Клинические проявления острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) сложны, и ранняя диагностика, правильное суждение и разумное лечение оказывают значительное влияние на прогноз. Селективная легочная ангиография стала клиническим «золотым стандартом» для диагностики ПЭ из-за низкого ложноположительного результата и сложности пропуска диагноза, но этот тест инвазивен, дорог и иногда трудновыполним. Поэтому в дополнение к неинвазивной комплексной ультразвуковой визуализации, расширенной компьютерной томографии или радионуклидной визуализации, некоторые лабораторные тесты [такие как D-димер, мозговой натрийуретический пептид (BNP) и сердечный тропонин] также полезны для диагностики и прогноза ПЭ, принимая во внимание симптомы, признаки и историю болезни пациента.
Лабораторные тесты при тромбоэмболии легочной артерии
D-димер
D-димер — это продукт деградации сшитого фибрина. Активация коагуляционной и фибринолитической системы при остром образовании тромба может повысить уровень D-димера. Поэтому D-димер редко бывает на нормальном уровне при остром ПЭ и тромбозе глубоких вен (ТГВ), но может быть повышен при опухоли, воспалении, инфекции, некрозе, разрыве аорты, госпитализации или беременности.
При острой ПЭ или ТГВ обнаружение D-димера с помощью количественного иммуноферментного анализа (ИФА) или методов, основанных на ИФА, имеет высокую чувствительность (>95%) и низкую специфичность (около 40%), тогда как чувствительность измерения D-димера с помощью агглютинации цельной крови и количественной агглютинации латекса составляет от 85% до 90%. Исследования показали, что негативность Д-димера крайне маловероятна для установления диагноза ПЭ у пациентов с низкой или умеренной вероятностью ПЭ (<11 по шкале Wells или <7 по модифицированной шкале Geneva), но негативность Д-димера может исключить ПЭ у пациентов с оценкой по шкале Wells ≤4. Исходя из высокой отрицательной прогностической ценности и низкой положительной прогностической ценности D-димера для ПЭ, нормальный уровень D-димера не может исключить диагноз ПЭ, но он хорошо зарекомендовал себя как первичный скрининговый показатель для острой ПЭ. Поэтому всем пациентам с подозрением на ПЭ следует проводить анализ на D-димер в качестве показателя для исключения диагноза. Анализ газов артериальной крови Анализ газов артериальной крови является предпочтительным тестом при подозрении на ПЭ и используется для оценки артериальной оксигенации и кислотно-основного обмена. У пациентов с ПЭ может наблюдаться гипоксемия, но нормальные результаты анализа газов крови не исключают ПЭ, а гипоксемия в сочетании с гипокапнией может усилить подозрение на ПЭ. В исследовании SteinPD и др. у 14% пациентов с нормальным артериальным парциальным давлением кислорода (PaO2), артериальным парциальным давлением углекислого газа (PaCO2) и дифференциальным альвеолярно-артериальным парциальным давлением кислорода [P(A-a)O2] (PaO2 > 80 мм рт. ст., PaCO2 > 35 мм рт. ст., P(A-a)O2 < 20 мм рт. ст.) и факторами сердечно-сосудистого риска была диагностирована ПЭ. ПЭ была диагностирована у 14% пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска и у 38% пациентов без сердечно-сосудистых факторов риска, но нормальный PaO2 и отрицательный D-димер полностью исключали ПЭ, и пациентам не требовалось проводить КТ легких. Прогностическая ценность каждого показателя анализа газов крови различна у молодых и пожилых пациентов. У молодых пациентов с P(A-a)O2 > 50 мм рт. ст. и соотношением альвеолярно-артериального парциального давления кислорода < 0,5 прогноз плохой; у пожилых пациентов краткосрочный плохой прогноз связан только с низким насыщением кислородом, а не с P(A-a)O2. Мозговой натрийуретический пептид (BNP) Появляется все больше доказательств того, что острая ПЭ, приводящая к правожелудочковой недостаточности, может увеличить нагрузку на миокард и способствовать выбросу BNP в кровь. Поэтому повышенный уровень BNP или N-концевого предшественника натрийуретического пептида (NT-proBNP) может отражать тяжесть недостаточности правого сердца с гемодинамическими изменениями. Недавние исследования показали, что BNP дает больше информации, связанной с прогнозом, чем эхокардиография. Хотя повышенные уровни BNP или NT-proBNP связаны с плохим прогнозом, их положительная ценность для прогнозирования плохого прогноза низка (12%-26%), в то время как низкие уровни BNP (<50 пг/мл) или NT-proBNP (<500 пг/мл) имеют большую ценность для прогнозирования доброкачественного прогноза (отрицательная предсказательная ценность 95%-97%). Маркеры повреждения миокарда Повышение сердечного тропонина Т (cTnT) и тропонина I (cTnI) ассоциируется с худшим прогнозом у пациентов с ПЭ. Giannitsis et al. показали, что cTnT был повышен у 50% пациентов с массивной ПЭ (>0,1 нг/мл) и у 35% пациентов с субмассивной и немассивной ПЭ. Большое проспективное исследование Jimènez D и др. показало, что у гемодинамически стабильных пациентов повышенный cTnI (>0,1 нг/мл) указывает на возможность фатальной ПЭ, в то время как у пациентов с отрицательным cTnI прогноз был лучше (отрицательная предсказательная ценность 93%).
Некоторые исследования показали, что смертность среди пациентов с ПЭ с повышенным уровнем cTnT составляет 44%, в то время как среди пациентов с отрицательным cTnT — только 3%. Другие исследования показали, что пациенты с повышенным уровнем cTnI (>0,5 нг/мл) имеют более высокий риск смерти в течение 3 месяцев, который в 3,5 раза выше, чем у cTnI-отрицательных пациентов.
Связывающий белок жирных кислот сердечного типа (H-FABP)
Было показано, что белок связывания жирных кислот сердечного типа (H-FABP) может отражать повреждение миокарда на ранней стадии и лучше предсказывать прогноз пациентов с ПЭ по сравнению с BNP, тропонином и миоглобином.
При значении отсечки 6 нг/мл для H-FABP, его положительная предсказательная ценность для краткосрочной смертности у пациентов с ПЭ варьировалась от 23% до 37%, а отрицательная предсказательная ценность — от 96% до 100%. Таким образом, определение H-FABP может уточнить стратификацию риска у пациентов и помочь в разработке стратегии лечения.
Стратификация риска у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии
Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой легочной эмболии, опубликованное в 2000 году, впервые классифицировало ПЭ как «большую» или «не большую» на основании гемодинамического статуса. «В 2008 году в руководстве ESC по легочной эмболии было отмечено, что термины «большая зона», «суббольшая зона» и «небольшая зона» легко использовать в клинической практике. Руководство ESC по легочной эмболии 2008 года указывает, что термины «большая зона», «суббольшая зона» и «некрупная зона» являются клинически запутанными в отношении формы, распределения и анатомической нагрузки тромба. Термины «большая площадь», «суббольшая площадь» и «некрупная площадь» следует заменить терминами «высокий, средний и низкий риск». Новая терминология стратификации риска отражает последние достижения в области ПЭ и имеет практическое значение для принятия целевых стратегий лечения и улучшения прогноза.
Показатели риска, связанные с ранней смертью (госпитализация или 30-дневная смертность) при ПЭ, включают клинические показатели (шок или гипотония), показатели недостаточности правого сердца (увеличение правого желудочка, гипокинез или перегрузка давлением при эхокардиографии, увеличение правого желудочка при спиральной КТ, повышение уровня BNP или NT-proBNP, повышение давления в правом сердце при катетеризации правого сердца) и маркеры повреждения миокарда (cTnT или cTnT или cTnI положительный). Стратификация риска ПЭ на основе вышеперечисленных показателей позволяет быстро определить пациентов с высоким и не высоким риском у постели больного (Таблица 1), и эта стратификация риска также применима к пациентам с подозрением на ПЭ. ПЭ высокого риска — это угрожающая жизни неотложная ситуация (краткосрочная смертность >15%), которая требует быстрой и точной диагностики и лечения. ПЭ без высокого риска можно дополнительно классифицировать как ПЭ промежуточного или низкого риска (краткосрочная смертность от ПЭ <1%) на основании наличия или отсутствия правожелудочковой недостаточности и повреждения миокарда. В новых рекомендациях также упоминается, что Женевская прогностическая шкала использует 8-балльную систему оценки 6 факторов риска [рак, гипотония (<100 мм рт.ст.) - по 2 балла; сердечная недостаточность, тромбоз глубоких вен (ТГВ) в анамнезе, гипоксемия (PaO2 <8 кПа) и подтвержденный ультразвуком ТГВ - по 1 баллу] для классификации пациентов по степени риска с целью определения пригодности для амбулаторного лечения (2. 2% для пациентов низкого риска с баллом ≤2 и 26,1% для пациентов высокого риска с баллом ≥3). Кроме того, 11 клинических проявлений, связанных с прогнозом, включая мужской пол, учащенное сердцебиение, гипотермию, изменение психического статуса и снижение насыщения кислородом, составили еще одну систему баллов, которая также применима для стратификации риска у пациентов с острой ПЭ для прогнозирования смертности в течение 30 дней. В заключение следует отметить, что своевременная стратификация риска у пациентов с ПЭ поможет выбрать оптимальные диагностические меры и варианты лечения, а также научно определить прогноз.