Волокнистая соединительная ткань нижнего отдела пищевода и брюшины складывается назад, образуя диафрагмально-пищеводную связку, а пищеводное отверстие окружено и пересечено сзади мышечными волокнами ножки диафрагмы — анатомическими структурами, которые в нормальных условиях служат относительными якорями для нижнего отдела пищевода и кардии. В результате дисплазии или длительного повышения внутрибрюшного давления пищеводный хиатус расширяется, а диафрагмально-пищеводная связка впоследствии растягивается и расслабляется, так что кардия и верхняя часть желудка могут проскальзывать в средостение через расширенный пищеводный хиатус в положении лежа, образуя скользящую пищеводно-хиатусную грыжу.
При расширении пищеводного хиатуса перед желудком и справа или слева от брюшины образуется слепой мешок, который выступает в грудную полость, а передняя часть желудка проходит через образовавшийся грыжевой мешок и грыжевым образом проникает в грудную полость с передней стороны нижнего отдела пищевода, образуя пара-пищеводную хиатусную грыжу. При обоих типах параэзофагеальных грыж желудок проходит через пищеводный хиатус и частично грыжа попадает в грудную полость, а не проходит через диафрагмальный дефект.
При скользящей хиатальной грыже брюшина выносится вверх смещенной вверх кардией и дном, не образуя интактного грыжевого мешка. При параэзофагеальной грыже имеется полный грыжевой мешок, при этом в грудную полость грыжи выпячивается только тело желудка (в основном передняя стенка), а кардия остается в своем нормальном положении. Скользящие грыжи чаще встречаются при хиатальных грыжах пищевода (более 90%), параэзофагеальные грыжи встречаются реже.
[Показания к применению]
Хиатальная грыжа пищевода встречается часто, в основном у пациентов среднего и пожилого возраста, но не всегда протекает бессимптомно. Если симптомы выражены слабо, их можно облегчить с помощью лекарств, но только те, у кого симптомы выражены сильно, и лекарства неэффективны, подходят для операции.
1, из-за кислотного рефлюкса, раздражения и коррозии нижней части пищевода, вызывая эзофагит, постепенно усугубляя жгучую боль или дискомфорт в эпигастрии, сердечной ямке, вздутие живота, кислотный рефлюкс и отрыжку и т.д.
2. воспаление и изъязвление слизистой оболочки в нижней части пищевода, вызывающее рвоту с кровью, дегтеобразный стул и анемию.
3. лица с рубцовым стенозом пищевода, сформировавшимся с годами из-за эзофагита и приводящим к затруднению глотания.
[Предоперационная подготовка]
1. устранить обезвоживание и электролитный дисбаланс.
2. Коррекция анемии и низкого уровня белка в плазме. Дооперационный гемоглобин не менее 10 г/л.
3. при сильном кислотном рефлюксе, отрыжке и ретростернальной жгучей боли применяйте кислоторегулирующие препараты до операции, чтобы уменьшить симптомы.
4. больным с запорами следует давать слабительные препараты.
[Анестезия].
Эндотрахеальная интубация, управляемое дыхание, внутривенная или ингаляционная анестезия.
[Хирургические шаги].
1. Положение, разрез Правостороннее положение лежа, левый заднебоковой разрез (см. разделка плевральной фиброзной пластинки), вход в грудную клетку через 7-е или 8-е межреберное пространство.
2. обнажение нижнего отдела пищевода Левую нижнюю легочную связку рассекают, медиастинальную плевру надрезают в продольном направлении, нижний отдел пищевода отделяют и оборачивают марлевой лентой, тщательно исследуют грыжу кардии желудка и размер пищеводной щели.
Брюшину вокруг пищевода и диафрагмально-пищеводную связку рассекают, оставляя культю около 2 см, прикрепленную к кардии, а кардию и тело желудка возвращают в брюшную полость. Непосредственно рядом с задней границей пищевода на ножку правой диафрагмы накладывается шов, чтобы отметить место для последующего ушивания суженной трещины.
4. Фиксация Остатки брюшинной связки, оставшиеся в кардии, фиксируются вокруг диафрагмально-пищеводной щели матрасным шелковым швом.
5., Реконструкция пищеводной щели После фиксации матрацной шовной перевязки накладываются швы кзади от нижнего конца пищевода для сдавливания ножки диафрагмы, обычно достаточно 2-3 швов.
6. закрыть грудную клетку Ушить рассеченную медиастинальную плевру, установить закрытый дренаж грудной клетки и закрыть грудную клетку слой за слоем.
[Интраоперационные меры предосторожности]
1.При рассечении диафрагмально-пищеводной связки необходимо следить за тем, чтобы не повредить грыжу тела желудка, а в случае повреждения аккуратно произвести ремонт.
2. при реконструкции пищеводной щели, шовное сокращение диафрагмальной ножки должно быть соответствующим, чтобы вновь созданная щель могла вместить размер пальца, слишком большая может легко рецидивировать, слишком маленькая может вызвать обструкцию пищевода.
3. грудная аорта находится перед нижним левым концом пищевода. при разделении пищевода и ушивании ножки диафрагмы необходимо следить за тем, чтобы не повредить грудную аорту во избежание кровотечения.
[Послеоперационное ведение].
1. предотвратить легочные осложнения.
2. желудочную декомпрессионную трубку следует оставить на месте примерно на 24 часа и удалить после того, как анус будет опорожнен и будет принята пища.
3. давать слабительные средства при запорах и выработать привычку к регулярному опорожнению кишечника, чтобы избежать запоров, вызывающих повышение внутрибрюшного давления и приводящих к рецидиву послеоперационной грыжи.
4. если в раннем послеоперационном периоде сохраняется кислотный рефлюкс, отрыжка и жгучая боль за грудиной, продолжайте принимать кислоторегулирующие препараты до исчезновения симптомов.
5., Дать антибиотики.