У пациентов с хронической латеральной нестабильностью надколенника, перенесших два или более вывихов надколенника, медиальная пателлофеморальная связка может быть реконструирована с помощью небольших разрезов с рассечением in situ. Прочность реконструкции должна превышать прочность исходной связки, чтобы противодействовать факторам, предрасполагающим к нестабильности надколенника. Несмотря на то, что за последние два десятилетия техника значительно усовершенствовалась, хирургическая техника все еще нуждается в улучшении, и необходимы дальнейшие исследования по соответствующим вопросам.
Поддержание надлежащего натяжения связки после реконструкции и точное позиционирование трансплантата являются ключевыми вопросами при реконструкции медиальной пателлофеморальной связки. В некоторых случаях реконструкцию медиальной пателлофеморальной связки необходимо сочетать с другими хирургическими методами для решения таких проблем, как дисплазия таранной кости, неправильное положение и высокий надколенник.
Хирургическое лечение хронической латеральной нестабильности надколенника делится на костные и мягкотканные процедуры, первые включают проксимальное или дистальное перемещение переднего большеберцового бугорка и реконструкцию скольжения, а вторые — в основном реконструкцию медиальной пателлофеморальной связки и укорочение медиальной поддерживающей ленты. Ряд анатомических и биомеханических исследований показал, что медиальная пателлофеморальная связка в первую очередь служит для ограничения латерального вывиха надколенника при сгибании колена на 0-30 градусов.
Также было показано, что недостаточность медиальной пателлофеморальной связки является наиболее важным фактором риска хронической латеральной нестабильности надколенника. Теоретически, поэтому основным методом лечения хронической латеральной нестабильности надколенника является реконструкция медиальной пателлофеморальной связки. С тех пор, как в 1990-х годах появилась реконструкция медиальной пателлофеморальной связки, она стала методом выбора в случаях, по крайней мере, с двумя предыдущими вывихами надколенника.
Хотя за последние два десятилетия лечение нестабильности надколенника значительно продвинулось вперед, хирургическая техника все еще нуждается в дальнейшем совершенствовании. Кроме того, большое количество осложнений после реконструкции медиальной пателлофеморальной связки (26%) вызывает большую озабоченность хирургов. Соблюдение рекомендаций, приведенных в этой статье, поможет улучшить результат после реконструкции медиальной пателлофеморальной связки.
Анатомическая реконструкция медиальной пателлофеморальной связки в сравнении с неанатомической реконструкцией
Положение вставки имеет решающее значение для восстановления функции после реконструкции связок, и это также важно в случае реконструкции медиальной пателлофеморальной связки. Однако существует недостаток исследований по оптимальному размещению стелек, а необходимость анатомической реконструкции медиальной пателлофеморальной связки является спорной. Клиническое значение неанатомических бедренных туннелей при реконструкции медиальной пателлофеморальной связки также является спорным.
Реконструкция нормального связочного аппарата бедренной кости
Необходимость реконструкции нормального прикрепления связок бедра была подтверждена несколькими исследованиями. Elias и др. провели биомеханический эксперимент с использованием компьютерной модели колена для изучения влияния реконструкции на силы пателлофеморального взаимодействия и распределение давления. Bollier et al. обнаружили, что переднее положение бедренного туннеля может привести к перегрузке медиального надколенникового хряща, что приводит к пателлофеморальному остеоартриту и боли. Camp et al. обнаружили, что неанатомические аномалии бедренной спайки, выявленные при визуализации, являются фактором риска неудачного хирургического вмешательства. Исследователи обнаружили 80% риск вывиха в течение четырех лет после операции у пациентов с аномальным прикреплением трансплантата к бедренному концу.
Thaunat и Erasmus предполагают, что когда бедренный тоннель находится слишком близко к проксимальному концу конечности, разгибание конечности вызывает расслабление трансплантата, а сгибание конечности вызывает натяжение трансплантата, что проявляется болью в передней части колена и ограничением сгибания конечности. Хотя трансплантат, используемый для реконструкции медиальной пателлофеморальной связки, прочнее нормальной связки, чрезмерное увеличение натяжения трансплантата при сгибании колена может привести к нарушению фиксации и даже к повторному вывиху надколенника.
И наоборот, если бедренный туннель находится слишком близко к дистальному концу конечности, трансплантат напряжен при разгибании и расслаблен при сгибании. Смирк рекомендует избегать трохантериального узла в качестве отправной точки для фиксации трансплантата, так как фиксация в этом месте может привести к слишком сильному натяжению трансплантата при сгибании и слишком большой дряблости трансплантата при разгибании. На основании вышеуказанных клинических и экспериментальных исследований ученые пришли к выводу, что бедренный туннель должен быть проложен как можно ближе к исходной анатомии.
Mrlegari et al. провели биомеханическое лабораторное исследование с использованием кадаверных коленных суставов и обнаружили, что использование аномальных анатомических точек крепления также позволило трансплантату соответствовать нормальной анатомической траектории и поддерживать нормальное давление на пателлофеморальный сустав по сравнению с нормальными анатомическими точками крепления. Исследование не выявило корреляции между этими двумя показателями. Это может быть связано с тем, что разница между фактической точкой фиксации и анатомической точкой фиксации была небольшой и поэтому не вызывала существенной клинической разницы, или с тем, что период наблюдения был коротким и у некоторых пациентов пателлофеморальный остеоартрит развился позже в жизни.
Ostermeier et al. сравнили статическую реконструкцию медиальной пателлофеморальной связки с динамической неанатомической реконструкцией (с использованием медиальной коллатеральной связки в качестве тяги) и обнаружили, что динамическая реконструкция оказывает значительно меньшее воздействие на надколенник и меньшее натяжение трансплантата, чем статическая реконструкция. deie et al. обнаружили, что динамическая неанатомическая реконструкция медиальной пателлофеморальной связки была клинически более эффективной и предотвращала рецидив вывиха.
Клиническое значение места прикрепления надколенника
Существует относительно мало исследований по анатомической реконструкции медиальной пателлофеморальной связки в месте прикрепления надколенника, но Kang et al. предлагают разделить прикрепление надколенника на два пучка — нижний и верхний. Фарр и др. предложили использовать полусухожильную связку в качестве трансплантата, чтобы имитировать анатомическое прикрепление медиальной пателлофеморальной связки к большей подколенной области.
MOchizuki обнаружил, что полусухожильная мышца не является идеальной заменой медиальной пателлофеморальной связки, поскольку ее проксимальный пучок волокон связан с медиальной мышцей бедра, а дистальные волокна прикреплены к середине пателлярной связки, а не непосредственно к надколеннику. Сокращение медиальной мышцы бедра увеличивает натяжение медиальной пателлофеморальной коллатеральной связки и таким образом поддерживает пателлофеморальную стабильность при сгибании колена. Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки на надколеннике в данном случае является неанатомической реконструкцией. Было бы неуместно сверлить отверстие в надколеннике для создания точки крепления несуществующей связки, чтобы восстановить анатомическую реконструкцию.
Выбор места крепления
Servien et al. пришли к выводу, что анатомическая реконструкция медиальной пателлофеморальной связки является сложной. Исследователи проанализировали бедренный тоннель у 29 пациентов, и только 20 (69%) пациентов были хорошо расположены по результатам анализа обычной пленки.
В лабораторном исследовании 2007 года Шоттл и др. впервые определили анатомические точки крепления бедренной кости на боковых рентгенограммах: 1 мм кпереди от задней кортикальной касательной, 2,5 мм дистальнее отвесной линии в начале медиального мыщелка бедра, 1 мм кпереди от касательной к задней коре бедра (1 мм кпереди от касательной к задней коре бедра) и 1 мм проксимальнее отвесной линии в конце линии Блюменсаата. задней коры бедра (контрольная линия), на 2,5 мм дистальнее перпендикулярной линии, проведенной через начальную часть медиального мыщелка бедра, и В исследовании Редферна и др., проведенном на кадаверном колене, медиальная пателлофеморальная связка также была точно расположена в бедренной кости с использованием визуализируемых ориентиров. A
Боковая рентгенограмма колена. Синяя точка — анатомическая точка прикрепления трансплантата к бедренной кости, как указано Schüttle et al. и красная линия используется в качестве ориентира для определения точки прикрепления бедренной кости; красная точка — точка прикрепления трансплантата к надколеннику, как указано Barnett et al. и желтая линия используется в качестве ориентира для определения точки прикрепления надколенника. Синяя точка — место анатомического прикрепления трансплантата к бедренной кости, как указано Barnett et al. Если передне-заднее расстояние между медиальными мыщелками бедренной кости считается равным 100% (показано желтой стрелкой), то точка крепления трансплантата располагается на 40% заднее, на 50% дистальнее и на 60% переднее. C Аномальное положение бедренного туннеля Боковой вид колена после реконструкции медиальной пателлофеморальной связки. У этого пациента после операции развилась сильная передняя боль в колене и медиальная нестабильность надколенника.
Несмотря на высокую воспроизводимость этих ориентиров при визуализации, изгиб задней латеральной коры бедренной кости меняется в зависимости от ситуации с весом. Поэтому Стивен пришел к выводу, что задняя кортикальная кривая бедренной кости не позволяет последовательно предсказать точное место прикрепления трансплантата к бедренной кости. Чтобы избежать этих ограничений, Stephen et al. соотнесли точку крепления трансплантата с размерами медиального мыщелка бедренной кости, используя нормализованное измерение морфологии сустава: если передне-заднее расстояние между медиальными мыщелками бедренной кости считается равным 100%, то точка крепления трансплантата располагается на 40% заднее, на 50% дистальнее и на 60% переднее.
Эти визуализируемые ориентиры могут быть использованы как вспомогательное средство для точного определения места прикрепления интраоперационно и как инструмент для оценки продолжающейся боли и функциональных нарушений пациента после операции. Однако интраоперационное расположение точки крепления трансплантата на С-образной стреле является приблизительной оценкой и не может использоваться в качестве единственного критерия расположения точки крепления трансплантата. Его окончательное расположение основано на точном понимании соответствующей анатомии. Снова делается больший хирургический разрез, чтобы подготовиться к восприятию его анатомии. Только в этом случае можно точно определить анатомическое место прикрепления трансплантата и с полной уверенностью выполнить процедуру.
Bbarnett et al. предлагают использовать анатомические ориентиры для анатомического позиционирования трансплантата на надколеннике. Место крепления трансплантата занимает 33% от общей длины надколенника и расположено на пересечении проксимальной 1/3 и дистальной 2/3 продольной оси надколенника.
Также стоит отметить, что медиальная пателлофеморальная коллатеральная связка имеет индивидуальную вариабельность в начале бедренной кости и в месте прикрепления к надколеннику. Зибольд предполагает, что точка крепления трансплантата к надколеннику бедренной кости может быть расположена артроскопически с использованием внесуставного подхода из коленного сустава. Это устраняет влияние индивидуальных переменных на точку прикрепления трансплантата и теоретически предотвращает послеоперационные осложнения.
Идеальная неизометрическая медиальная пателлофеморальная коллатеральная связка
Концепция изометрии взята из литературы, касающейся хирургии ACL в 1960-х годах. Она была основана на идее, что связка не будет сильно растягиваться при нормальном диапазоне движения колена, т.е. ее длина останется практически неизменной, что позволит избежать нарушения фиксации из-за чрезмерного растяжения, но эта концепция оказалась неверной в клинической практике. В настоящее время реконструкция ACL уже не сводится к изометрической реконструкции, а направлена на восстановление анатомии и нормальной функции связки. Если опыт, полученный при реконструкции ACL, будет применен к реконструкции медиальной пателлофеморальной связки, целью должно быть восстановление анатомии и нормальной функции, а не абсолютная изометричность. Поэтому знание соответствующей анатомии и нормальной функции медиальной пателлофеморальной связки является необходимым.
Медиальная пателлофеморальная связка, по мнению большинства, изометрична в диапазоне движения колена, и Smirk et al. оценили изотоничность колена от 0° до 120° сгибания в анатомическом исследовании 25 забальзамированных образцов трупов. Исследователи определили изменения связок менее 5 мм как изометрические и показали, что медиальная пателлофеморальная связка оставалась изометрической только от 0° до 70°. В другом исследовании, оценивающем изометричность, Steensen и др. обнаружили диапазон изменения длины пателлофеморальной связки в 5,4 мм при движении колена от 0° до 90° сгибания и 7,2 мм при изменении от 0° до 120°.
Виктор обнаружил, что медиальная пателлофеморальная связка не изометрична между двумя пучками: проксимальный пучок был напряжен при разгибании колена, а дистальный пучок был напряжен при сгибании колена на 30°. В отличие от этого, Стивен обнаружил, что нормальная медиальная пателлофеморальная связка изометрична в диапазоне от 0° до 110° колена. Вариабельность результатов этих исследований может быть обусловлена их экспериментальным подходом, поскольку все эксперименты проводились на нормальных образцах кадаверного колена.
Более ранние исследования передней крестообразной связки колена показали, что небольшое изменение в точке ее начала и окончания может представлять собой большое изменение длины связки во время движения колена. Это относится и к медиальной пателлофеморальной связке, поскольку Steensen и др. обнаружили, что изменение пателлофеморальной связки в области бедренной кости влияет на ее длину во время движения колена. Изменение пателлофеморальной связки в месте прикрепления оказало меньшее влияние на изменение длины.
В клиническом исследовании Tateishi et al. продемонстрировали, что изменение положения бедренной кости во время реконструкции пателлофеморальной связки может повлиять на изменение длины трансплантата. Далее исследователи продемонстрировали, что расположение центра бедренного тоннеля определяет характер изменения длины трансплантата. Если положение точки крепления бедренной кости оказывает сильное влияние на характер изменения длины трансплантата, и если характер изменения длины трансплантата тесно связан с прогнозом, то положение бедренного туннеля имеет решающее значение для достижения хорошего послеоперационного результата.
Эразмус предполагает, что высота надколенника играет важную роль в изометричности медиальной пателлофеморальной связки, причем чем выше положение надколенника, тем значительнее неизометричность. У пациентов со значительным высоким надколенником большеберцовый бугор должен быть смещен дистальнее конечности. Таким образом, уменьшается степень неизометричности медиальной пателлофеморальной связки и можно точно управлять натяжением трансплантата, что было продемонстрировано в клиническом исследовании Tateishi, которое показало, что изометричность трансплантата коррелировала со степенью высокого надколенника.
Triantafillopoulos et al. использовали в качестве трансплантата полусухожильную мышцу и использовали две различные скользящие поверхности для динамической фиксации бедра — медиальный промежуток и заднюю треть медиальной коллатеральной связки. Среднее изменение длины трансплантата от 0° сгибания до 90° составило 4 мм при использовании медиальной перегородки в качестве направляющей и 1 мм при использовании медиальной пателлофеморальной связки в качестве направляющей. Хотя медиальная перегородка была менее изометричной в качестве направляющей, она была относительно более стабильной и помогала поддерживать пателлофеморальную стабильность.
Parker et al. провели сравнительное исследование динамики пателлофеморального сустава после изометрической реконструкции в сравнении с анатомической реконструкцией на кадаверных образцах и обнаружили, что образцы в группе изометрической реконструкции не вернулись к нормальной динамике пателлофеморального сустава при любом угле сгибания. Напротив, анатомически реконструированное колено показало ту же траекторию движения пателлофеморального сустава от 0° до 28° сгибания, что и в норме. Ни один из подходов не сохраняет нормальную траекторию движения надколенника при большем сгибании колена. Однако неизометрическая реконструкция медиальной пателлофеморальной связки более эффективна, чем изометрическая, для поддержания динамики пателлофеморального сустава.
Неизометрический характер трансплантата должен быть похож на характер нормальной медиальной пателлофеморальной связки. Для достижения этой цели Таунат и Ррасмус предлагают, чтобы трансплантат был изометричным от 0° до 30° сгибания колена. Это и есть так называемое идеальное неизометрическое расстояние. Поскольку тенденция к вывиху надколенника наиболее велика в диапазоне от 0° до 30° сгибания, вероятность вывиха надколенника снижается. Эффект расслабления трансплантата уменьшается с увеличением сгибания колена.
КТ 3D-реконструкции коленного сустава при сгибании на 0°, 30°, 60°90° и 120° показаны на рисунках A-E. Красная точка — анатомическое место прикрепления медиальной пателлофеморальной связки к бедренной кости, как указано Стивеном. Красная линия представляет нормальную медиальную пателлофеморальную связку, а синяя линия — положение медиальной пателлофеморальной связки после реконструкции трансплантата.B Синяя стрелка на изображении указывает на аномальное положение переднего бедренного туннеля у пациента с сильной болью в колене и медиальной пателлярной нестабильностью после реконструкции. Длина трансплантата — это расстояние между точкой крепления бедренной кости и точкой крепления надколенника. Согласно определению изометрии по Smirk и Morris (разница в длине менее 5 мм), нормальная медиальная пателлофеморальная связка изометрична при сгибании колена от 0° до 30°, как показано на правом нижнем снимке. Однако по мере увеличения сгибания колена трансплантат постепенно расслабляется. Трансплантат имеет наибольшую длину при 30° сгибания колена. Поэтому колено следует зафиксировать в положении 30° сгибания, используя анатомическую точку крепления в качестве отправной точки.
Фиксация трансплантата по траектории синей линии сохраняет его изотоничность на протяжении всего диапазона движения колена, но менее эффективна с клинической точки зрения. Фиксация трансплантата в таком положении может противодействовать нестабильности, обеспечивая большую местную прочность, но чрезмерное местное давление может также усугубить дисплазию медиального надколенникового хряща и в конечном итоге ухудшить состояние. Все вышесказанное можно использовать для объяснения послеоперационной боли в передней части коленного сустава у пациентов. Поэтому в случаях с латеральной стабильностью надколенника трансплантат следует поддерживать в изотоническом состоянии только в пределах от 0° до 30° сгибания колена.
Важность натяжения трансплантата
Помимо бедренного тоннеля, который играет важную роль в исходе реконструкции пателлофеморальной связки, натяжение трансплантата является еще одним важным фактором. Thaunat et al. сообщили о двух случаях ограниченной подвижности колена из-за чрезмерного натяжения трансплантата: один пациент не мог выпрямить колено, а другой — согнуть его. Если натяжение трансплантата слишком велико, это может вызвать медиальный подвывих надколенника при фиксации коленного сустава.
Учитывая высокий риск сопутствующего повреждения медиальной суставной поверхности, во время реконструкции следует избегать чрезмерной нагрузки на медиальную пателлофеморальную суставную поверхность. Кроме того, чрезмерное затягивание трансплантата приводит к чрезмерному натяжению, что в свою очередь приводит к нарушению фиксации. В частности, у пациентов, которым также был проведен релиз латеральной связки, чрезмерное натяжение трансплантата может привести к медиальному подвывиху надколенника медицинского происхождения. Однако слишком слабое натяжение трансплантата может привести к слишком слабому медиальному ограничению и, следовательно, к латеральной рецидивирующей нестабильности.
Нормальная медиальная пателлофеморальная связка не напряжена в отсутствие боковых сил, действующих на надколенник, поэтому концептуальный анализ так называемого натяжения трансплантата неуместен. Натяжение в трансплантате будет ограничивать движение колена. Целью реконструкции медиальной пателлофеморальной связки является замена разорванной связки более прочным трансплантатом при сохранении натяжения, аналогичного натяжению нормальной связки. В случаях, когда анатомия таранной кости нормальная, проще применить соответствующее натяжение трансплантата. В более тяжелых случаях дисплазии скольжения отсутствие интраоперационных анатомических ориентиров для определения положения центра надколенника затрудняет определение натяжения трансплантата и возникает тенденция к его чрезмерному натяжению.
В контролируемом биомеханическом исследовании с использованием образцов коленного сустава Бек и др. обнаружили, что низкое натяжение трансплантата (2N) стабилизировало надколенник без увеличения давления на медиальный пателлофеморальный узел. Чрезмерное натяжение ограничивало латеральное движение надколенника и увеличивало медиальное пателлофеморальное давление. Одним из способов получения оптимального натяжения трансплантата с практической точки зрения является использование контралатеральной коленной чашечки в качестве эталона. Интраоперационно сравнивается степень смещения надколенника между двумя сторонами. У пациентов с симптомами с обеих сторон латеральное поперечное смещение надколенника считается нормальным, если оно составляет менее половины ширины надколенника.
Еще одним спорным и важным вопросом является степень сгибания колена при растяжении трансплантата. Таунат рекомендует затягивать трансплантат при полном сгибании колена, для этого коленный надколенник растягивают проксимально с помощью костного крючка, чтобы связка надколенника находилась под большим напряжением, чем трансплантат во время сокращения четырехглавой мышцы.
Фарр затянул трансплантат при 30° сгибания колена, что привело к ослаблению связок при сгибании колена и натяжению связок при полном разгибании колена. Ю предполагает, что оптимальный угол фиксации трансплантата составляет 30°, а ЛеГранд рекомендует фиксацию при 45°-60° сгибания колена, чтобы обеспечить фиксацию скользящей ателлы надколенника в трохле. Сгибание колена не является основной проблемой, скорее необходимо обеспечить отсутствие ограничения движения колена после фиксации трансплантата и отсутствие негативного влияния на боковое смещение надколенника от 0° до 30° сгибания колена. Трансплантат следует затягивать только при латеральном смещении надколенника.
Влияние нестабильности надколенника на клинический исход
Привычный латеральный вывих надколенника является основным осложнением после реконструкции медиальной пателлофеморальной связки. До сих пор не удалось подтвердить, что нарушение фиксации трансплантата связано с его разрывом, дряблостью или другими факторами нестабильности. Латеральная нестабильность колена является многофакторной, с нарушением фиксации медиальной пателлофеморальной связки в дополнение к плохо развитым и неправильно расположенным скользящим поверхностям (например, расстояние между бугорком большеберцовой кости и впадиной скользящей поверхности больше 20 мм, угол наклона надколенника больше 20°) и высоким надколенникам. При наличии этих факторов риска реконструкция медиальной пателлофеморальной связки может оказаться недостаточной для достижения хорошего клинического результата, поэтому при выполнении реконструкции медиальной пателлофеморальной связки эти факторы риска должны быть устранены.
Вагнер и др. обнаружили, что тяжелая дисплазия таранной кости в значительной степени связана с плохим клиническим исходом. Вагнер предложил рассмотреть возможность пластической реконструкции глайда у пациентов с тяжелой дисплазией глайда. Однако его заключение было основано на одном случае (уровень доказательности IV), в то время как в другом случае Steinner et al. пришли к выводу об отсутствии значительной корреляции между дисплазией скольжения и реконструкцией медиальной пателлофеморальной связки.
Другие факторы риска нестабильности надколенника (медиальные дефекты мягких тканей, высокий надколенник и т.д.) более важны при реконструкции медиальной пателлофеморальной связки, чем дисплазия надколенника. Коррекция этих факторов риска может снизить опасность дисплазии таранной кости и повысить стабильность. Из-за высокой частоты осложнений, связанных с реконструкцией скольжения, она показана только пациентам с тяжелой дисплазией скольжения и в тех случаях, когда другие хирургические процедуры не могут обеспечить пателлофеморальную стабильность. Поэтому его следует использовать только в качестве корректирующей хирургической меры.
Вагнер обнаружил, что сосуществование высокой надколенника примерно у 58% пациентов, 70% из которых имели индекс надколенника между 1,2 и 1,3, может быть основной причиной того, что это не влияет на клинические результаты. Пателлофеморальный индекс большеберцового бугорка, который требует дистального смещения высокого надколенника, до сих пор неизвестен.
Вагнер обнаружил, что аномальное расстояние между бугорком большеберцовой кости и впадиной скольжения может привести к плохим клиническим исходам, и поэтому предложил изменить положение бугорка большеберцовой кости, чтобы восстановить нормальное расстояние между бугорком большеберцовой кости и впадиной скольжения (приблизительно 12 мм). Конечной целью является снижение нагрузки на трансплантат.
Только реконструкция медиальной пателлофеморальной связки показана при рецидивирующем латеральном вывихе надколенника с расстоянием между бугорком большеберцовой кости и впадиной таранной кости 20 мм, положительном тесте на задержание после 30° сгибания колена, индексе надколенника Caton-Deschamps менее 1,2 и дисплазии таранной кости степени А.
Заключение
Современный подход к рецидивирующему боковому вывиху надколенника заключается в реконструкции медиальной пателлофеморальной связки через небольшой разрез с использованием более прочного трансплантата, чтобы противостоять неисправленным факторам риска, предрасполагающим к нестабильности надколенника. Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки сложна и требует большого опыта, чтобы избежать осложнений, возникающих из-за аномального положения бедренного туннеля или неадекватного натяжения трансплантата. Правильное место прикрепления трансплантата к бедренной кости и соответствующее натяжение являются определяющими факторами послеоперационного результата.
Кроме того, в некоторых случаях реконструкция медиальной пателлофеморальной связки должна сочетаться с другими хирургическими вмешательствами для устранения других факторов риска нестабильности надколенника, таких как дисплазия скольжения, аномальное выравнивание и высокие надколенники. Понимание анатомии и функции медиальной пателлофеморальной связки необходимо для обеспечения хорошего долгосрочного результата после операции.