Хирургическое лечение портальной гипертензии, синдрома, характеризующегося аномальными гемодинамическими изменениями в портальной венозной системе, имеет более чем 100-летнюю историю. Drummond и Morison (1896) первыми сообщили об использовании большого сальника, фиксированного к иссеченной поверхности брюшины и брюшине печени и селезенки, для создания коллатерального кровообращения. Mayo (1910) использовал спленэктомию для лечения склероза печени, а Rowntree (1929) перевязал коронарную вену желудка у одного пациента, положив начало практике рассечения потока. За столетие хирургического лечения портальной гипертензии этиология, форма протекания заболевания и исход привели к широкому разнообразию методов лечения. Было разработано и выполнено множество процедур как шунтирования, так и рассечения, каждая из которых пытается по-разному решить проблему фатального кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и подвздошной кишки при этом синдроме. При диссекции пытаются отсоединить почти каждый сосуд, который может вызвать кровотечение, а при шунтировании — создать шунт между почти всеми доступными портальными сосудами. Столетие технологических инноваций и совершенствования хирургических методов лечения портальной гипертензии позволило устранить запретные зоны в хирургии и технические препятствия для кровотечения из портальной гипертензии. Однако результаты хирургического лечения портальной гипертензии никогда не были полностью удовлетворительными. За последние 50 лет трансплантация печени процветала, и область нехирургического лечения портальной гипертензии расширилась. Лечение портальной гипертензии сегодня — это не только диверсификация хирургических подходов и накопление случаев, но и обновление и изменение концепции и стратегии. Существуют различные способы лечения портальной гипертензии, которые в целом можно разделить на несколько категорий: медикаментозная терапия, эндоскопическая терапия, интервенционная радиотерапия и хирургическое лечение. Вопрос о том, какой вариант лечения портальной гипертензии является наиболее подходящим, всегда оставался открытым в лечении кровотечений при портальной гипертензии. Системный гемодинамический статус пациентов с портальной гипертензией, тип и течение патологии печени, функциональный резерв печени, а также современные знания по этим вопросам диктуют, что при лечении портальной гипертензии должен применяться индивидуальный подход к выбору хирургического вмешательства. Цель индивидуального подхода к хирургическому лечению портальной гипертензии заключается в выборе хирургического подхода в зависимости от различных изменений гемодинамики портальной венозной системы с целью более рационального устранения гемодинамических нарушений и улучшения результатов. Однако наш опыт индивидуального лечения портальной гипертензии очень ограничен из-за недостаточных знаний о портальной гипертензии, и в Китае имеется мало сообщений в этой области. Основываясь на недавнем клиническом опыте лечения, в свете данных литературы представлено некоторое предварительное обсуждение этого вопроса. На самом деле, существует базовый консенсус или заключение по многим вопросам, которые обсуждаются при хирургическом лечении портальной гипертензии, проверенные в медицинской практике уже более полувека. Например, существует единое мнение, что профилактическая операция не рекомендуется, потому что она не только рискованна по своей сути, но и не у всех пациентов с варикозным расширением вен будет кровотечение; только у 30-50 процентов из них оно будет, поэтому операция будет дополнительным ударом для этих пациентов и, наоборот, снизит показатели выживаемости. В последние годы, благодаря достижениям в области нехирургического лечения, большинство пациентов с кровотечением способны пережить период риска с помощью нехирургических методов лечения, таких как медицинские препараты и эндоскопическое лигирование, создавая условия для дальнейшего хирургического лечения или продолжения нехирургического лечения для предотвращения повторного кровотечения. По этой причине в настоящее время рекомендуется избегать экстренного хирургического вмешательства в случаях острого кровотечения и использовать нехирургические методы лечения, в основном медикаменты и эндоскопию. Если эти методы лечения не помогают, может быть показана операция, если кровотечение слишком быстрое, или если кровоточащая вена находится в слепой эндоскопически зоне дна, или если эндоскопическое лечение недоступно. Слишком долгое ожидание для этой группы пациентов может привести к шоку, ухудшению функции печени, желтухе, асциту или даже коме, а также к потере времени для операции. Экстренная операция целесообразна для лечения перипанкреатической диссекции сосудов, так как пациент слишком болен, чтобы выдержать серьезный хирургический удар в сочетании с недостаточной подготовкой. Поэтому основной аспект индивидуализированного хирургического лечения портальной гипертензии сосредоточен на выборе хирургического подхода для пациентов, подвергающихся плановой операции. Традиционные хирургические подходы включают две основные категории — шунтирование и иссечение, а также множество специфических хирургических подходов. В прошлом в общих чертах предполагалось, что шунтирование оказывает меньшее влияние на функцию печени, чем шунтирование, благодаря низкому влиянию на портальную перфузию, подходит для пациентов с рецидивирующим кровотечением, пожилых и слабых людей, а также является простым в исполнении и может широко применяться в отделениях первичной медицинской помощи. Шунты, с другой стороны, более сложны и трудоемки в исполнении и могут быть более разрушительными для печени из-за снижения портальной перфузии печени. Общепринято, что для пациентов с удовлетворительной функцией печени и классификацией Чайлда A или B может быть выполнена либо резекция потока, либо шунт. Пациенты с плохой функцией печени и классом С по Чайлду подвержены высокому риску операции и должны получать агрессивную медицинскую терапию для улучшения функции печени, а если необходимо хирургическое вмешательство, то предпочтительным вариантом является иссечение потока. Если функция печени постоянно соответствует классу С и имеется асцит, TIPS является лучшей альтернативой и имеет то преимущество, что она менее инвазивна, хотя долгосрочные результаты не идеальны, а стенты подвержены эмболии, но она может временно контролировать кровотечение из разорвавшихся варикозных вен пищевода. Очевидно, что приведенное выше утверждение подчеркивает только печеночный статус пациента и не учитывает различные состояния портальной системы пациента, а также, возможно, не учитывает индивидуальность хирургического ведения портальной гипертензии. Поскольку понимание состояния воротной вены и системной системы у пациентов с портальной гипертензией еще не совсем ясно, существует меньше конкретных критериев, которые можно операционализировать для выбора конкретных хирургических подходов. Было предложено, что если пациент находится в плохом состоянии, старше 50 лет и имеет внепеченочный поток на УЗИ, для снижения вероятности прогрессирующего повреждения печени следует выполнять только рассечение потока; если пациент находится в хорошем общем состоянии, моложе 50 лет, и УЗИ показывает гепатотропный поток, соответствующий шунт должен быть выбран на основе МРТ, показывающей условия взаимоотношения между сосудами шунта. В основе выбора хирургического подхода при портальной гипертензии должны лежать гемодинамические изменения в портальной системе. С последними достижениями в области гемодинамических исследований портальной системы и других аспектов, вопрос индивидуализации хирургического лечения портальной гипертензии привлекает все больше внимания. Из гемодинамических исследований печени ясно, что при поражениях печени происходит увеличение сопротивления портальной венозной системы и последующее увеличение кровотока, причем первое является инициирующим фактором, а второе — важным фактором в развитии гипердинамического состояния кровообращения в портальной венозной системе. Существует слишком много индивидуальных различий в соотношении сопротивления и высокого потока в портальной венозной системе, анатомическом состоянии и шунтирующей способности коллатеральных сосудов, расположении основных шунтирующих сосудов, величине селезеночного наполнения и его роли в компенсаторном состоянии портальной гипертензии, открытии пупочной вены, величине компенсаторного увеличения потока в печеночной артерии и функциональном состоянии печени. При таком количестве индивидуальных различий явно необъективно использовать один и тот же подход к лечению. Предполагается, что скорость и поток воротной вены и селезеночной артерии влияют на селезеночный венозный кровоток. Если кровоток селезеночной артерии больше, чем селезеночной вены, селезенка активно заторможена и доля кровотока из селезеночной вены, снабжающей воротную венозную систему, увеличивается, что указывает на недостаточную компенсацию коллатерального шунта; если селезеночный венозный кровоток выше, чем кровоток селезеночной артерии, или если существует обратный кровоток, селезенка пассивно заторможена, что указывает на адекватную компенсацию коллатерального шунта. . Поэтому направление кровотока в основных боковых ветвях спленогастральной области считается важным ориентиром для выбора процедуры. Некоторые авторы обобщили показания к каждой из этих процедур. Показаниями к хирургическому иссечению потока являются: (1) массивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, при котором неэффективно нехирургическое лечение; (2) кровотечение из верхних отделов ЖКТ с FPP 8-10 см/с и разницей давления FPP >1,96 кПа после спленэктомии; (3) передне-задний диаметр селезенки 10 мм и незначительный гиперспленизм; (4) отсутствие хронического панкреатита, флебита селезенки и ее периферического воспаления; (5) отсутствие асцита или небольшое количество асцита и отсутствие забрюшинного отека. ; (6) наличие в анамнезе тяжелых варикозно-расширенных вен пищевода или кровотечений. Хотя рассечение потока можно использовать у пациентов с относительно плохой функцией печени, его следует выполнять с осторожностью у пациентов с обширным тромбозом портальной системы, где неспособность снять гипертензию портальной системы после рассечения потока может привести к неустранимому асциту, дисфункции кишечника, дисфункции печени или даже раннему рецидивирующему кровотечению. Эти пациенты также явно не являются кандидатами на портосистемное шунтирование, поэтому можно рассмотреть возможность проведения эндоскопических вмешательств. В научных кругах с начала 1990-х годов признано, что если у пациентов с портальной гипертензией после цирроза печени возникает желудочно-кишечное кровотечение, это свидетельствует о нарушении функции печени, причем более 70% пациентов имеют функцию печени Child B или C, и что никакое хирургическое лечение не может кардинально улучшить функцию печени, и что единственным способом достижения лучшего прогноза является минимизация удара по резервным возможностям печени. В последние годы было установлено, что комбинированная процедура шунтирования и шунта может поддерживать определенное портальное венозное давление и портальное кровоснабжение печени, но также разблокировать высокий кровоток в портальной венозной системе, что имеет характеристики как шунта, так и периферического шунта, и является идеальной процедурой для лечения портальной гипертензии. За последние 19 лет комбинированная процедура шунтирования и рассечения была использована для лечения портальной гипертензии в 40 случаях, при этом смертность составила 3,6%, недавнее повторное кровотечение отсутствовало, долгосрочное повторное кровотечение составило 8,3%, послеоперационная энцефалопатия — 5,0%, а выживаемость составила 83,4%, 64,5% и 54,5% через 5, 10 и 15 лет соответственно. Комбинированная процедура шунтирования и иссечения вызывает большой интерес. Однако также было высказано мнение, что добавление шунта после иссечения является излишним и бесполезным. Это особенно не подходит для пациентов с плохой функцией печени, в то время как пациенты с хорошей функцией печени могут удовлетворительно лечиться либо иссечением, либо шунтированием, поэтому нет необходимости добавлять шунтирование к иссечению. Комбинированная процедура неизбежно повышает сложность и травматичность процедуры, удлиняет операционное время и увеличивает ущерб для функции печени. Основные патологические изменения при портальной гипертензии, такие как варикозное расширение вен пищевода, спленомегалия и асцит, тесно связаны с повышением портального давления. Повышенное давление в портальной системе является важным фактором варикозного расширения вен пищевода, и общепризнано, что кровотечение может возникнуть только тогда, когда давление в портальной венозной системе превышает 30 смH2O. Уровень портального венозного давления теперь можно приблизительно оценить с помощью гемодинамического тестирования портальной системы, что дает определенное руководство при выборе операции. С клинической точки зрения, имеет определенное значение использование портального венозного давления после рассечения потока в качестве показателя для принятия решения о следующем этапе процедуры. В некоторых исследованиях сообщалось об интраоперационном измерении портального давления, основанном на висцеральном портальном давлении и печеночном портальном давлении как показателях возможности проведения портокавального шунта. Разница между FPP и HOPP используется в качестве маркера того, сколько портальной крови перфузируется в печень, а изменение разницы между SOPP и FPP представляет собой степень открытия ветвей портального трафика при портальной гипертензии? Чем меньше разница, тем больше поток внепеченочного портального шунта и тем меньше перфузия в воротную вену, когда следует тщательно рассмотреть вопрос об операции шунтирования. Метод измерения изменений портального давления является простым и легко выполнимым и имеет определенное значение для оценки изменений портальной гемодинамики, выбора процедуры и определения прогноза. В последние годы мы предприняли некоторые попытки индивидуализировать выбор хирургического лечения портальной гипертензии. Мы использовали самый простой подход, используя самые прямые показатели, чтобы проанализировать связь между интраоперационным портальным венозным давлением и послеоперационным кровотечением при портальной гипертензии и изучить, когда следует добавить шунтирование при условии, что иссечение выполняется стандартным образом. В ходе исследования было прослежено 112 хирургических случаев портальной гипертензии, измерено и прослежено давление портальной венозной крови до и после иссечения, время между операцией иссечения и первым кровотечением и степень повторного кровотечения, соответственно, после выбора вскрытия брюшной полости, и сделаны соответствующие выводы: частота послеоперационного повторного кровотечения была значительно ниже в случаях с функцией печени класса A и B, чем в случаях с функцией печени класса C, и возникновение повторного кровотечения было значительно короче в последних, чем в первых, и степень была в основном рвотой кровью; перед иссечением Частота послеоперационного повторного кровотечения, время повторного кровотечения и степень повторного кровотечения существенно не отличались между случаями с портальным давлением ниже и выше 35 смH2O; частота послеоперационного повторного кровотечения была значительно выше в случаях с портальным давлением выше 35 смH2O, чем в случаях с давлением ниже 35 смH2O после разъединения, и время повторного кровотечения было значительно короче, а степень кровотечения также увеличилась. На основании этих данных мы пришли к выводу, что нет положительной связи между предоперационным портальным венозным давлением и послеоперационным кровотечением из разорвавшихся варикозно расширенных вен пищевода у пациентов с печеночно-склеротической портальной гипертензией, в то время как время и степень послеоперационного кровотечения в большей степени определяется хорошей или плохой функцией печени. Портальное давление, измеренное после рассечения, имеет связь с частотой, сроками и степенью послеоперационного повторного кровотечения и должно учитываться при рассмотрении вопроса о необходимости одновременного выполнения шунтирования. Комбинированная процедура шунтирования была начата в 1986 году, и в то время существовали некоторые разногласия по поводу того, что преимущество процедуры шунтирования заключается в том, что она напрямую удаляет сосуды в зоне кровотечения, не затрагивая портальное кровоснабжение печени, и с меньшей вероятностью может привести к энцефалопатии, и что добавление процедуры шунтирования, хотя и полезно для предотвращения повторного кровотечения, уменьшает кровоснабжение печени и увеличивает вероятность энцефалопатии, и что выполнение двух основных процедур одновременно неоправданно увеличивает риск для пациента. Это более чем оправдывает затраты на одновременное проведение двух основных процедур, неоправданно увеличивающих воздействие на пациента. Тем не менее, имеются сообщения о лучших результатах комбинированного шунтирования по сравнению с шунтированием или иссечением. В настоящее время считается, что непосредственное удаление боковых ветвей варикозного узла из геморрагической зоны пищевода и дна, снижение повышенного давления в воротной вене после удаления боковых ветвей, уменьшение и предотвращение портальной гипертензивной гастропатии и предотвращение тромбоза селезеночной вены делают комбинированное шунтирование в определенной степени ценным. Комбинированная процедура является ценной. Однако четких клинических показаний, когда следует использовать процедуру комбинированного шунтирования, не существует. В случаях портальной гипертензии, когда изменения потока портальной венозной системы чрезвычайно сложны, комбинированные процедуры шунтирования и шунта могут учитывать сложные и изменчивые гемодинамические изменения и помочь более комплексно скорректировать и отрегулировать различные гемодинамические изменения. Мы провели 57 комбинированных процедур шунтирования и обхода, при этом показатели операционной смертности, энцефалопатии и повторного кровотечения были ниже, чем при обходе и шунтировании, а показатели 5-летней выживаемости выше, чем при обходе. В больнице Тангду Четвертого военно-медицинского университета сообщили об изменениях гемодинамики в портальной венозной системе после комбинированной операции шунтирования и рассечения и обнаружили, что селезеночный и почечный венозные анастомозы были патентными, все портальные вены текли к печени, давление в портальной венозной системе снизилось на 5 смH2O, а портальный кровоток уменьшился примерно на 30%. К лечению разрыва варикозного пищеводного кровотечения при портальной гипертензии как серьезного осложнения склероза печени на протяжении многих лет подходили по-разному, но результаты лечения сильно различались из-за отсутствия глубоких исследований гемодинамических механизмов. Все больше врачей признают важность показателей гемодинамики при портальной гипертензии при выборе хирургического подхода. В приведенных выше наблюдениях мы проанализировали повторное кровотечение после иссечения только на основании интраоперационного портального давления. Примененные пункты просты и могут служить простым подходом к клинической хирургии в ситуации, когда гемодинамика портальной гипертензии еще недостаточно хорошо изучена, и необходимо провести дополнительную работу в сочетании с детальным анализом гемодинамических показателей у пациентов с портальной гипертензией. Независимо от того, является ли рассечение потока, шунтирование или даже комбинированная шунтирующая операция симптоматической и не приводит к обратному развитию склероза печени, растущая зрелость методов трансплантации печени в последние годы сделала лечение портальной гипертензии склероза печени в конечной стадии привлекательной перспективой. Трансплантация печени признана лучшим вариантом лечения доброкачественных заболеваний печени в конечной стадии, в основном печеночного склероза и печеночной недостаточности. Выживаемость составляет около 90% в течение 1 года и 70% в течение 5 лет после операции, а ее эффективность намного выше, чем различных процедур шунтирования или диссекции и долгосрочного эндоскопического лечения. Согласно результатам 46 случаев трансплантации печени с портальной гипертензией после гепатита в Народной больнице Пекинского университета, через 1 месяц после трансплантации было проведено повторное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием, и все варикозные расширения пищевода значительно уменьшились. Пациенты с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии, которые в конечном итоге могут потребовать трансплантации печени, должны лечиться хирургом скоординированно, при этом пациентам с классом А по Чайлд лечат с рассечением потока и шунтами, а пациентам с классом В и особенно С — с контролем кровотечения в качестве переходной меры, чтобы позволить пациенту пережить кровотечение и дождаться окончательной трансплантации печени. Ожидание окончательной трансплантации печени. Поэтому можно предпочесть менее инвазивное эндоскопическое лечение и интервенционное стентирование TIPS, чтобы избежать удара открытой операции и брюшных спаек, которые могут осложнить последующую трансплантацию печени. Для тех, кто должен подвергнуться открытой операции, дистальные спленоренальные шунты также предпочтительнее за рубежом, чтобы избежать операций в подвздошной области. В заключение следует отметить, что портальная гипертензия — это заболевание, затрагивающее множество органов и систем во всем организме, а хирургическое лечение направлено на его самое опасное осложнение — верхнее желудочно-кишечное кровотечение. Большинство оценок вариантов хирургического лечения на сегодняшний день остаются на уровне «эмпирической медицины» и далеки от «доказательной базы». В настоящее время у нас нет ни одного многоцентрового, рандомизированного, проспективного исследования, сравнивающего различные методы лечения, и очень мало долгосрочных последующих исследований в одной и той же больнице, сравнивающих эффективность различных методов лечения, поэтому хирурги выбирают процедуры, основываясь на собственном опыте и предпочтениях.