Пателлофеморальные болевые синдромы — наиболее распространенные проблемы с коленями у взрослых и несовершеннолетних, ведущих активный образ жизни. Дай считает, что ПФС являются загадкой в ортопедии, поскольку это самое сложное для лечения состояние в ортопедии. Исторически сложилось так, что врачи использовали различные методы лечения, многие из которых не имели достаточной доказательной базы, если вообще имели. В последнее время все большее внимание уделяется доказательной медицине, которую Сакетт определяет как использование четкого, разумного и добросовестного применения наиболее сильных современных доказательств при лечении пациентов для принятия решения о лечении. Это не означает, что при принятии решений о лечении врачи не учитывают прошлый клинический опыт и практику. Напротив, акцент делается на сочетании индивидуального клинического опыта с лучшими внешними клиническими данными, полученными в результате систематических исследований. Мюррей пришел к выводу, что врачи, занимающиеся спортивными травмами, лечили пателлофеморальную боль только у 44% пациентов, основываясь на личном опыте. Еще большее количество клиницистов использовали первичные данные клинических исследований только у 24% пациентов. Этот результат свидетельствует о том, что первичные данные редко используются при клиническом ведении данного заболевания. Клиницисты считают, что пателлофеморальная боль возникает из-за чрезмерного давления на пателлофеморальную поверхность вследствие нарушения траектории движения надколенника. К факторам, способствующим нарушению траектории движения надколенника, относятся слабость четырехглавой мышцы, дисбаланс четырехглавой мышцы и изменение механики стопы. Согласно клинической теории, лечение пателлофеморальной боли заключается в улучшении траектории движения надколенника для уменьшения аномальной нагрузки на пателлофеморальный сустав. Кеттунен недавно сравнил результаты лечения пациентов с хронической пателлофеморальной болью при использовании артроскопической операции + упражнения и только упражнений и обнаружил, что у всех пациентов, независимо от того, проводилось ли хирургическое или консервативное лечение, значительно улучшилась функция. Исследователи описали ряд консервативных методов лечения. Главными из них были упражнения с косой головкой медиальной мышцы или упражнения на квадрицепс. Теория, лежащая в основе упражнений с медиальной косой головкой, заключается в том, что латеральная часть мышцы сильнее медиальной, что приводит к смещению траектории движения надколенника в латеральном направлении. Однако имеющиеся данные ставят под сомнение эффективность упражнений для медиальной косой мышцы. Упражнения для четырехглавой мышцы остаются золотым стандартом лечения пателлофеморальной боли. Другие методы лечения в сочетании с пателлярным тейпом, пателлярными скобами и коленными бандажами еще больше улучшают траекторию движения надколенника. Хотя многие пациенты, у которых боль была устранена, использовали эти методы, они также выполняли упражнения для квадрицепсов. Кроме того, результаты этих исследований весьма ограничены, и дополнительная польза, если таковая имеется, заключается в роли пателлярного ремня или пателлярной опоры в упражнениях на квадрицепс. Другие считают, что этиология боли в пателлофеморальном суставе заключается в увеличении угла Q, приводящем к увеличению силы, направленной наружу, что является необходимым фактором для траектории движения надколенника наружу. Эта теория не нашла подтверждения в исследованиях, и во многих работах не было выявлено корреляции между увеличением угла Q и болью в пателлофеморальном суставе. Причина таких результатов может заключаться в низкой надежности и валидности данного метода. Другая причина заключается в том, что данное исследование проводится в состоянии покоя. Однако у многих пациентов угол Q увеличивается при силовых нагрузках, таких как ходьба на одной ноге, прыжки, бег. Для устранения недостатков этого статического метода Пауэр использовал динамический подход к измерению угла Q. Он пришел к выводу, что увеличение внешней и внутренней ротации бедренной кости влияет на вальгусную деформацию коленного сустава и латеральное давление на пателлофеморальный сустав при нагрузке. С помощью динамической МРТ получены предварительные данные, свидетельствующие о том, что у пациентов с пателлофеморальной болью наблюдается увеличение внутренней ротации надколенника при относительной стабильности надколенника при стоянии на одной ноге. Эти данные имеют теоретическое обоснование для совместных физических упражнений у пациентов с пателлофеморальной болью. Механика стопы пораженной нижней конечности также оказывает динамическое воздействие на угол Q. Tiberio предполагает, что чрезмерная пронация талонно-ладьевидного сустава приводит к увеличению внутренней ротации голени. Чрезмерная внутренняя ротация большеберцовой кости требует увеличения внутренней ротации бедренной кости при нагрузках. Исследователи, такие как Lee, обнаружили связь между увеличением латерального давления на пателлофеморальный сустав и чрезмерной внутренней ротацией бедренной кости. Основываясь на этих данных, исследователи оценили упражнения для тазобедренного сустава и голеностопные скобы для лечения боли в пателлофеморальном суставе. Наиболее распространенным методом лечения оказались упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Хотя этот метод считается золотым стандартом, у многих пациентов сохраняется боль и дисфункция. Эти пациенты испытывают облегчение боли, но не полностью, что свидетельствует о необходимости применения других методов лечения, подтвержденных доказательствами. Поэтому цель данного обзора — представить самые современные данные о консервативном лечении. Мы хотели бы, чтобы врачи при лечении боли в пателлофеморальном суставе опирались на информацию, полученную из данного обзора. Методы Электронный поиск проводился в базах данных PUBmed, CUNAHL и других с января 2000 г. по декабрь 2010 г. по следующим ключевым словам: patellofemoral joint pain, anterior knee pain, quadriceps exercises, quadriceps strengthening, hip exercises, hip strength, support bands, braces, orthopaedic braces; всего было получено 878 таблиц статей, приведенных выше. Для отбора исследований авторы выбирали доказательства и данные, относящиеся к текущим операциям, используя рецензируемые статьи, опубликованные за последние 10 лет, и вмешательства продолжительностью более 4 недель. Исследования проводились не на английском языке, исключений из цитируемой литературы и рефератов не было. Каждый исследователь начинал поиск с определения потенциальной литературы по аннотации, затем входил в исследование, читая литературу. Исследователи обсуждали результаты поиска для выявления релевантной литературы, и таким образом было включено в общей сложности 22 работы. Извлечение данных Из каждой статьи были извлечены следующие данные: количество случаев, продолжительность вмешательства, метод вмешательства и результаты лечения боли. Авторы также подтвердили дизайн исследования для каждой статьи. Анализ данных каждого исследования проводился по методике, предложенной Ebell et al. Они классифицировали уровень доказательности на 3 уровня, этот метод был использован из-за пересечения пациентов и разрешения использовать уровень доказательности для исследования. В соответствии с Филадельфийским руководством по оперативным уровням клинических доказательств. Боль при данном повреждении, связанном с PFPS, присутствовала во всех выявленных исследованиях. Поэтому изменение боли использовалось в качестве основного элемента при оценке и сравнении результатов исследований. На основании ограниченных данных, имеющихся в каждой статье, изменения VAS рассчитывались по общему методу оценки боли, а также приводилось эффективное число случаев для каждого исследования Эффективные числа интерпретировались следующим образом: менее 0,4, умеренные 0,41-0,70 и очень большие 0,7. Исходы Упражнения для укрепления бедра Пять исследований были посвящены упражнениям для укрепления бедра при болях в пателлофеморальном суставе, только одно из них было на уровне 3, а остальные достигли уровня 2 и представили достаточную доказательность. Все они достигли уровня 2 и предоставили достаточно доказательств для расчета эффективных изменений. Результаты всех исследований показали умеренное снижение участия пациентов в упражнениях для мышц бедра. Кроме того, Тайлер добился весьма значительного улучшения боли при выполнении упражнений на разгибание и сгибание бедра. Упражнения для укрепления четырехглавой мышцы Десять исследований отвечали этим требованиям, все на уровне 2. Результаты многих исследований показали по крайней мере умеренное или значительное улучшение боли при выполнении пациентами упражнений для укрепления квадрицепсов без отягощения и с отягощением. Хотя Syme et al. обнаружили, что и в контрольной группе улучшение боли составило 17%, не получая вмешательства. Это различие было незначительным. Напротив, Bakhtiary и Fatemi сообщили о неудовлетворительных результатах у пациентов, выполнявших подъемы ног в положении лежа и приседания на одной ноге стоя. Следует отметить, что по сравнению с другими исследованиями эти пациенты выполняли недостаточное количество упражнений. Некоторые исследователи комбинировали точечную стимуляцию квадрицепса, биологическую обратную связь или совместные упражнения на отведение бедра — все это приводило к повышению активности квадрицепса.Loudon сообщил о среднем улучшении боли, что не позволяет оценить степень эффективности. Однако, по их данным, улучшение боли составило 43%-59%. Пателлярное бандажирование 3 исследования были посвящены лечению пателлярным бандажом. crossley — уровень 1. Эти исследования представляли собой рандомизированные контролируемые сравнения специальных упражнений и ортопедического надколенникового бандажа, а также контрольной группы плацебо. Пациенты в группе лечения значительно уменьшили боль, в то время как в группе плацебо наблюдалось умеренное улучшение. Уиттингем обнаружил, что упражнения для квадрицепсов в сочетании с пателлярным бандажом приводили к более чем умеренному улучшению независимо от этого. Пателлярный бандаж и коленный бандаж Оба исследования были на уровне 2. Lun обнаружил умеренное улучшение при использовании либо пателлярного бандажа, либо коленного бандажа. В отличие от этого, в следующих исследованиях рассматривались упражнения на квадрицепс. Они обнаружили ограниченные результаты при выполнении домашних упражнений и не поддержали применение комбинированных коленных брейсов в сочетании с домашними упражнениями. ДИСКУССИЯ Пателлофеморальная боль является наиболее распространенной и сложной патологией колена. В отличие от травм ACL, которые имеют определенный механизм повреждения и лечения, пациенты получают самые разнообразные методы лечения. В целом в данном обзоре рассмотрены имеющиеся данные, свидетельствующие о том, что многие методы лечения оказывают положительное влияние на данную группу пациентов. Однако упражнения на квадрицепс остаются наиболее важным методом лечения, а данное исследование поддерживает дополнительные упражнения для мышц бедра. Полученные данные свидетельствуют о том, что другие вмешательства, такие как использование пателлярного тейпа, пателлярных скоб, коленных и голеностопных скоб, менее эффективны по сравнению с физическими упражнениями. В следующем разделе объясняются эти результаты и приводятся клинические методы лечения. Упражнения для тазобедренного сустава Компьютерное моделирование и кадаверные модели показали, что чрезмерная аддукция или внутренняя ротация бедра увеличивают нагрузку на латеральные структуры пателлофеморального сустава. Эти результаты привели к последующим исследованиям функции бедра при пателлофеморальной боли.Souza и Power недавно использовали традиционную МРТ для анализа структур бедра, силы мышц и кинетики во время бега. В целом у пациентов с пателлофеморальной болью был выявлен большой угол внутреннего наклона бедра, но при этом не изменился передний наклон бедра. По их мнению, снижение силы бедра и большой внутренний наклон бедра приводят к увеличению латеральной нагрузки на пателлофеморальный сустав при компьютерном моделировании и на кадаверных моделях. Пошаговая регрессия показала, что время разгибания бедра, а не структура бедренной кости, является единственной предпосылкой для внутренней ротации бедра. Эти результаты указывают на важность мышц бедра для контроля движения бедра и взаимодействия в результирующем движении, что в других исследованиях усугубляется снижением силы бедра и изменением кинетики нижней конечности. Данный обзор показывает, что упражнения для мышц бедра приносят пользу пациентам с пателлофеморальной болью. Умеренные данные свидетельствуют в пользу упражнений на абдукцию и внешнюю ротацию бедра, которые могут дополнительно работать на сгибание и разгибание бедра. Хотя во всех исследованиях продолжительность выполнения упражнений была определена, в клинической практике следует делать акцент на увеличении числа упражнений, особенно у пациентов с высокой активностью. Недостатком статей данного обзора является отсутствие внимания к нейромышечным факторам в различиях интенсивности и продолжительности физических упражнений в коленном и тазобедренном суставах. Предварительные данные свидетельствуют о том, что упражнения для медиальной мышцы бедра влияют на функцию тазобедренного сустава, и в будущих исследованиях следует изучить нейромышечные факторы, а также факторы, различающиеся при выполнении упражнений для тазобедренного сустава. Упражнения для четырехглавой мышцы Наличие сниженной силы четырехглавой мышцы у пациентов с болью в пателлофеморальной области считается причиной аномальных траекторий движения пателлофеморального сустава и пателлофеморальных экскурсий. Другими возможными факторами влияния могут быть сброс или замедленная активность внутренних ретракторов бедра, имеющихся у латеральных мышц, которые могут вызывать чрезмерную латеральную траекторию движения надколенника. К настоящему времени некоторые исследователи получили противоречивые данные. Даже при наличии функционального дефицита в vastus medialis имеющиеся данные не подтверждают необходимость исчерпывающих упражнений только для vastus medialis. Однако результаты функциональных упражнений на квадрицепс с отягощением и без отягощения при болях в пателлофеморальном суставе одинаковы. В основном считается, что выполнение функциональных упражнений на квадрицепс улучшает боль. Однако врачи предпочитают выполнять упражнения с отягощениями, чтобы имитировать функциональную активность, а использование упражнений без отягощений может быть не менее эффективным, особенно у пациентов со значительной слабостью квадрицепсов. Главное, чтобы пациенты выполняли упражнения без боли. Клиницисты должны понимать, какие нагрузки оказываются на пателлофеморальный сустав при выполнении упражнений как без отягощения, так и с отягощением. Давление на пателлофеморальный сустав минимально при выполнении упражнений в положении 90-45 градусов без отягощения и 0-45 градусов с отягощением. Наконец, использование электрической стимуляции нервов или биологической обратной связи не так эффективно, как только упражнения на квадрицепс. Тейпирование надколенника Тейпирование надколенника — еще одна терапевтическая мера, которая приводит к улучшению траектории движения надколенника, и часто врачи требуют от пациентов выполнять упражнения после наложения надколенника для облегчения боли и увеличения подвижности ВМО. Данный обзор поддерживает использование пателлярного тейпирования в сочетании с функциональными упражнениями в качестве, по крайней мере, краткосрочного метода лечения боли в пателлофеморальном суставе. Причина, по которой пателлярное тейпирование уменьшает симптомы, неясна, хотя первоначальная теория заключалась в улучшении силовых линий надколенника, а предыдущие исследования показали, что пателлярное тейпирование неэффективно для поддержания силовых линий или во время последующих упражнений. Таким образом, польза от применения пателлярного бандажа у пациентов может быть обусловлена нейромышечным контролем или аутосенсорным входом в момент применения. Наложение пателлярного бандажа может улучшить болевые ощущения, чтобы пациенты могли безболезненно выполнять упражнения на квадрицепс. Используя МРТ для оценки динамики надколенника, Derasari провел оценку пациентов с пателлофеморальной болью, у которых наблюдалось нарушение положения или ротации пателлофеморального сустава до и после использования пателлярного бандажа. Было обнаружено, что пателлярный бандаж в первую очередь вызывает перемещение надколенника под мыщелки бедренной кости. Увеличение контактной поверхности надколенника в скутере уменьшит давление на пателлофеморальный сустав, что может частично объяснить роль пателлофеморального бандажа. Как и в случае с пателлярным бандажом. Клиницисты используют как пателлярный бандаж, так и коленный бандаж для предотвращения и коррекции силовых линий надколенника в скутере. power исследовали боль и площадь контакта надколенника при энуклеации и пателлярной траектории. Они сообщили об уменьшении боли у всех пациентов с использованием бандажа, а МРТ показала увеличение площади контакта надколенника. Предполагается, что пателлярная опора позволяет перемещать пателлярный контакт в пределах бедренного скутера без скольжения и, таким образом, создавать возбуждение. Эти данные объясняют, почему Лун испытывал умеренное облегчение боли при использовании только бандажа. По мнению производителя, боль вызвана увеличением давления на пателлофеморальный сустав при выполнении упражнений на квадрицепс. Брекет контролирует колено в разогнутом положении, позволяя пациенту безболезненно двигаться при нагрузках за счет снижения давления, создаваемого квадрицепсами. Пациент не испытывал пателлофеморального возбуждения, а брейс можно было отрегулировать до легкого разгибания колена, требующего повышенной активности квадрицепсов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что коленные брейсы эффективны для уменьшения боли. Как и в случае с пателлярным бандажом, точный механизм усиления эффекта неясен. Возможными механизмами являются перераспределение давления на надколенник, усиление проприоцепции, улучшение нейромышечного контроля, а также возможность выполнения пациентами безболезненных упражнений на квадрицепс. Необходимы дополнительные исследования для дальнейшего сравнения сравнительных эффектов применения только брейсов и безболезненных упражнений. Несмотря на то, что голеностопные бандажи регулярно используются в клинической практике для улучшения динамики нижних конечностей. За последние 10 лет было проведено лишь несколько исследований, посвященных изучению применения голеностопного бандажа для лечения боли в пателлофеморальном суставе. Более того, точный механизм этого явления в настоящее время неясен. Ни в одном из исследований, представленных в данном обзоре, не изучалась измененная кинетика голеностопного сустава до и после использования брейсов, что также не позволяет проанализировать механизм их действия. Однако Barton обнаружил четкую взаимосвязь между пронацией стопы и пателлофеморальной болью, а Boling определил увеличение подвывиха навикуляра стопы как фактор риска развития пателлофеморальной боли. Этот вывод позволяет предположить, что коррекция избыточной пронации полезна для этой группы пациентов. В противоположность этому, для того чтобы определить, связано ли облегчение боли при использовании опор для стоп с изменением кинетики или движения, необходимы другие исследования. Необходимы дополнительные данные для подтверждения того, что пациенты получают пользу от использования опор для стоп. Эти исследования показывают, что опоры для ног усиливают эффект от физических упражнений. Дальнейшие исследования Результаты данного обзора подтверждают необходимость дальнейшего использования упражнений на квадрицепс и укрепление бедра. Хотя нет данных, убедительно подтверждающих, что одни упражнения для укрепления бедра имеют меньший эффект по сравнению с одними упражнениями для квадрицепсов. Авторы обнаружили, что некоторые вмешательства эффективны при пателлофеморальной боли. В данном обзоре основное внимание уделено эффективности одних только упражнений для тазобедренного сустава или других специфических вмешательств при боли в пателлофеморальном суставе.