Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта — это разновидность заболеваний органов пищеварения, обусловленных взаимодействием физиологических, психологических и социальных факторов, как гастроэнтерологу оценить психосоциальное состояние пациента? Многие пациенты с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта часто связаны с психосоматическими проблемами. Около 40% пациентов с функциональной диспепсией имеют психологические проблемы. Несколько меньше — функциональные запоры, на них приходится около трети пациентов; более половины больных с синдромом раздраженного кишечника имеют психосоматические проблемы, в первую очередь пациенты с функциональными абдоминальными болями. Степень выраженности их сочетанных психических и психологических расстройств у разных людей различна: у некоторых пациентов симптомы выражены очень слабо и нуждаются лишь в соответствующих разъяснениях и рекомендациях. У некоторых пациентов проблема психологических расстройств будет более очевидной, и в отличие от пациентов, наблюдающихся у врачей психологических специальностей, пациенты с функциональными желудочно-кишечными расстройствами при обращении к врачу редко говорят: «У меня депрессия» или «У меня тревога». В этой ситуации от гастроэнтерологов требуется более полное понимание некоторых эмоциональных проблем, лежащих в основе симптомов функциональных желудочно-кишечных расстройств, и владение определенными коммуникативными навыками. Во-первых, в процессе приема таких пациентов некоторые подсказки часто можно найти в описании ими симптомов расстройства пищеварения. Особенно ярко пациенты описывают симптомы со стороны самого пищеварительного тракта, вплоть до функциональной диспепсии, например, пациенты при описании вздутия эпигастрия описывают это так: я съем маленькую булочку и почувствую вздутие, это вздутие, «как будто маленький шарик кожи в животе», «с девятого месяца беременности». Это почти как на девятом месяце беременности». На самом деле можно представить, что если съесть только такую маленькую булочку, то она вряд ли вызовет такое сильное ощущение вздутия. Из этого примера видно, что пациент описывает симптомы ярко и в то же время несколько преувеличенно. На примере вздутия живота пациент может почувствовать, что из-за вздутия он не может ничего делать в течение всего дня, даже чистить зубы и умываться. Однажды я столкнулся с пациенткой с синдромом раздраженного кишечника, у которой вздутие живота было настолько сильным и невыносимым, что ей приходилось находить способ пропустить шесть пуков, когда она просыпалась каждое утро, чтобы начать свой день. Более того, у пациента есть свои способы борьбы с этими симптомами: например, при запоре пациент говорит: «Я не могу сдать кал в течение дня, поэтому мне приходится что-то с этим делать», например, перебирать его пальцами или бить молотком по пояснице. Поэтому, когда врач выслушивает описание пациентом симптомов, ощущения от них и меры преодоления, и даже оценку предыдущего лечения, он обнаруживает, что они очень характерны, и, по сути, эти характеристики дают нам намек на то, что у этого пациента могут быть проблемы в плане эмоций. Во-вторых, врач должен обращать внимание на выражение лица и поведение пациента во время консультации. Например, если пациент выглядит очень подавленным, не знает, как ответить на простые вопросы врача, но при этом произносит фразы типа «жить — это слишком большой грех» или «лучше умереть, чем жить», то это говорит о том, что у пациента может быть депрессия. Есть также группа пациентов, которые будут спрашивать врача: «Если у меня все в порядке с желудком, то почему он болит?». Но вы обнаружите, что, не успев ответить на этот вопрос, он начинает задавать второй и третий …… Они говорят очень быстро и, кажется, не очень внимательно слушают ответ врача, что на самом деле является признаком беспокойства. В-третьих, в ходе предыдущей консультации врач должен подумать о пациенте с функциональным заболеванием желудочно-кишечного тракта, почему его симптомы так серьезны? Почему ранее врач назначил ему хорошее лечение, которое не помогло? Что пациент имеет в виду под своими симптомами со стороны ЖКТ? Другими словами, этот пациент приходит к врачу по поводу проблем с пищеварением, а ему уже назначено множество анализов и лекарств, так какова же цель его визита? Если у него был очевидный случай семейного разлада, то вполне вероятно, что он использует свои желудочно-кишечные симптомы для того, чтобы выразить свою озабоченность нынешними напряженными отношениями в семье или добиться облегчения состояния семьи с помощью своей болезни. В этом случае мы сможем его понять, и следующим шагом будет помочь ему примириться с симптомами ЖКТ. Обычно, когда врач упоминает об эмоциональных проблемах, многие пациенты говорят: «Я самый просвещенный в нашем отделении, я самый дающий в нашей семье, у меня нет тревоги, я никогда не могу быть в депрессии» и т.д. Однако, когда врач далее спрашивает его: «Есть ли у Вас какие-то несчастья, есть ли кто-то, кто Вас постоянно злит? На такие вопросы пациент часто открывает ящик, перечисляя множество вещей, дом, подразделение, коллеги имеют много причин, чтобы сделать его недовольным этим местом, они привыкли сваливать эти проблемы на других, что говорит о том, что у пациента могут быть психологические проблемы. Попытаться понять эмоционально-психологическую ситуацию пациента и мнение семьи об этом у сопровождающих пациента членов семьи, что требует от врача стратегического контроля в соответствии с конкретной ситуацией пациента, более чувствительные пациенты будут очень ревностно к этому относиться, я иногда использую выход пациента из клиники на измерение веса разрыва во времени, чтобы взять историю болезни в связи с этим. Для пациентов, у которых могут быть эмоциональные и психологические проблемы, если их познание хорошо, можно провести некоторую психологическую оценку, например, наиболее часто используемую шкалу самооценки тревоги и депрессии, точность шкалы самооценки подвержена субъективному влиянию пациента, но она все же имеет определенную референтную ценность. Подразделения, имеющие соответствующие условия, могут проводить и другие оценки тревоги и депрессии, например, шкалу тревоги и депрессии Гамильтона, для заполнения которой требуется специально обученный медицинский персонал. В отделениях, где нет условий для проведения психологической оценки, можно ознакомиться с «Опросником психологической настороженности при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта — Рим III», задав несколько простых вопросов, например: часто ли Вы нервничаете и легко злитесь? Чувствуете ли Вы себя подавленным и расстроенным? Как Вы спите? При необходимости спросите, есть ли, на Ваш взгляд, смысл в жизни. Последний вопрос призван оценить, нет ли у пациента мыслей о самоубийстве. Если в результате психологического обследования выясняется, что состояние пациента более тяжелое и у него есть мысли о самоубийстве, необходимо направить пациента в психиатрическое отделение. В некоторых отделениях, где нет психиатрического отделения, мы можем посоветовать пациенту обратиться к неврологу, поскольку многие неврологи все же имеют большой опыт работы с психосоматическими проблемами. Будут и такие пациенты с функциональными заболеваниями ЖКТ, которые неохотно идут в психологические и неврологические отделения, что требует от гастроэнтерологов определенных знаний в этой области и постепенного совершенствования. Как гастроэнтерологи, наша оценка и ведение функциональных расстройств ЖКТ или даже психосоматических расстройств у пациентов с другими заболеваниями органов пищеварения — это фактически кумулятивный процесс. Заинтересованные врачи могут часто посещать научные конференции, подобные сегодняшней, или проходить специальные курсы обучения, чтобы узнать об этом. Я также рекомендую разрешать пациентам возвращаться в гастроэнтерологическое отделение с результатами консультаций в отделении психиатрии или перед обсуждением с ними их прежних психологических проблем проводить определенное психиатрическое консультирование и лечение, что будет способствовать повышению компетентности наших гастроэнтерологов в этой области. В клинической практике часто встречаются пациенты, у которых симптомы со стороны пищеварения недостаточны для диагностики функционального заболевания ЖКТ, могут относиться к «необъяснимым с медицинской точки зрения симптомам», о которых вы сегодня говорили, у таких пациентов часто сочетаются с более очевидными психологическими проблемами, как вы общаетесь с пациентом, начинаете противотревожное и депрессивное лечение? Действительно, в нашей клинической практике мы часто сталкиваемся с пациентами, у которых нет явных проблем в лабораторных анализах и обследованиях, но у них много симптомов со стороны пищеварительного тракта и некоторые симптомы вне пищеварительного тракта. Согласно диагностическим критериям функциональных заболеваний ЖКТ, у некоторых пациентов можно диагностировать функциональные заболевания ЖКТ, такие как функциональная диспепсия, функциональный запор, синдром раздраженного кишечника и т.д., а у некоторых пациентов симптомы не соответствуют диагностическим критериям функциональных заболеваний ЖКТ, которые мы теперь называем «медицински необъяснимыми симптомами». Среди них, помимо функциональных заболеваний ЖКТ, симптомами некоторых пациентов могут быть тревога и депрессия в ЖКТ; также у части пациентов могут быть соматизированные симптомы, известные как соматоформные расстройства (сейчас известные как соматические симптоматические расстройства), то есть эмоциональный стресс, психологические проблемы в физических проявлениях; не исключается возможность, что у небольшого числа пациентов могут быть более серьезные психиатрические и психологические проблемы, такие как обсессивно-компульсивные симптомы, гастроэнтерологи распознать эти симптомы достаточно сложно. Поэтому в целом доля пациентов с «необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами» в сочетании с психологическими проблемами очень высока, особенно среди пациентов, не имеющих функциональных желудочно-кишечных расстройств, причем психологические проблемы, как правило, более серьезны. Наконец, следует отметить, что симптомы «медико-необъяснимых симптомов» не исключают наличия небольшого числа пациентов с клинически скрытыми или еще не проявившимися органическими заболеваниями, поэтому необходимо следить за диагностикой пациентов с «медико-необъяснимыми симптомами». Вот как я общаюсь с пациентами с «необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами» в своей клинике. Обычно до того, как пациент приходит ко мне на прием, он уже побывал у многих врачей, прошел множество обследований и использовал множество лекарств, поэтому ему может казаться, что он «трудноизлечим» или «неизлечим». Первый вопрос, который я обсуждаю с пациентами, звучит так: «Какова цель вашего визита ко мне? Если пациент говорит мне: «Я хочу выяснить причину своей болезни», а его часто больше всего беспокоят серьезные заболевания (т.е. органические заболевания), рак или карцинома, то в сочетании с результатами анализов, которые он уже прошел, я объясняю: анализы по Вашему заболеванию уже достаточно полные и тщательные, признаков серьезных заболеваний, рака или карциномы нет, поэтому Вы можете продолжить консультацию. Это очень четко проясняет вопрос. Чаще всего пациент говорит: «Я пришел в основном для того, чтобы перестать плохо себя чувствовать», и тогда наша беседа может развиваться нормально. Я бы сказал пациенту: если мы вместе найдем способ улучшить ваше самочувствие, то неважно, от чего, по моим словам, вы страдаете. Далее можно подчеркнуть, что: во-первых, ваши симптомы объективны и являются для вас тяжелыми. Во-вторых, функциональное заболевание или соматизация — это тоже болезнь, причем очень распространенная, и многие люди страдают от нее, это не симулированная болезнь; эти болезни легко поддаются эмоциям, и они тоже влияют на эмоции, особенно у пациентов с длительным течением болезни, но это не тот «невроз», который называют в простонародье; и это также не рак. В-третьих, вы долго болели, что привело к плохому настроению, плохое настроение влияет на сенсорную функцию желудочно-кишечного тракта, заставляя вас испытывать больший дискомфорт от симптомов, поэтому корректировка настроения поможет улучшить желудочно-кишечные симптомы. Конечно, как врачи мы знаем, что именно эмоции вызывают развитие, ухудшение симптомов у наших пациентов и то, как они относятся к своим симптомам. В этот момент существует разрыв между объяснениями, которые мы даем нашим пациентам, и нашим пониманием соответствующих научных знаний. Только так мы можем дать возможность нашим пациентам постепенно понять связь между их эмоциями и симптомами, а если мы скажем, что ваши симптомы вызваны вашими эмоциями, то подавляющее большинство наших пациентов не смогут это принять, а иногда это усугубит их симптомы и психологическую нагрузку. Наконец, обсудите с пациентом, как скорректировать свои эмоции. Для значительной части пациентов с легкими психологическими проблемами эффективными могут быть объяснения и рекомендации по эмоциональной адаптации. Для пациентов с более явными психологическими проблемами, которые до этой консультации часто использовали много хороших симптоматических препаратов, но эффект их не удовлетворил, для тех пациентов, которые нуждаются в противотревожной и депрессивной лекарственной терапии, врач может спросить: вы использовали так много хороших препаратов, а эффект не очень хороший, может быть, попробуем использовать немного препаратов для коррекции настроения? Для тех пациентов, у которых лучше развито познание, можно использовать только противотревожные и депрессивные препараты, и благодаря эффективности лечения пациенты смогут глубже понять влияние эмоциональных и психологических симптомов; для пациентов с ограниченным познанием рекомендуется вместе с противотревожной и депрессивной терапией в течение 2-4 недель соответствующим образом корректировать симптоматические препараты для лечения симптомов пищеварения, что позволит пациентам в относительно короткие сроки почувствовать облегчение симптомов и сможет придерживаться достаточного курса противотревожной терапии депрессии. Пациентам, которые временно не могут признать, что у них есть проблемы с настроением, можно дать время подумать над этим вопросом, самостоятельно скорректировать свое настроение или перейти на эффективную симптоматическую схему лечения (например, сочетание осмотических слабительных и прокинетиков при медленно проходящих запорах), а затем обсудить с пациентом вопрос о добавлении анксиолитика-депрессанта, если через 4-6 недель основные пищеварительные симптомы пациента улучшились без снижения проявлений, связанных с настроением. Это часто служит началом эффективной психотерапии. При выборе анксиолитических препаратов, помимо механизма действия и характеристик эффективности, следует учитывать возможное влияние препарата на пищеварительный тракт. Гастроэнтерологи также должны уметь распознавать «тревожные знаки» психиатрических проблем и своевременно направлять пациентов с симптомами серьезных психических заболеваний к специалистам в области психиатрии. Чтобы уметь решать психологические проблемы пациентов с функциональными желудочно-кишечными расстройствами или «необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами», гастроэнтерологам необходимо продолжать изучать соответствующие знания, овладевать соответствующими знаниями о часто используемых лекарственных препаратах, следить за пациентами, направляемыми в отделение психиатрии, а также продолжать совершенствоваться и накапливать опыт в этой области в клинической практике.