В больницах мы часто сталкиваемся с пациентами, поступающими с такими симптомами, как изжога, кислотный рефлюкс и ретростернальная боль после еды, а также с небольшим количеством пациентов с болью в горле, астмой и ангиной, но этим пациентам неизменно ставится диагноз «хиатальная грыжа пищевода». Что это за заболевание — хиатальная грыжа? Учитывая это, давайте рассмотрим его подробнее. Когда речь идет о хиатальной грыже, важно понять, что подразумевается под хиатальной грыжей и каковы причины ее образования. Как мы все знаем, человеку необходимо дышать, чтобы выжить, и дыхание осуществляется без участия мышц. Между грудной и брюшной полостями тела находится важная мышца, которая своим сокращением и расслаблением завершает полное дыхательное движение, которую в анатомии мы называем «диафрагма», или диафрагма. В его центре находится «форамен», через который пищевод проходит вниз и соединяется с желудком, отсюда и название «пищеводный форамен». Грыжа образуется в основном при повышении давления в брюшной полости или когда структуры вокруг пищеводного хиатуса становятся слишком вялыми, позволяя органам брюшной полости (в большинстве случаев желудку) проходить через пищеводный хиатус в грудную полость, создавая тем самым медицинский термин «грыжа пищеводного хиатуса». Существует две основные причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а именно врожденные и приобретенные факторы. Врожденные факторы — это в основном врожденные нарушения развития у молодых пациентов, такие как плохо развитая диафрагмальная ножка вокруг пищевода, которая может сопровождаться коротким пищеводом, что приводит к большому пищеводному хиатусу и слабости тканей вокруг хиатуса. Приобретенные в основном вызываются такими факторами, как расслабление диафрагмально-пищеводной фасции, околопищеводных связок и повышение внутрибрюшного давления. С дальнейшими исследованиями все большее предпочтение отдается приобретенным факторам как основной причине заболевания. Тип I, также известный как скользящая хиатальная грыжа, является наиболее распространенным и составляет 75-90% всех случаев хиатальной грыжи. При скользящей хиатальной грыже длина пищевода нормальная, за исключением того, что желудочно-пищеводный переход и часть желудка попадает в грудную полость с увеличенной хиатальной грыжей, которая часто появляется в положении лежа и исчезает в положении стоя. Параэзофагеальная грыжа II типа, параэзофагеальная грыжа: встречается реже, составляя всего от 5% до 20% хиатальных грыж, проявляется как часть желудка (тело желудка или синус), попадающая в грудную полость через расширенную и расслабленную хиатальную грыжу в левом переднем отделе пищевода, в то время как желудочно-пищеводный переход находится в нормальном положении. Тип III — это смешанный тип пищеводно-хиатальной грыжи, который представляет собой комбинацию первых двух типов грыж и имеет признаки, общие с первыми двумя. Тип IV, гигантская пищеводная хиатальная грыжа, может рассматриваться как результат продолжения развития типов II и III. Грыжа желудка в грудную полость более массивна и может достигать более 1/3 желудка и даже частей других органов, таких как сальник, толстая кишка и селезенка, что является наиболее опасным и более сложным в лечении, часто требующим использования пластырей. Клинически пациенты с хиатальной грыжей проявляют себя по-разному, но большинство пациентов все же в основном страдают от клинических проявлений пищеводной рефлюксной болезни, которую принято называть изжогой. Например, ощущение жжения, боль и рефлюкс за грудиной после еды, который чаще возникает ночью в положении лежа, так что пациенты плохо отдыхают и страдают; если рефлюкс длительный, он может вызвать спазм пищевода и стриктуру, и даже такие симптомы, как дисфагия после еды. Кроме того, если грыжевой мешок застревает в желудочно-грудной полости и образует обструкцию, это может привести к снижению функции легких, инфаркту защемленного органа и перфорации. Другие редкие симптомы включают стенокардию из-за напряжения ножки диафрагмы, фарингит из-за сужения глотки, вызванного рефлюксом, бронхиальную астму из-за рефлюкса и т.д. Как диагностируется хиатальная грыжа? Как диагностируется хиатальная грыжа пищевода? Наличие вышеперечисленных клинических признаков свидетельствует лишь о возможном наличии хиатальной грыжи, но ее диагноз должен быть подтвержден дополнительными исследованиями. В целом, диагноз хиатальной грыжи основывается на данных анамнеза, клинической картины, физикального обследования, визуализации (гастроскопия, визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта) и лабораторных исследований (24-часовой тест на PH пищевода, тест на нижнее пищеводное давление). Совместное использование визуализации и лабораторных исследований часто повышает коэффициент соответствия диагностики более чем до 70%, позволяя при этом точно оценить состояние слизистой оболочки пищевода, длину пищевода, моторный статус пищевода, кислотный рефлюкс, размер грыжи, а также движение и опорожнение желудка. Это создает основу для следующего шага в лечении. Современное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы состоит из двух основных видов лечения: медикаментозного и хирургического. Основные принципы медицинского лечения заключаются в устранении факторов, ответственных за образование грыжи, контроле гастро-эзофагеального рефлюкса и облегчении опорожнения пищевода, а также в умеренном или уменьшенном выделении желудочной кислоты. Основными препаратами, используемыми для этой цели, являются кислотоподавляющие средства, защитники слизистой оболочки желудка и желудочные мотиваторы. Однако в случае хиатальной грыжи медикаментозное лечение является лишь симптоматическим решением, но по мере прогрессирования грыжи в конечном итоге потребуется хирургическое вмешательство. Основными целями хирургического лечения являются восстановление пищеводно-желудочного угла, лечение грыжевого мешка, восстановление расширенного пищеводного хиатуса, укрепление нижнего пищеводного сфинктера и предотвращение развития гастро-эзофагеального рефлюкса. В 1991 году Dallemagne и Geagea впервые сообщили о применении лапароскопической техники для лечения хиатальной грыжи пищевода и антирефлюксной хирургии, получив хорошие результаты. С тех пор лапароскопическое лечение хиатальных грыж пищевода быстро развивается. Лапароскопическое лечение хиатальной грыжи зарекомендовало себя как безопасное и эффективное хирургическое вмешательство, особенно у пожилых людей, где частота хиатальной грыжи высока, а преимущества лапароскопии, такие как меньшая травматичность, более быстрое восстановление, меньшая боль и лучшая переносимость, лучше отражены. С точки зрения хирургического разделения анатомии, лапароскопия имеет преимущество в виде хорошей экспозиции поля и четких изображений, что делает ее более подходящей для точных операций. Поэтому лапароскопическая фундопликация должна быть предпочтительной хирургической процедурой для пациентов с показаниями к лечению хиатальной грыжи пищевода. Основные показания к лапароскопическому устранению хиатальной грыжи: 1. Хиатальная грыжа I типа в сочетании с умеренным или тяжелым рефлюкс-эзофагитом и плохой медицинской помощью. 2. пациенты с пищеводной хиатальной грыжей II типа, III типа или гигантской пищеводной хиатальной грыжей. 3. пациенты с комбинированным тяжелым пептическим эзофагитом, стриктурой пищевода, кровотечением, пищеводом Барретта. Принципы операции такие же, как и при открытой операции, т.е. восстановление хиатальной грыжи, удаление грыжевого мешка и создание антирефлюксного барьера. Мы проводим операцию с помощью пяти отверстий, при этом самое большое отверстие (3) составляет 10 мм, а самое маленькое (2) — всего 5 мм.