутанной фистулы плечевая артерия-средняя вена на предплечье, в 10 случаях — телолатеральный аутогенный артериальный доступ цефалическая вена-лучевая артерия на запястье и в 2 случаях — аутогенный артериальный доступ плечевая артерия на локте или проксимальная лучевая артерия-средняя вена. 13 случаев имели предшествующую историю ипсилатеральной внутренней яремной вены или Из 13 случаев в 8 случаях (61,54%) в анамнезе была канюляция ипсилатеральной внутренней яремной вены или подключичной вены, а в 5 случаях (38,46%) канюляция не проводилась. 1.2 Клинические проявления Средняя продолжительность заболевания составила от 5,90 до 6,39 месяца (от 10 дней до 2 лет). В 13 случаях наблюдался отек различной степени выраженности на пораженной стороне верхних конечностей, из них в 4 случаях — утолщение подкожных мягких тканей, в 4 случаях — апельсиноподобные изменения кожи, в 2 случаях — язвы кожи предплечий, сопровождавшиеся расширением и варикозным расширением вен грудной стенки, лопаток, подмышечных впадин или поверхностных вен шеи в 12 случаях, в 1 случае — ипсилатеральный отек лица; во всех случаях артериальные и венозные пути функционировали, варикозное расширение вен в месте доступа не вызывало беспокойства, имело опухолевидный характер. Функция артериовенозного доступа имелась во всех случаях, варикозное расширение вен и опухолевидные образования — в 8 случаях, повышение венозного давления во время гемодиализа — в 9 случаях. 1.3 Диагностика и лечение Все случаи в этой группе были четко диагностированы с помощью венографии. Все случаи в данной группе были четко диагностированы с помощью венографии. Сначала пунктировались поверхностные вены верхних конечностей для визуализации, при подозрении на стенозное поражение канюлировались жизненно важные вены, цефалические вены или бедренные вены к месту поражения для визуализации, измерялся градиент давления до и после стенозного поражения для уточнения характера, локализации и объема поражения. Консервативное или хирургическое лечение выбирается в зависимости от симптомов и результатов визуализации. 2.1 Результаты венографии 2.1 Результаты венографии показали 1 случай двустороннего поражения правой цефалической и плечевой вен и стеноза левой подключичной вены; 12 случаев одностороннего поражения, включая 4 случая окклюзионного поражения, 2 случая окклюзии подключичной и цефалической и плечевой вен; 8 случаев стенотического поражения, все из которых были короткосегментными стенозами 1~3 см; 3 случая стеноза цефалической и плечевой вен, 5 случаев стеноза подключичной вены и 2 случая одностороннего стенотического поражения в двух местах. В дистальной части стенотических или окклюзионных поражений имелось различной степени выраженности аномальное коллатеральное венозное отверстие, которое могло возвращаться через внутреннюю яремную вену, контралатеральную подключичную вену или компенсироваться за счет коллатеральных ветвей. Градиент среднего венозного давления до и после места стеноза составил 12 смH2O. 2.2 Результаты лечения Консервативное лечение было проведено в 2 случаях. Резекция анастомоза артериовенозного доступа и реконструкция артерий для закрытия гемодиализного доступа — 6 случаев. Баллонно-катетерная дилатация (БКД) 5 случаев (см. табл. 1), успешная в 3 случаях, в зависимости от длины участка поражения и диаметра дистальной и проксимальной вены подбирался соответствующий баллон (фирма Cordis, баллоны 10*40 мм 2, 15*40 мм 1), давление дилатации 10-14 атм (рис. 3). 2 случая неудачной БКД, проводник не мог пройти через окклюзированный участок, техническая операция не удалась, и 1 случай был переведен на консервативное лечение. Один случай был переведен на консервативное лечение, и в одном случае было выполнено шунтирование подключичной вены-контралатеральной подключичной вены искусственным кровеносным сосудом (6 мм*20 см). 3 случая успешной ПТА наблюдались в среднем 8,33 месяца, из них 2 случая были запатентованы, и в одном случае произошел рецидив через 4 месяца после операции, и в этом случае было выполнено шунтирование ипсилатеральной подключичной вены-контралатеральной подключичной вены искусственным кровеносным сосудом (6 мм*20 см). 2 случая искусственного отведения кровеносного сосуда были запатентованы после операции. Сроки (к моменту наблюдения) — июнь и июль соответственно. Во всех случаях отек конечностей значительно уменьшился, язвы зажили. 3. Обсуждение 3.1 Заболеваемость и этиология Заболеваемость центральным венозным стенозом (ЦВС) представлена противоречивыми данными: по данным Chemla, частота ЦВС среди 640 стационарных больных, находящихся на гемодиализе, составила 1,6% [1]; по данным Mickley — 2,2% (9/401) [2]; по другим данным, частота ЦВС достигала 22%~29% [3]. 22%-29% [3,4]. Центральная венозная канюляция является наиболее важной причиной ХВН, и Forauer [5] наблюдал пролиферацию венозных гладкомышечных клеток, утолщение венозной стенки и прилипание катетера к стенке в месте канюляции (90 дней). В настоящее время считается, что механическая травма при канюляции приводит к повреждению эндотелия, вторичной воспалительной реакции, пролиферации эндотелия, фиброзу и ряду других повреждений, которые приводят к локальному стенозу центральной вены. Частота стеноза после канюляции подключичной вены высока, а угол впадения левой яремной вены в правое предсердие больше, чем правой, поэтому левая сторона канюли более подвержена ХВН. Инфекция, повторная установка канюли и длительный период ее установки являются факторами, увеличивающими частоту ХВН, а диаметр канюли, материал и положение канюли также являются факторами, влияющими на нее [6]. В наших данных у 61,54% пациентов в анамнезе была канюляция внутренней яремной вены. Поэтому гемодиализ через центральную венозную канюлю, особенно подключичную, должен быть исключен и сведен к минимуму. В литературе описано около 5-10% случаев CVS у гемодиализных пациентов без канюлирования центральной вены в анамнезе [7], а в нашей группе этот показатель составил 38,46%. У пациентов в анамнезе не было перелома ключицы или локальной компрессии образований, и в настоящее время считается, что возникновение заболевания может быть связано со следующими факторами: 1) анатомические факторы: подключичная вена расположена между грудиной и дугой аорты и ее бифуркацией, часть подключичной вены проходит перед внутренней грудной артерией, которая подвержена компрессии расширенными артериями и приводит к локальному стенозу [7,8]. Когда подключичная вена пересекает грудной вывод из подмышечной впадины в грудную клетку, она может сдавливаться окружающими костями, мышцами, сухожилиями, связками и другими тканями, что приводит к стенозу. Например, шейные ребра, длинный поперечный отросток 7-го шейного позвонка, бифуркационная деформация 1-го ребра или ключицы, эктопические костные бородавки, спастичность и фиброз трапециевидной мышцы, птоз плечевого пояса, чрезмерная аддукция верхней конечности могут вызвать стеноз грудного вывода, что приводит к синдрому грудного вывода [9]. (ii) Артериовенозный гемодиализный доступ подвергает вены воздействию постоянного сильного потока, который увеличивает напряжение сдвига, агрегацию тромбоцитов и приводит к пролиферации эндотелия, особенно в местах венозных бифуркаций и клапанов, где турбулентность усугубляет гемодинамические изменения [7]. В артериовенозном доступе на запястье скорость потока достигала 1440 мл/мин, что значительно превышало нормальные 650 мл/мин, а в артериовенозном доступе на локтевом суставе превышала 2000 мл/мин, что также косвенно свидетельствует о том, что высокий поток является одной из причин ХВН. 3.2 Клинические проявления и диагностика У нормальных людей хроническая центральная венозная обструкция может компенсироваться большим количеством боковых ветвей в грудной стенке, шее и средостении, но у пациентов на гемодиализе из-за наличия гемодиализного доступа кровоток в конечностях более чем в 10 раз превышает таковой у нормальных людей, поэтому даже стенотические поражения могут вызывать явную венозную гипертензию, нестерпимые отеки верхних конечностей, гиперпигментацию кожи или даже изъязвления и некроз; грудная стенка, Грудная стенка, область лопаток имеет множество отверстий боковых ветвей, венозные расширения и даже варикозное расширение; при поражении вен головы и руки или верхней полой вены отек может распространяться на лицо, шею, грудь, грудную стенку; гемодиализный тракт предплечья извилист и веррукообразно расширен. В то же время отеки и венозная гипертензия увеличивают сложность пункции гемодиализа, легко вызывают кровотечения, гематомы, повышают вероятность инфицирования, увеличивают вероятность тромбоза гемодиализного доступа, влияют на использование и срок службы гемодиализного доступа. Пациенты с венозной гипертензией верхних конечностей должны получать раннюю помощь. Поскольку центральная вена расположена позади грудной клетки и ключицы, особенно цефалическая вена руки и проксимальная 1/3 часть подключичной вены, которые нелегко четко отобразить с помощью цветного ультразвукового исследования, предпочтительным методом диагностики венозных стенозов и окклюзий является венография. Компрессия анастомоза артериовенозного пути, поверхностная венография верхней конечности — первоначальный скрининг для выявления причины отека конечности, например, наличие центрального венозного стеноза или окклюзии, центральный венозный ствол может быть прерван, а периферические боковые ветви открыты, что приводит к изменениям визуализации. Трансвенозная венография стенотического ствола может показать локализацию стенотического поражения, степень и протяженность стеноза, а также помочь в диагностике причины стеноза по градиенту давления между дистальной и проксимальной частями стеноза. Кроме того, КТВ и МРТ позволяют увидеть структуру тканей вокруг вены и исключить другие факторы, такие как экзогенная компрессия, однако для более точной визуализации необходимо дополнительное картирование условий визуализации. 3.3 Лечение Идеальное лечение ХВН заключается в облегчении симптомов и сохранении открытого гемодиализного доступа. В 1984 г. Гланц [10] впервые применил для лечения ХВС метод ПТА для дилатации стенотических поражений, который является менее инвазивным, снимает симптомы и сохраняет гемодиализный доступ открытым; однако из-за послеоперационного рестеноза долгосрочная эффективность лечения низкая, годовая проходимость составляет менее 40%, и требуются повторные процедуры ПТА. При бессимптомной ХВС ПТА скорее ускоряет прогрессирование стенотических поражений, поэтому лечение ПТА не рекомендуется [11]. В нашей группе также было три случая ПТА, когда стенотические сегменты были сильно фиброзированы и с трудом поддавались дилатации, требовалось повышенное давление, а в одном случае через 4 месяца возник рестеноз и рецидив симптоматики. Поэтому некоторые ученые выступают за то, чтобы после ПТА одновременно устанавливались стенты для предотвращения рестеноза, и в большинстве работ показано, что одногодичная первичная проходимость при имплантации стентов лучше, чем при использовании только баллонной дилатации, и составляет от 49% до 71%. Однако рестеноз все же существует, а 2-летние показатели первичной и вторичной проходимости неудовлетворительны [2,12]. Поэтому другая группа ученых считает, что стентирование должно применяться только в случаях эластической ретракции после ПТА, тяжелого стеноза или рецидивирующего рестеноза. Хирургическая реконструкция имеет более высокую проходимость, чем эндолюминальное лечение, с показателем годичной проходимости от 80% до 90% [2], но операция является травматичной, особенно в грудной клетке для реконструкции вены или лоскутной операции на вене, с высокими послеоперационными осложнениями и смертностью. Экстраанатомические методы шунтирования, такие как шунтирование подключичной вены с внутренней яремной веной [13], шунтирование подключичной вены с контралатеральной подключичной веной и шунтирование подключично-сафеновой вены, не являются альтернативными хирургическими процедурами, позволяющими снизить операционную травму, однако другая центральная вена как путь оттока в отдаленном будущем может быть поражена эндотелиальной пролиферацией анастомоза, и долгосрочная проходимость хирургического лечения зависит от результатов объемного клинического наблюдения. Перевязка гемодиализного доступа является эффективным негативным методом для снятия симптомов. У пациентов, нуждающихся в длительном гемодиализе, гемодиализный доступ приравнивается к линии жизни и должен быть сохранен, а не закрыт, когда это возможно. В заключение следует отметить, что клинические симптомы стеноза центральных вен у гемодиализных пациентов являются тяжелыми и влияют на использование и продолжительность использования гемодиализного доступа, венография остается предпочтительным методом диагностики, в то время как долгосрочная эффективность лечения еще не изучена, а отказ и минимизация трансцентральной венозной канюляции гемодиализа, особенно подключичной вены, является эффективным профилактическим методом.