1 Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный стент-шунт (TIPSS) В 1988 году метод трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стента-шунта (TIPSS) был официально применен в клинической практике в университете Фрайбурга в Германии и оказался успешным. После более чем 20 лет клинического применения и технического усовершенствования он стал надежным методом лечения разрыва варикозного расширения вен пищевода, вызванного РВТ. Показания и противопоказания к TIPSS Основными показаниями к TIPSS являются: (i) острое или рецидивирующее кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, при котором TIPSS обеспечивает гемостаз более чем на 90% и значительно снижает частоту повторных кровотечений и смертность; (ii) пациенты, для которых другие нехирургические методы лечения оказались безуспешными, и пациенты с функцией печени класса В или С, которые не подходят для других процедур; (iii) неустранимый асцит или плевральная жидкость; (iv) гепаторенальный синдром; (v) синдром Бадда-Киари; и (vi) печеночно-почечный синдром. Синдром Бадда-Киари; (6) Предоперационная подготовка к трансплантации печени. Противопоказания к TIPSS: (i) относительные противопоказания: сепсис, тромбоз воротной вены или раковый тромбоз, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, портальная гипертензия вследствие фистулы печеночной артерии-портала и т.д.; (ii) абсолютные противопоказания: сердечная недостаточность, почечная недостаточность, прогрессирующая печеночная недостаточность, кистозная болезнь печени, портальная губчатая дегенерация, гепатоцеллюлярная карцинома вблизи 1-го и 2-го печеночных холмов, прогрессирующая печеночная энцефалопатия и т.д. Методы TIPSS Обычно используются метод Зельдингера и метод Рихтера, здесь мы представляем только метод немецкого ученого Рихтера. До операции пациент должен быть обследован с помощью КТ и МРТ, чтобы определить пространственное соотношение между печеночной и воротной венами и улучшить нутритивный статус пациента. Пункция правой внутренней яремной вены и доставка Rups-100 через внутреннюю яремную вену, верхнюю полую вену, правое предсердие, нижнюю полую вену и в правую печеночную вену под проводником. Правая печеночная вена или нижняя полая вена печеночного сегмента выбирается с помощью ультразвукового наведения как начальная точка пункции, и правая или левая ветвь воротной вены пунктируется по направлению к воротной вене, чтобы уменьшить слепую пункцию и травму. После подтверждения проникновения в воротную вену через канюлю в селезеночную или верхнюю брыжеечную вену проводится 0,035-дюймовый гидрофильный проводник, используется прямой боковой порт-катетер 5F для прямой портальной венографии и измерения давления, а затем четыре компонента Rups-100 продвигаются по проводнику в селезеночную или верхнюю брыжеечную вену. Расположение точки пункции можно наблюдать с помощью контраста после пункции воротной вены. Пункционный канал расширяется с помощью баллона 8-10 мм/6 см, прямой канал шунта ангиографически исследуется на предмет утечки контраста или пробки в желчный проток, после чего устанавливается металлический эндопротез диаметром 8-10 мм. Стент должен быть установлен так, чтобы полностью перекрыть печеночно-паренхимальный канал, и канал не должен располагаться под углом к печеночной вене. Снова проводится прямая портальная венография и манометрия. Критериями успешной процедуры являются: снижение портального давления на 10-20 смH2O по сравнению с дооперационным уровнем и оптимальная разница давления в 1,6 кПа между двумя венами шунта. Эффективность TIPSS TIPSS — это минимально инвазивный метод лечения, который играет двойную роль — шунта и диссекции, эффективно предотвращая повторный разрыв варикозной вены и кровотечение; как только канал TIPSS установлен, он снижает портальное давление, частично улучшает функцию почек и оказывает двойное воздействие на контроль рефрактерного асцита имеет двойное клиническое значение. У пациента были повышены уровни клеток крови и тромбоцитов. Функция печени класса С по шкале Чайлд-Пью и сильно склеротическая уменьшенная печень влияют на успех процедуры, и исход плохой. Стеноз или окклюзия стент-доступа и печеночная энцефалопатия — два основных послеоперационных осложнения ТИПС, которые также влияют на средне- и долгосрочные результаты ТИПС. Стеноз или окклюзия стента могут быть связаны с ангуляцией стента относительно печеночной вены, локальным раздражением желчевыводящих путей, ущемлением кровотока внутри стента и чрезмерной длиной стента. Рестеноз стента может рецидивировать с кровотечением, поэтому после операции следует регулярно наблюдать за состоянием стента для раннего выявления, и большинство пациентов могут сохранить проходимость при повторном вмешательстве. Новые технические достижения в TIPSS Использование стента Viatorr Техника TIPSS сочетает преимущества рестриктивных шунтов с рассечением потока для создания эффективного внутрипеченочного портального шунта, снижения портального венозного давления и значительного краткосрочного облегчения портальной гипертензии, однако стеноз, окклюзия или миграция стента являются осложнениями, которые серьезно влияют на средне- и долгосрочные результаты TIPS. Ранняя обструкция шунта связана с острым тромбозом внутри шунта и неполным развертыванием внутренней опоры, в то время как поздний стеноз и обструкция шунта могут быть результатом высокой гиперплазии интимы шунта. Для улучшения средне- и долгосрочных результатов TIPS ряд клинических центров в Китае и за рубежом провели обширные исследования в области оперативных методик и новых материалов для стентов. Новый стент Viatorr, покрытый расширенным политетрафторэтиленом (ePTFE), является саморасширяющимся и лучше анастомозирует с сосудом. Она имеет 2-см оголенную зону на конце воротной вены и накладку из политетрафторэтилена (ePTFE) на паренхимальную часть и конец печеночной вены, что обеспечивает беспрепятственный портальный кровоток в печень после TIPSS, а накладная часть изолирует паренхиму и предотвращает псевдоэндотелиальную гиперплазию, вызванную переливом желчи. Christophe Bureau et al. продемонстрировали, что показатели проходимости в течение 2 лет составили 76% и 36% (p=0,001) в группах стентов с покрытием overmolded и голых стентов, соответственно, и что не возникло печеночной энцефалопатии. Показатели 67% и 51% (P<0,05), рецидива клинических симптомов 10% и 29% (P<0,05) и смертности 58% и 45% (P<0,05) были статистически значимыми. Широкое использование нового накладного стента TIPS позволило значительно улучшить показатели проходимости шунта, снизить частоту кровотечений и асцита, а частота печеночной энцефалопатии снизилась или не увеличилась по сравнению с традиционным стентом. Улучшение техники пункции Применение методов трехмерной реконструкции сосудов КТ и МРТ для отображения анатомии и изменения печеночных и портальных вен, расстояния и угла между сосудами, а также для определения прилегания тканей печени дает важную основу для проведения операции и позволяет избежать ненужной травмы. Использование прямой пункции портальных ветвей через нижнюю полую вену печеночного сегмента, которая создает короткий и прямой шунт, может решить проблему ангуляции стента. Анализ показал, что частота стеноза стента ниже в группе портальной, чем в группе правой печеночной вены. Выбор диаметра стента Портально-теловой шунт Печеночная энцефалопатия - еще одно распространенное осложнение TIPSS, и умеренный шунт является ключевым фактором в снижении частоты возникновения таких осложнений. Частота возникновения печеночной энцефалопатии составляет 5-10%, в то время как при использовании голого стента и стента диаметром 10 мм частота возникновения печеночной энцефалопатии составляет около 20%-30%. Можно избежать возникновения печеночной энцефалопатии. TIPSS в сочетании с эмболизацией коронарных вен Несмотря на то, что чистая чрескожная чреспеченочная пункция воротной вены с эмболизацией коронарных вен (PTVE) может эффективно контролировать кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, частота рецидивов кровотечения в течение короткого периода времени достигает 35%-65%, существует риск кровотечения в брюшной полости и эктопической эмболии, поэтому в клинической практике этот метод редко используется самостоятельно. Tesdal et al. проспективно сравнили 95 пациентов с портальной гипертензией, которым проводилась ТИПС и ТИПС плюс эмболизация коронарных вен, соответственно, с периодом наблюдения (48,7±37,8) месяцев, и гемостатический эффект был лучше, чем при использовании только ПТВЭ. Показатели отсутствия кровотечений через 2 и 4 года составили 61% и 53% и 84% и 81%, соответственно. TIPS в сочетании с эмболизацией варикозно расширенных коронарных вен может снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений, увеличить портальный кровоток, повысить печеночную перфузию, улучшить функцию печени, уменьшить калибр внутрипеченочных шунтов, снизить частоту печеночной энцефалопатии, а также помочь предотвратить стеноз стента и тромбоз воротной вены, улучшая клинические результаты. В целом, TIPSS, с его менее инвазивным и удовлетворительным? При клиническом применении необходимо рационально выбирать процедуру, совершенствовать метод операции и выбирать современные материалы для внутренних стентов, чтобы минимизировать осложнения.