68-летний мужчина проходил физический осмотр 1 месяц назад, и гастроскопия выявила повышенное язвенное поражение в желудке. Пациент был осмотрен в больнице, была проведена повторная гастроскопия, которая выявила поражение размером 3,0 х 3,5 см, была взята биопсия, и патология была представлена как рак желудка (умеренно дифференцированная тубулярная аденокарцинома). Какое лечение будет назначено пациенту в дальнейшем?
Лечение: оценка стадии и общего состояния, лапароскопическая операция
Основные анализы, проводимые при поступлении в больницу, направлены на определение стадии рака желудка и оценку того, способен ли пациент физически перенести операцию.
Для определения глубины инфильтрации и метастазов в лимфатических узлах, а также для определения стадии рака были проведены следующие визуализирующие исследования. Усиленная трехмерная компьютерная томография желудка выявила утолщение стенки желудка в области синусов и отсутствие увеличенных лимфатических узлов в забрюшинном пространстве. 3D ультразвуковая эндоскопия показала более четкую картину структуры желудочной стенки, а также выявила повышенное поражение в желудочном синусе, но биопсия не дала положительных результатов патологии, показав лишь хроническое умеренное воспаление желудочного синуса с некоторыми умеренными и несколькими умеренными и тяжелыми гетерогенными гиперплазиями железистого эпителия.
Пациентка прошла обычные анализы крови, печени и почек и была признана толерантной к хирургическому лечению. Что касается хирургического подхода, то были предложены как лапароскопическая операция, так и открытая хирургическая операция. Учитывая менее инвазивный характер лапароскопической операции и более быстрое восстановление, пациентке была проведена лапароскопическая операция по удалению рака желудка. За день до операции пациенту была проведена гастроскопия для предоперационной локализации поражения путем установки титановой клипсы на 2-3 см выше верхнего края поражения. На следующий день была выполнена лапароскопическая радикальная большая дистальная гастрэктомия.
Как была проведена лапароскопическая операция по поводу рака желудка?
Послеоперационная патология показала раннюю стадию карциномы рогов желудка с глубиной инфильтрации T1a, умеренно дифференцированную аденокарциному, в 29 взятых лимфатических узлах метастатической карциномы не обнаружено. Согласно действующим рекомендациям Китайского общества клинической онкологии (CSCO), адъювантная химиотерапия не рекомендуется после операции при раке желудка с патологической стадией I s. Поэтому пациентка не получала послеоперационной комбинированной противоопухолевой терапии, такой как химиотерапия, и следовала рекомендациям врача о регулярном наблюдении.
Анализ: Ранний рак желудка, открытая или лапароскопическая операция?
Минимально инвазивная хирургия в настоящее время очень развита и не отличается от открытой хирургии в лечении рака желудка. Исследование, проведенное в Китае, в котором сравнивались лапароскопическая и открытая операции при радикальном раке желудка D2, показало меньшую длину разреза, меньшее интраоперационное кровотечение, меньшее время послеоперационной дефекации и более короткое пребывание в больнице по сравнению с открытой операцией, при этом существенных различий в показателях рецидива, метастазирования и смертности при среднем наблюдении в течение 24 месяцев не было.
Лапароскопическая хирургия имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, более быстрое восстановление, меньшая послеоперационная боль, а также полное исследование брюшной полости и экспоненциально большее поле хирургического зрения по сравнению с традиционными открытыми хирургическими процедурами.
В целом, лапароскопическая хирургия является безопасной альтернативой открытой операции для дистальной гастрэктомии при раке желудка cT1N0 и cT1N1, без существенной разницы в краткосрочных результатах, и поэтому является рутинным вариантом лечения; однако лапароскопическая тотальная гастрэктомия при раннем раке желудка еще не подтверждена крупными высококачественными исследованиями и остается плохо документированной.
Однако лапароскопическая хирургия не является «универсальной» процедурой. Лапароскопическая операция требовательна к физическому состоянию пациента и стадии рака. С точки зрения пациента, лапароскопическая операция требует определенного веса, и индекс массы тела (ИМТ, то есть вес, деленный на рост в квадрате) между 25 и 30 кг/м, как правило, не рекомендуется. Лапароскопическая хирургия также должна быть тщательно выбрана для пациентов с историей предыдущей абдоминальной хирургии и плохой физической подготовкой. С онкологической точки зрения, до сих пор остается спорным вопрос о том, можно ли проводить лапароскопическую операцию, если прогрессирующий рак желудка проник через наружную плазматическую мембрану стенки желудка. Кроме того, лапароскопическая хирургия является более дорогостоящей, чем традиционная, и имеет осложнения, связанные с пневмоперитонеальными авариями, а также авариями при проколах.
Есть ли разница в результатах между лапароскопической и открытой операцией?
Резюме
При раке желудка на ранней стадии 5-летняя выживаемость обычно составляет более 90%. Если пациентка подходит по медицинским показаниям и нет противопоказаний к операции, хирург обычно проводит операцию, и послеоперационная адъювантная химиотерапия обычно не требуется. Что касается того, следует ли проводить открытую или лапароскопическую операцию, хирург принимает решение в зависимости от стадии опухоли и общего состояния пациента, но разницы в лечебном эффекте рака желудка независимо от используемого метода нет. (Автор Юй Мяо, отделение онкологии желудочно-кишечного тракта, Первая больница Китайского медицинского университета)