1, гемодинамические изменения и эффекты функции эндотелия сосудов Возникновение тромбоэмболии легочной артерии повышает легочное сосудистое сопротивление, обструкция легочной артерии эмболом вызывает механическую переднюю артериальную гипертензию легочного капилляра, уменьшение легочного сосудистого русла вызывает повышение сопротивления легочного кровообращения, давление в легочной артерии повышается, нагрузка на правый желудочек увеличивается, сердечный выброс падает. При дальнейшем развитии заболевания это может привести к правосторонней сердечной недостаточности и падению артериального давления. Благодаря сильной резервной способности легочного сосудистого русла, у пациентов без сердечно-легочных аномалий повышение давления в легочной артерии происходит только после 30-50% блокады области отсечения легочного сосуда. У пациентов с блокадой более 50% давления в легочной артерии, постнагрузка на правый желудочек значительно выше, и внезапная смерть может наступить, если площадь блокады составляет более 85%. Изменения давления в легочной артерии более выражены у пациентов с уже существующими сердечно-легочными заболеваниями. В то же время открытие коллатеральных сосудов в закрытом состоянии, анастомозы крупных бронхолегочных артерий и внутрилегочные венозные шунты снижают насыщение крови кислородом. Помимо сосудистых механических факторов, нейрогуморальные факторы и циркулирующие эндокринные гормоны также играют важную роль в повышении легочного сосудистого сопротивления, так как легочная эмболия возникает при повреждении эндотелия легочных сосудов, высвобождая большое количество сократительных веществ, таких как эндотелин и ангиотензин II. Вазоактивные вещества, такие как аденозиндифосфат, гистамин, 5-гидрокситриптамин, различные простагландины и т.д., все они приводят к распространенному сужению мелких легочных артерий, при этом рефлекторно вызывая симпатический выброс катехоламинов, вызывая эффект сокращения легочных сосудов, образуя первый порочный круг. Некоторые эксперименты показывают, что тромб прерывает кровоток в легочной артерии, вызывая гипоксию, а также адгезию и агрегацию тромбоцитов, заставляя эндотелий выделять избыточное количество ЭТ (эндотелина плазмы), а чрезмерное увеличение ЭТ может вызвать вазоспазм в месте закупорки, препятствуя продвижению эмболов на следующий уровень сосудов. Повышение ЭТ может вызвать повышение давления в легочной артерии и ускорение кровотока для регуляции гипервентиляции, возникающей в ответ на определенную оксигенацию. Эксперименты также показывают, что концентрация NO в плазме крови значительно выше после острой ПЭ, чем до эмболии, и повышенный NO может вызвать диастолу легочного сосуда, снизить легочное сопротивление и поддерживать давление легочного кровообращения и состояние низкого сопротивления. При массивной тромбоэмболии легочной артерии давление в легочной артерии повышается, работа миокарда правого желудочка и потребление кислорода увеличиваются, давление в правом желудочке повышается, разница шага давления в аорте и правом желудочке уменьшается, а коронарная перфузия снижается. Кроме того, концентрация эндотелина в организме значительно увеличивается во время острой тромбоэмболии легочной артерии, и количество эндотелина, преобразованного локально в коронарных артериях, также значительно увеличивается, что приводит к спазму коронарных артерий, вызывает недостаточную перфузию коронарных артерий и ишемию миокарда, а также формирует вторую злокачественную петлю в коронарных артериях сердца. Поэтому у некоторых пациентов с тромбоэмболией легочной артерии может наблюдаться ишемия миокарда, например, проводимость V1—4, II, III, AVF проводимость, инверсия Т-волны на ЭКГ. 2.Патофизиологические изменения дыхательной системы Наиболее важным симптомом тромбоэмболии легочной артерии является одышка, и почти все симптомы тромбоэмболии легочной артерии имеют различные степени дыхательной дисфункции. В месте эмболии легочной артерии есть вентиляция, но нет перфузии крови, поэтому эмболия легочной артерии может привести к серьезному дисбалансу соотношения легочной вентиляции и перфузии. Кроме того, большая легочная эмболия может вызвать рефлекторный легочный вазоспазм, а 5-гидрокситриптамин, гистамин, тромбоцит-активирующий фактор и симпатическое возбуждение могут также вызвать трахеоспазм, увеличить сопротивление дыхательных путей и привести к плохой вентиляции. Химические медиаторы, такие как 5-гидрокситриптамин, гистамин и тромбоксан А2, также могут вызывать изменения в проницаемости сосудов. Когда легочный капиллярный кровоток сильно снижен или прекращен на 24 ч, поверхностные активные вещества альвеол уменьшаются, происходит атрофия альвеол и возникает ателектаз легких, а проницаемость альвеолярного эпителия увеличивается и высвобождается большое количество медиаторов воспаления, вызывая локальный диффузный отек легких и легочное кровотечение. Снижение функции альвеолярных клеток, в свою очередь, вызывает снижение синтеза и потерю поверхностно активных веществ, что приводит к снижению комплайнса легких и дальнейшему снижению вентиляционно-диффузионной функции легких. В заключение следует отметить, что легочная эмболия, особенно острая массивная легочная эмболия, изменяет распределение вентиляции/перфузии в легких, увеличивает сердечное и легочное сосудистое сопротивление, приводит к недостаточности правого сердца, гипоксемии и гипокапнии и вызывает ряд патофизиологических изменений в организме, приводящих к различным клиническим проявлениям.