У 30-летней женщины во время физического обследования на УЗИ обнаружено уплотнение в молочной железе, но она не ощущает значительного уплотнения в груди. У нее трехлетняя история увеличения груди, и у нее нет членов семьи с раком груди или яичников. Требует ли эта ситуация управления?
Визуализация необходима для диагностики небольших опухолей
Во время физического обследования при помощи УЗИ молочных желез было обнаружено образование размером 1 см в верхней наружной части правой груди, но при осмотре врач не почувствовал явного образования, не было обнаружено увеличенных лимфатических узлов в двусторонних подмышечных впадинах или ключицах, грудь не имела аномальной формы.
Визуализация необходима для выявления и диагностики опухолей молочной железы. Поэтому врач рекомендовал дальнейшее ультразвуковое исследование молочной железы. По результатам ультразвукового исследования было заподозрено, что узелок в верхней наружной части правой молочной железы, вероятно, злокачественный, с классом 4B по Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), и была рекомендована операция. Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы также вызвала подозрение на рак груди.
Число в градации BI-RADS является показательным, так как чем выше число, тем больше вероятность того, что образование является злокачественным, а оценка 4B указывает на среднюю вероятность злокачественности и необходимость проведения более тщательных исследований.
Небольшие опухоли: консервативная операция на молочной железе и патологоанатомическое подтверждение — двухсторонний подход
Хотя патологическая биопсия является золотым стандартом диагностики опухолей, опухоль этой женщины слишком мала для диагностики с помощью прехирургической пункционной биопсии и может быть диагностирована только при хирургическом удалении образования.
Итак, какой тип хирургии используется? В настоящее время считается целесообразным проведение консервативной операции на молочной железе при раке молочной железы ранней стадии, если опухоль имеет небольшой диаметр, соотношение объема поражения и объема молочной железы соответствует норме, прогнозируется сохранение хорошей формы молочной железы после консервативной операции, пациентка готова и не имеет противопоказаний к консервативной операции на молочной железе. Небольшой размер образования при визуализации и тот факт, что поражение было одиночным, соответствовали показаниям для консервативной операции на молочной железе, к тому же она была молода.
Поэтому после завершения соответствующих исследований и полного общения с пациенткой и ее семьей был составлен следующий план хирургического вмешательства: сначала была проведена биопсия образования правой молочной железы для определения доброкачественности и злокачественности опухоли, и если опухоль была злокачественной, была проведена операция по сохранению груди с правой стороны, вместе с биопсией передних сентинельных лимфатических узлов; если интраоперационная замороженная патология показала, что операция по сохранению груди не подходит, или были обнаружены метастазы в передних сентинельных лимфатических узлах, было проведено полное иссечение груди или аксиллярная операция. Если интраоперационная криопатология предполагает, что сохранение молочной железы нецелесообразно, или если метастазы обнаружены в передних лимфатических узлах, выполняется тотальная мастэктомия или иссечение подмышечных лимфатических узлов.
После хирургического иссечения образования правой молочной железы интраоперационная криопатология подтвердила рак, и была проведена операция по сохранению груди + биопсия сентинельного лимфатического узла правой молочной железы.
После консервативной операции на молочной железе адъювантное лечение «следовало за»
Послеоперационная патология: протоковая карцинома in situ в молочной железе промежуточного и высокого класса, размер опухоли 0,9 см x 0,8 см, отсутствие метастатической карциномы в дозорных лимфатических узлах, отсутствие карциномы в краях, стадирование pTNM pTisN0(sn). Иммуногистохимические результаты показали: рецептор эстрогена (ER) (++), рецептор прогестерона (PR) (+++), рецептор эпидермального фактора роста человека-2 (HER-2) (+) и индекс пролиферации клеток Ki-67 (~10%).
Все большее число исследований показывает[1][2], что при протоковой карциноме in situ консервативная операция на молочной железе плюс радиотерапия дают отличные показатели местного контроля, а выживаемость сходна с выживаемостью после мастэктомии. Судя по результатам операции и послеоперационной патологии, этой пациентке удалось добиться удаления поражения с помощью операции по сохранению молочной железы, а послеоперационная адъювантная лучевая терапия снизила частоту местных рецидивов в молочной железе.
Послеоперационная патология подтвердила, что у пациентки была протоковая карцинома in situ, тип рака молочной железы, который не требует адъювантной химиотерапии. Иммуногистохимически положительные гормональные рецепторы опухоли, т.е. ER (++) и PR (++++), делают эту пациентку кандидатом на эндокринную терапию, а классический препарат эндокринной терапии, Тамоксифен, показал свою эффективность в снижении риска ипсилатерального рецидива рака молочной железы и нового рака молочной железы на контралатеральной стороне у пациенток с протоковой карциномой in situ.
Все большее число исследований показывает, что консервативная хирургия молочной железы плюс радиотерапия обеспечивают отличные показатели местного контроля при протоковой карциноме in situ, а показатели выживаемости схожи с таковыми при мастэктомии. Судя по результатам операции и послеоперационной патологии, этой женщине удалось добиться удаления опухоли с помощью консервативной операции на молочной железе, а послеоперационная адъювантная лучевая терапия снизила частоту местных рецидивов в молочной железе. Послеоперационная патология подтвердила протоковую карциному in situ, и адъювантная химиотерапия при данном типе рака молочной железы не потребовалась. Иммуногистохимически положительные рецепторы гормонов опухоли, т.е. ER (++) и PR (++++), делают эту пациентку подходящим кандидатом для эндокринной терапии, а классический препарат эндокринной терапии, Тамоксифен, показал свою эффективность в снижении риска ипсилатерального рецидива рака молочной железы и нового рака молочной железы у пациенток с протоковой карциномой in situ.
По этим причинам женщина получала послеоперационную адъювантную радиотерапию и пероральную адъювантную эндокринную терапию тамоксифеном в течение 5 лет.
Заключение: При ранних стадиях рака молочной железы, таких как протоковая карцинома in situ, когда предоперационная биопсия затруднена, патологическая диагностика иссеченного поражения может быть выполнена одновременно с консервативной операцией на молочной железе. Адъювантная радиотерапия после консервативной операции на молочной железе может снизить частоту местных рецидивов в молочной железе, а адъювантная эндокринная терапия для пациенток с положительными гормональными рецепторами может снизить риск ипсилатерального рецидива и нового рака молочной железы на контралатеральной стороне.