Хиатальная грыжа пищевода (хиатусная грыжа) — это состояние, при котором внутрибрюшной орган (в основном желудок) попадает в грудную полость через диафрагмально-пищеводный хиатус. Это разновидность диафрагмальной грыжи и наиболее распространенный тип диафрагмальной грыжи, составляющий более 90% случаев. Пациенты с хиатальной грыжей могут быть бессимптомными или иметь минимальные симптомы, а выраженность симптомов не связана с размером грыжевого мешка или тяжестью воспаления в пищеводе. Важно различать хиатальную грыжу и рефлюкс-эзофагит, которые могут присутствовать одновременно или по отдельности.
Этиология заболевания
1. врожденные факторы дисплазии пищевода.
2. атрофия структур, таких как мышцы в месте пищеводного хиатуса, или ослабление мышечного тонуса.
3. приобретенные факторы, такие как беременность, асцит, хронический кашель, привычные запоры и т.д. могут привести к тому, что тело желудка выпячивается над диафрагмой и образует пищеводную хиатальную грыжу.
4. послеоперационная хиатальная грыжа, например, операция на верхней части желудка или кардии, которая разрушает нормальную структуру, также может вызвать грыжу.
5. травматическая хиатальная грыжа.
Этиология хиатальной грыжи до сих пор остается спорной. У некоторых пациентов, у которых грыжа развивается в раннем детстве, имеются врожденные нарушения развития, приводящие к образованию больших пищеводных щелей и слабости тканей вокруг щелей; в последние годы считается, что основными являются приобретенные факторы, связанные с ожирением и хроническим повышением внутрибрюшного давления.
Физиологическая роль пищеводно-желудочного перехода до сих пор недостаточно хорошо изучена. Когда пищеводно-желудочный переход функционирует нормально, в нем имеется активная заслонка, и жидкости или твердые вещества проглатываются в желудок, но не рефлюксируются, только в небольших количествах при икоте или рвоте.
Факторами, обеспечивающими эту нормальную функцию, являются.
(i) зажимное действие диафрагмы на пищевод;
(ii) действие слизистых складок на пищеводно-желудочном переходе;
(iii) анатомическое соединение пищевода и дна желудка под острым углом;
(iv) Внутрибрюшной сегмент пищевода участвует в клапанных действиях нижнего отдела пищевода;
⑤ роль внутреннего сфинктера в зоне физиологически высокого давления в нижнем отделе пищевода.
Большинство людей считают, что фактор 5 является основным в предотвращении рефлюкса, и что нормальные анатомические взаимоотношения в непосредственной близости поддерживают это. Предотвращение желудочного рефлюкса регулируется блуждающим нервом, и этот эффект исчезает после удаления блуждающего нерва. Когда давление в желудке повышается, желудочный сок стремится вытечь обратно в пищевод.
Сквамозные эпителиальные клетки слизистой оболочки пищевода не устойчивы к воздействию желудочной кислоты, и длительная эрозия под воздействием рефлюксной желудочной кислоты может привести к рефлюкс-эзофагиту, который в легких случаях приводит к отеку и закупорке слизистой оболочки, а в тяжелых случаях — к поверхностным язвам, которые покрываются пятнами или сливаются в пластыри.
Воспаление может проникнуть в мышечную оболочку и фиброзный эпителий и даже вовлечь средостение, утолщая ткань, делая ее хрупкой и увеличивая близлежащие лимфатические узлы. На более поздних стадиях стенка пищевода становится фиброзной, рубцовой и суженной, а пищевод становится короче. В некоторых случаях диафрагмальная мембрана пищевода может быть растянута ниже дуги аорты до уровня 9-го грудного позвонка.
Тяжесть рефлюкс-оэзофагита может варьироваться в зависимости от следующих факторов: количества возвращенного желудочного сока, кислотности рефлюксированной жидкости, продолжительности ее присутствия и индивидуальных различий в сопротивляемости. Большинство патологических изменений при рефлюкс-эзофагите обратимы, а устранение повреждений слизистой возможно после коррекции хиатальной грыжи пищевода.
Патофизиология
Существует четыре основных морфологических типа пищеводных хиатальных грыж в зависимости от расположения пищеводно-желудочного перехода, а именно.
1. скользящая пищеводная хиатальная грыжа (редуцируемая хиатальная грыжа): наиболее распространенное клиническое состояние. При повышении внутрибрюшного давления кардия и дно желудка выпячиваются в средостение через расширенное пищеводное отверстие, а при снижении внутрибрюшного давления грыжа тела желудка может втянуться в брюшную полость.
2. параэзофагеальная грыжа: встречается реже, составляет всего 5%-20% хиатальных грыж, проявляется как часть желудка (тело желудка или синус), попадающая в грудную полость через расширенное и расслабленное отверстие перед левой стороной пищевода. Иногда это сопровождается грыжей большого сальника желудка и толстой кишки. Однако пищеводно-желудочное соединение лежит ниже диафрагмы и остается под острым углом, поэтому желудочно-пищеводный рефлюкс возникает редко. Если грыжевая часть большая, включая дно и верхнюю часть тела желудка (гигантская хиатальная грыжа), ось желудка скручивается и переворачивается, что приводит к серьезным последствиям, таким как кровоточащие язвы, ущемление, удушение и перфорация.
3. смешанная хиатальная грыжа: этот тип встречается реже всего, примерно в 5% случаев, и относится к сосуществованию скользящей хиатальной грыжи и параэзофагеальной грыжи, часто в результате чрезмерно большого диафрагмально-пищеводного хиатуса. Он характеризуется смещением дна желудка и даже основной части желудка, малой кривизны, вверх с расширением хиатального отверстия, а также смещением гастроэзофагеального соединения в заднее средостение из брюшной полости. Увеличение грыжевого мешка и увеличение содержимого грыжи может вызвать различной степени атрофию легких и смещение сердца из-за давления на легкие и сердце.
4. короткая пищеводная хиатальная грыжа: возникает в основном из-за укорочения пищевода. Это может быть вызвано фиброзом пищевода в результате длительного рефлюкс-эзофагита, после хирургического вмешательства или врожденного укорочения пищевода.
Клиническая картина
Пациенты с хиатальной грыжей могут быть бессимптомными или иметь минимальные симптомы, независимо от размера грыжевого мешка и тяжести воспаления пищевода. Пациенты со скользящими хиатальными грыжами часто бессимптомны; если симптомы присутствуют, они часто обусловлены гастро-эзофагеальным рефлюксом и, в меньшей степени, механическим воздействием грыжи. Клинические проявления параэзофагеальных хиатальных грыж в основном обусловлены механическим воздействием и могут переноситься пациентами в течение многих лет; смешанные хиатальные грыжи могут иметь симптомы в обеих областях.
Симптомы обобщены в следующих 3 областях.
1. симптомы гастро-эзофагеального рефлюкса
Проявлениями являются чувство жжения за грудиной или под глабеллой, ретроградное ощущение содержимого желудка, наполненность эпигастральной области, отрыжка и боль. Боль в основном носит жгучий или игольчатый характер и может отдавать в спину, плечи, шею и т.д. Симптомы могут провоцироваться и усугубляться в положении лежа, при употреблении сладкой и кислой пищи. Этот симптом особенно часто встречается при скользящих хиатальных грыжах.
2. симптомы осложнений
(1) Кровотечение: Хиатальная грыжа иногда может кровоточить, в основном из-за эзофагита и герниорафии, в основном в хронических небольших количествах, что может привести к анемии.
(2) Рефлюксная стриктура пищевода: у пациентов с симптомами рефлюкса в меньшинстве случаев возникает органическая стриктура, приводящая к дисфагии, болезненному глотанию и рвоте после еды.
(3) Вросший грыжевой мешок: обычно наблюдается при параэзофагеальных грыжах. Пациент с хиатальной грыжей, у которого внезапно появилась сильная эпигастральная боль с рвотой, полной невозможностью глотать или одновременным кровотечением, предполагает острую импакцию.
3. компрессия грыжевого мешка
Если грыжевой мешок большой и сдавливает сердце, легкие и средостение, могут возникнуть такие симптомы, как одышка, сердцебиение, кашель и цианоз. При сдавливании пищевода за грудиной может ощущаться застой в пищеводе или затрудненное глотание.
Диагностические тесты
Диагностика: Диагноз затруднен из-за относительной редкости заболевания и отсутствия специфических признаков и симптомов. Подозрительные пациенты с симптомами гастро-эзофагеального рефлюкса, пожилым возрастом, ожирением и четкой корреляцией между симптомами и положением тела должны быть приняты всерьез, а для подтверждения диагноза необходимы некоторые инструментальные исследования.
Другие вспомогательные тесты.
Рентген по-прежнему является основным методом диагностики хиатальной грыжи. В случаях обратимой хиатальной грыжи (особенно в легких случаях) однократное отрицательное обследование не исключает заболевания и должно быть повторено в очень подозрительных клинических случаях с использованием специальных положений, таких как положение лежа головой вниз и ногами вверх.
(1) Прямые знаки.
(i) Наддиафрагмальный грыжевой мешок.
(2) Поднятие и сокращение кольца нижнего пищеводного сфинктера (кольцо А).
(3) Толстая и извилистая складка слизистой оболочки желудка в грыжевом мешке.
(iv) Наличие пищеводно-желудочного кольца (кольцо B).
(5) При хиатальной грыже может наблюдаться грыжевой мешок (желудочный мешок) с одной стороны пищевода, в то время как пищеводно-желудочный переход остается под диафрагмальным отверстием.
(6) Смешанная форма может иметь большой грыжевой мешок или перекрут оси желудка.
(2) Косвенные признаки.
(i) Расширение диафрагмально-пищеводного отверстия (>4 см).
(ii) Рефлюкс бария в наддиафрагмальный грыжевой мешок.
(3) Вогнутое кольцо не менее чем на 3 см выше диафрагмы и укорочение пищевода.
2. Эндоскопия Диагностическая частота эндоскопии при хиатальной грыже возросла, и она может быть дополнена рентгеновскими снимками для облегчения диагностики.
(1) Повышение зубчатой линии нижнего отдела пищевода.
(2) Скопление жидкости в просвете пищевода.
(3) Расширение и/или расслабление отверстия кардии.
(4) Размывание его угла.
(5) Линия дна желудка.
(6) Широкая и вялая диафрагмально-пищеводная щель.
В случае хиатальной грыжи на пищеводной манометрии могут быть обнаружены аномалии, что может помочь в постановке диагноза.
(1) Двойные полосы давления при манометрии нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
(2) Давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) снижается ниже нормальных значений.
Лечение хиатальной грыжи делится на консервативное лечение и хирургическое лечение. Большинство пациентов поддаются консервативному лечению и не требуют хирургического вмешательства.