Больничный центр ГЭРБ: Хиатальная грыжа (грыжа пищевода) — это состояние, при котором внутрибрюшной орган (в основном желудок) попадает в грудную полость через диафрагмальный пищеводный хиатус. Хиатальная грыжа пищевода является наиболее распространенным типом диафрагмальной грыжи, составляя более 90% случаев. Точная распространенность заболевания остается неясной, поскольку оно часто протекает в легкой форме или отсутствует, а частота выявления при визуализации верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляет от 0,8% до 2,9%. Заболеваемость значительно выше в западных странах, чем в Азии. Заболеваемость увеличивается с возрастом, примерно с 9% у женщин моложе 40 лет до 69% у мужчин старше 60 лет. В зависимости от расположения пищеводно-желудочного перехода пищеводные хиатальные грыжи делятся на следующие типы 1. Скользящая грыжа: Этот тип является наиболее распространенным и составляет от 75% до 90% всех пищеводных хиатальных грыж. Эзофагогастральный узел грыжи поднимается вверх в средостение через пищеводный хиатус, также может грыжироваться верхняя часть желудка и левые желудочные сосуды и ткани. Обычно она появляется в положении лежа и исчезает в положении стоя. Скользящая пищеводная грыжа не имеет интактного грыжевого мешка, грыжа находится перед брюшиной и задней стенкой желудка. 2. параэзофагеальная грыжа: этот тип встречается реже и составляет от 5% до 20% хиатальных грыж. Часть желудка (дно или тело) попадает в грудную полость через пищеводный хиатус (часто расположенный впереди слева от хиатуса), иногда с грыжей большого сальника, но пищеводно-желудочный переход остается ниже диафрагмы. Параэзофагеальная грыжа образует полный грыжевой мешок из брюшины, который может постепенно увеличиваться в размерах, поскольку давление в брюшной полости выше, чем в грудной полости, и когда более 1/3 желудка грыжи попадает в грудную полость, это называется гигантской хиатальной грыжей. 3. Смешанная грыжа: встречается реже всего, на нее приходится менее 5% случаев. Смешанная грыжа означает сосуществование скользящей грыжи и параэзофагеальной грыжи, чаще всего развивающейся из параэзофагеальной грыжи, часто как следствие чрезмерно большого диафрагмально-пищеводного хиатуса. Из-за большого грыжевого мешка при этом типе грыжи часто одновременно грыжу получают и другие органы, такие как сальник или толстая кишка. 4. короткая пищеводная хиатальная грыжа: возникает вследствие укорочения пищевода (например, после сужения пищевода или резекции нижней части пищевода), втягивающего желудочный мешок в грудную полость, и похожа на скользящий тип, но кардия располагается над диафрагмой в положении лежа или стоя. Скользящая хиатальная грыжа также может выглядеть как «короткий пищевод» на рентгенограмме с барием или эндоскопии, но это связано с подъемом кардии и сокращением продольных мышц пищевода, и пищевод может удлиняться в положении стоя, в отличие от истинного короткого пищевода. Кроме того, при врожденном коротком пищеводе пищеводно-желудочный переход также располагается над диафрагмой, что не следует называть хиатальной грыжей, а объясняется удлинением пищевода по мере остановки желудка в грудной полости во время развития при его каудальной миграции. Врожденный короткий пищевод может быть диагностирован только в том случае, если во время операции будет доказано, что пищеводно-желудочный переход не может опуститься ниже диафрагмы, или если кровоснабжение желудка в грудной части полости должно происходить непосредственно из аорты. Этиология и патогенез Возникновение пищеводной хиатальной грыжи тесно связано с анатомией в пищеводно-желудочном соединении и вокруг него. В нормальных условиях нижний отдел пищевода окружен эластичной фиброзной мембраной — диафрагмальным пищеводом, который соединен с пищеводным хиатусом и образует полную герметизирующую мембрану, которая предотвращает пролабирование пищеводного антрума и кардии, а также препятствует подтягиванию кардии вверх во время глубокого вдоха или сильного сокращения продольных мышц пищевода. диафрагма. Кроме того, нижняя часть пищевода и пищеводно-желудочный переход также прикреплены к пищеводному хиатусу верхней и нижней диафрагмально-пищеводными связками и гастрофренической связкой соответственно. Существует несколько причин возникновения хиатальной грыжи: (1) атрофия тканей вокруг хиатального отверстия и эластичной ткани диафрагмальной мембраны пищевода, что приводит к расслаблению и расширению хиатального отверстия пищевода, а диафрагмальная мембрана пищевода и/или периэзофагеальная связка расслабляются и теряют свою роль в удержании нижнего отдела пищевода и кардии в нормальном положении. Обычно это связано со старением или хроническими заболеваниями, а в некоторых случаях — с врожденной дисплазией диафрагмальной ножки или слабостью диафрагмально-пищеводной связки. (2) Повышенное внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, например, при ожирении, асците, беременности, привычных запорах, хроническом кашле, ношении тяжестей, наклонах, сильной рвоте, переедании и частой эрекции, когда верхняя часть желудка легко проталкивается в пищеводную щель и развивается. Другими менее распространенными причинами являются: травма или операция на грудной клетке или брюшной полости, которая повреждает или растягивает ткани, окружающие хиатальную грыжу, длительное воспалительное изъязвление пищевода, приводящее к фиброзу, и опухоли нижней части пищевода, которые могут привести к приобретенному укорочению пищевода (пищеводная контрактура), в результате чего образуется тракционная короткая пищеводная хиатальная грыжа. В заключение следует отметить, что расслабление и расширение пищеводного отверстия является основой для развития пищеводной хиатальной грыжи, при этом наиболее частой причиной является повышенное внутрибрюшное давление. Основными патологическими изменениями, вызывающими скользящие грыжи, являются расслабление диафрагмальной мембраны пищевода, дряблость околопищеводной связки, ослабление пружинящего действия диафрагмальной пищеводной щели и укорочение пищевода по различным причинам, тогда как основными причинами параэзофагеальных грыж являются расширение пищеводной щели и повышение внутрибрюшного давления. При хиатальной грыже (преимущественно скользящего типа) происходит грыжа пищеводно-желудочного перехода в грудную полость, что приводит к сужению нормального острого угла пищеводно-желудочного перехода (угол Хиса) и потере антирефлюксного барьера слизистой оболочки кардии; одновременно нижний пищеводный сфинктер (НПС) смещается в грудную полость и теряет свой адаптивный рефлекс повышения давления на повышенное внутрибрюшное давление; длина абдоминального сегмента пищевода укорачивается, что приводит к снижению давления во всем просвете пищевода. Укороченная длина вентрального отдела пищевода снижает давление в просвете всего пищевода; кроме того, ослабляется пружинящее действие диафрагмального пищеводного хиатуса. Сама хиатусная грыжа часто протекает бессимптомно или доставляет лишь незначительный дискомфорт, но при больших размерах грыжевого мешка она может сдавливать соседние органы в грудной полости. Параэзофагеальная грыжа может иметь серьезные последствия, такие как изъязвление, кровотечение, ущемление, странгуляция и перфорация, поскольку дно и тело грыжевого мешка расположены над диафрагмой, а пища и желудочные кислоты в нем плохо оттекают и застаиваются, что приводит к нарушению кровотока и застою слизистой желудка внутри грыжи. Смешанные грыжи имеют характеристики первых двух типов хиатальных грыж и могут осложняться осложнениями обоих типов грыж. Гастро-эзофагеальный рефлюкс вследствие хиатальной грыжи может вызвать рефлюкс-эзофагит, который, в свою очередь, может привести к сокращению продольных мышц пищевода и рубцовому сужению нижней части пищевода, в результате чего образуется тракционная пищеводно-хиатальная грыжа. Таким образом, рефлюкс-эзофагит и хиатальная грыжа находятся в причинно-следственной связи и взаимно усиливают друг друга. Симптомы хиатальной грыжи бывают трех видов: симптомы гастро-эзофагеального рефлюкса, симптомы сдавления грыжевого мешка и симптомы осложнений. Различные типы хиатальных грыж имеют различные клинические проявления. Пациенты со скользящими хиатальными грыжами часто бессимптомны и обнаруживаются только при рентгенографии с барием, а симптомы в основном обусловлены гастро-эзофагеальным рефлюксом и, в меньшей степени, механическим воздействием грыжи; симптомы параэзофагеальных грыж — это в основном механическое сдавление, которое пациент может терпеть в течение многих лет; смешанные грыжи могут возникать в обоих направлениях. Тяжесть симптомов не соответствует в точности степени эзофагита или размеру грыжевого мешка. (i) Симптомы гастро-эзофагеального рефлюкса проявляются в виде боли в сердечной ямке или ретростернальной области, изжоги, кислотного рефлюкса, регургитации, полноты в эпигастральной области и отрыжки. Боль может быть слабой или сильной, но в тяжелых случаях она невыносима и может отдавать в шею, ухо, верхнюю часть груди, спину, левое и правое плечо. Симптомы могут провоцироваться или ухудшаться при лежании, наклонах, употреблении алкогольной и кислой пищи, кашле и полноте, а облегчаться — при стоянии или отрыжке. (b) Симптомы ущемления грыжевого мешка Если грыжевой мешок большой и сдавливает сердце, легкие и средостение, это может вызвать такие симптомы, как стеснение в груди, одышка, сердцебиение, кашель, цианоз и даже обморок. При сдавливании пищевода за грудиной может ощущаться чувство застоя при приеме пищи или трудности при глотании. (iii) Симптомы осложнений 1. Верхнее желудочно-кишечное кровотечение: хиатальная грыжа с кровотечением в основном обусловлена эзофагитом и грыжесечением, в основном хроническим с небольшим количеством сочащейся крови, проявляющейся только в виде черного стула, что может привести к анемии. В сочетании с тяжелым эзофагитом или язвой пищевода или желудка может возникнуть сильная рвота кровью. 2. перфорация: в редких случаях язва в грыжевом мешке может перфорироваться, проявляясь сильной болью в груди и одышкой, с плохим прогнозом, если она прорывается в плевральную или перикардиальную полость. Язвы желудка при диафрагмальных грыжах связаны с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта примерно в 74% случаев, но перфорация — редкое осложнение, всего около 7%. 3. обструкция пищевода: основными проявлениями являются дисфагия, болезненное глотание и рвота после еды, вызванные эзофагитом, приводящим к спазму пищевода, или органическим рубцовым стенозом. У пациентов с симптомами рефлюкса примерно в 10-15% случаев возникают органические стриктуры пищевода. 4. Торсионное ущемление грыжевого мешка: редко. Более крупные параэзофагеальные грыжи склонны к перекруту или ущемлению, поскольку дно и тело желудка грыжевым образом проникают в грудную полость, а кардия желудка находится под диафрагмой. Она проявляется внезапной сильной болью в эпигастральной области с рвотой, полной невозможностью глотать или одновременным кровотечением, с риском шока и смерти при отсутствии своевременного лечения, и должна быть срочно прооперирована. 5. пищеводно-коронарный синдром: боль в пищеводе может стимулировать блуждающий нерв и рефлекторно вызвать недостаточное кровоснабжение коронарных артерий, и на электрокардиограмме появляются ишемические изменения в миокарде, а пациент может испытывать стеснение в груди, давление в прекордиальной области и аритмию. Пациент может испытывать чувство сдавленности в груди, давление в прекордиальной области и аритмию. Заболевание может ускорить или усугубить уже существующую ишемическую болезнь сердца. При отсутствии осложнений специфические признаки хиатальной грыжи обычно отсутствуют, но при большой грыже можно перкутировать в грудной клетке с тимпанической и мутной зоной. Звуки кишечника и плескание могут быть слышны в груди после питья или во время вибрации, а у некоторых пациентов наблюдается стернальное или субксифоидальное давление. Пациенты с хиатальной грыжей пищевода склонны к развитию симптомов, связанных с желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, пептическими язвами и дивертикулезом кишечника. Сосуществование хиатальной грыжи, желчнокаменной болезни и дивертикулеза толстой кишки называется триадой Сейнта, а сосуществование хиатальной грыжи, заболевания желчного пузыря и пептической язвы — триадой Кастена. (a) Рентген с барием является важным инструментом диагностики хиатальной грыжи и часто используется для подтверждения диагноза. 1. признак наддиафрагмального грыжевого мешка: на рентгенограмме грудной клетки слева сзади диафрагмы и сердца видна мешковидная тень круглой или овальной формы, обычно >5 см в диаметре, которая может содержать газ и видна как жидкая плоская в стоячем положении. 2. повышение и сокращение кольца нижнего пищеводного сфинктера (А-кольцо): А-кольцо, которое не видно на рентгенограмме при нормальных обстоятельствах, поднимается и проявляет признаки сокращения после появления хиатальной грыжи, которая формирует верхний конец грыжевого мешка, проявляясь в виде кольцеобразного сокращения шириной около 1 см над грыжевым мешком, что помогает отличить его от диафрагмального пупка, так как обычно нет ограничительного кольцеобразного сокращения над нормальным диафрагмальным пупком. 3. наддиафрагмальный грыжевой мешок затенен грубой извилистой морщинистой стенкой слизистой желудка и продолжается через расширенную диафрагмально-пищеводную щель в поддиафрагмальное основание желудка. 4. наличие пищеводно-желудочного кольца (В-кольцо, кольцо Шацкого): более характерный признак скользящей хиатальной грыжи. Это симметричный разрез различной глубины в стенке грыжевого мешка, образованный временным сокращением пищеводно-желудочного перехода. Наличие этого кольца указывает на то, что пищеводно-желудочный переход переместился вверх по диафрагме, тогда как у нормальных пациентов он расположен ниже диафрагмы и плохо виден при бариевом исследовании. Все вышеперечисленное является рентгенологическими признаками скользящей хиатальной грыжи. 5. параэзофагеальная грыжа: см. неполное изображение желудочного пузыря, часть которого входит в диафрагму и располагается в левой передней части пищевода, что может вызвать большое углубление в левой передней части нижнего отдела пищевода, в то время как кардия все еще расположена под диафрагмой. 6. смешанная хиатальная грыжа: см. два вышеуказанных признака, при этом кардия расположена выше диафрагмы, и барий попадает как в желудок ниже диафрагмы, так и в грыжевой мешок выше диафрагмы, который больше и может создавать углубление на пищеводе. Скользящая пищеводная хиатальная грыжа, особенно в легких случаях, может не иметь вышеупомянутых рентгенографических признаков при обычном обследовании, но также наводит на мысль, если присутствуют следующие косвенные признаки: (i) расширение диафрагмального пищеводного хиатуса (>2 см); (ii) рефлюкс бария в диафрагму; (iii) притупление пищеводно-желудочного угла (угол His); и (iv) заостренная занавеска в желудочно-пищеводном антруме. Следует отметить, что поскольку скользящая хиатальная грыжа не является фиксированным проявлением, однократное отрицательное обследование не может исключить заболевание. Если существует высокое клиническое подозрение, обследование следует повторить несколько раз и принять специальные положения, три из которых обычно используются: (i) положение лежа головой вниз с одновременным повышением давления в брюшной полости; (ii) положение лежа с подушкой под верхней частью живота и непрерывным введением бария при наполнении желудка; (iii) сгибание в боковом положении стоя после наполнения желудка. (ii) Эндоскопическое исследование Хиатальная грыжа пищевода в основном проявляется эндоскопически следующим образом: (i) сохранение жидкости в просвете пищевода; (ii) смещение вверх зубчатой линии, которая часто находится менее чем в 38 см от резцов; (iii) расширение и/или расслабление отверстия кардии; (iv) притупление угла Хиса; (v) обмеление дна желудка; (vi) углубление диафрагмальной хиатальной грыжи пищевода, покрытое слизистой желудка, покрасневшей, а иногда и эрозивными язвами; (vii) часто ассоциируется с рефлюкс-эзофагитом. Эндоскопия, как правило, не является рутинным методом диагностики этого заболевания, поскольку хиатальную грыжу нельзя наблюдать напрямую, но такие осложнения, как рефлюкс-эзофагит и стриктура пищевода, можно наблюдать и дифференцировать от других заболеваний на этой основе. (iii) Кинетическое исследование пищевода Не имеет существенного значения для диагностики, но может использоваться в качестве дополнительного теста. Манометрия пищевода может выявить двойной пик давления, смещение LES вверх, колебания давления в желудочно-пищеводном переходе при скольжении грыжи, а также плоский участок повышенного давления, когда трубка манометра проходит через грыжевой мешок. Мониторинг рН пищевода в течение 24 часов может указывать на гастро-эзофагеальный рефлюкс и является более ценным, чем рентгенография, для диагностики рефлюкса. V. Лечение (a) Внутреннее лечение При гастро-эзофагеальном рефлюксе применяются в основном антирефлюксные и кислотоснижающие препараты, при этом стараются устранить факторы, способствующие образованию грыжи. Избегайте переедания, не ешьте перед сном, приподнимайте голову во время сна, бросьте курить, избегайте алкоголя и кофе, а также избегайте наклонов и приседаний, переноса тяжестей, ношения тесной одежды и других видов поведения, которые повышают давление в брюшной полости. 2. Люди с ожирением должны стараться снизить свой вес, а люди с хроническим кашлем и хроническими запорами — лечить их. 3. Антирефлюксные препараты включают прокинетики (например, морфолин, цизаприд), антациды и кислотоподавляющие средства. Мощный кислотоподавляющий ингибитор протонной помпы (например, омепразол) следует использовать в сочетании с прокинетическим препаратом для тех, у кого симптомы ГЭРБ выражены сильно. (ii) Хирургическое лечение Для хирургического лечения подходят следующие состояния: (i) больные с тяжелыми осложнениями эзофагита, когда медикаментозное лечение неэффективно; (ii) больные с осложнениями рефлюкс-эзофагита, такими как неустранимое желудочно-кишечное кровотечение и стриктура пищевода; (iii) больные с большими грыжевыми мешками, с симптомами сдавления или частого ущемления; (iv) больные с острым ущемлением или даже удушением и другими неотложными состояниями; (v) больные с параэзофагеальной хиатальной грыжей, когда после установления диагноза предпочтительно хирургическое лечение. Целью хирургического лечения является восстановление расширенного диафрагмально-пищеводного хиатуса и восстановление антирефлюксного механизма в желудочно-пищеводном соединении для предотвращения образования грыжи и коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса. Существует множество различных хирургических процедур, основными из которых являются: (i) восстановление пищеводной щели; (ii) фиксация пищевода и кардии; (iii) фиксация желудка с передней фундопликацией; и (iv) высокоселективная ваготомия. Каждая из этих процедур имеет свои преимущества и недостатки, а общие результаты не очень удовлетворительны. В настоящее время большинство ученых считают, что результат операции зависит от того, восстановится ли нормальная функция LES.