Болезнь Кавасаки (БК) была впервые зарегистрирована в 1967 году Томосаки Кавасаки и представляет собой острое лихорадочное сыпное заболевание с воспалительным поражением мелких и средних кровеносных сосудов по всему телу, особенно с вовлечением коронарных артерий, и в настоящее время является одним из наиболее распространенных приобретенных заболеваний сердца у детей. Частота поражения коронарных артерий может быть значительно снижена при регулярном лечении; однако в последние годы количество пациентов с тяжелой формой КД увеличивается год от года, и частота встречаемости КД, не переносящих пропецию, также начала расти. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Шанхае с 1998 по 2002 год, показало, что заболеваемость КД колебалась от 16,18/100 000 до 36,18/100 000, а 24,3% пациентов с КД имели сочетание сердечно-сосудистых поражений, из которых 68% имели дилатацию коронарных артерий и 10% — коронарные аневризмы, при этом смертность составила 0,26%. Тяжесть КД зависит от степени повреждения коронарных артерий. После развития коронарной аневризмы в ней легко образуется тромб, который может перейти в обструктивную дилатацию коронарных артерий, вызывая ишемию миокарда и даже инфаркт миокарда и внезапную смерть у молодых взрослых. В данной статье рассматривается механизм, развитие и взаимосвязь между КД в сочетании с поражением коронарных артерий и инфарктом миокарда у взрослых. I. Морфологические изменения в коронарных артериях при КД В 1996 году Като и др. сообщили о наблюдении за 594 пациентами с КД в течение 10-21 года и описали изменения поражения коронарных артерий (КАЛ) при КД в сочетании с поражением коронарных артерий с течением времени, что стало основой для изучения морфологических изменений в коронарных артериях пациентов с КД. Восстановление CAL, отсутствие изменений, дальнейшее ухудшение, приводящее к коронарному стенозу и иногда к разрыву коронарной аневризмы у очень небольшого числа пациентов с КД. Было установлено, что при умеренном КАЛ (I.D. коронарной артерии <5 мм) риск развития стеноза коронарных артерий относительно низок и вероятность восстановления коронарных артерий выше; аневризма коронарных артерий (КАА), с другой стороны, претерпевает ряд различных морфологических изменений, причем типичные изменения в виде восстановления коронарных артерий или обструкции коронарных артерий чаще происходят в течение 2 лет после начала заболевания, в то время как стеноз коронарных артерий часто возникает через 2 года после начала заболевания или позже. Стеноз коронарных артерий часто возникает через 2 года после начала заболевания или более отдаленно, а кальцификация коронарных артерий - через 5 лет после начала заболевания. Разрыв коронарной артерии происходит во время острой фазы КД, когда коронарные артерии быстро расширяются, но также сообщалось и через 20 лет после начала КД. Гистопатологическое исследование тканей коронарных артерий при КД представляет собой сложную задачу из-за трудностей с их получением. Наиболее заметным гистологическим изменением, обнаруженным в отдаленных коронарных артериях КД, является утолщение интимы, содержащей пролиферацию внеклеточного матрикса и мигрирующие гладкомышечные клетки. Коронарное интимальное утолщение может возникать при всех формах КАЛ, в том числе у пациентов, восстанавливающихся после КД, или у пациентов с нормальными коронарными артериями на УЗИ. Большинство окклюзий коронарных артерий связано с тромбоэмболией и в меньшей степени с пролиферацией внеклеточного матрикса и утолщением интимы. Аневризматическая окклюзия и "внутриартериальный рисунок", часто наблюдаемые при реваскуляризации, являются результатом развития глубокой интимы, прилегающей к среднему слою, или утолщенного слоя гладкомышечных клеток, окружающих многочисленные микрососуды. Патологоанатомическое исследование острых и подострых летальных исходов выявляет воспалительные инфильтраты гладкой мускулатуры и интимальный отек в стенке сосуда, в котором первоначально преобладают полиморфноядерные клетки, но быстро замещаются мононуклеарными клетками, в основном CD4+, Т-лимфоцитами, макрофагами и плазматическими клетками с высоким содержанием IgA. В сильно поврежденных сосудах воспаление распространяется на все три слоя стенки сосуда и нарушает внутренний эластичный слой, сосуд теряет свою структурную целостность и становится слабым, эластичные волокна интимы разрушаются, что в конечном итоге приводит к вазодилатации или образованию аневризмы, а просвет может быть перекрыт фибринозным тромбозом. Со временем затвердение и утолщение стенки сосуда сужает просвет и значительно уменьшает поток крови через него, что приводит к инфаркту миокарда или внезапной смерти. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) предоставляет полезную информацию о морфологии и гистологии коронарных артерий. У нормальных детей коронарные артерии имеют тонкую, гладкую выстилку, образуя гладкий внутренний просвет. По мере роста интимы акустический сигнал показывает симметричные или асимметричные слои интимального утолщения. Такие изменения могут быть обнаружены при коронарных аневризмах, трансторакальном УЗИ сердца, показывающем нормальные коронарные артерии или коронарный стеноз, что соответствует коронарным гистопатологическим особенностям КД. Дальнейшие исследования Tsuda et al. показали, что IVUS является высокочувствительным и специфичным для прогнозирования будущего коронарного интимального утолщения при КД в сочетании с CAL в коронарных артериях с внутренним диаметром более 4 мм. Напротив, при кальцификации коронарных артерий чувствительность IVUS еще выше. Понимание механизмов реваскуляризации коронарных артерий, особенно локального стеноза вследствие гиперплазии коронарной интимы, особенно важно для долгосрочного лечения КД в сочетании с КАЛ и снижения частоты сердечно-сосудистых последствий.Suzuki et al [15] обнаружили, что сосудистые сегменты с коронарным стенозом у пациентов с КД экспрессировали большое количество факторов роста сосудов, включая TGF-β, VEGF, FGF и т.д. с помощью иммуногистохимии и других методов. факторы роста. В коронарных аневризмах присутствуют как агрегация тромбоцитов, так и интимальное утолщение, которые активируют TGF-β, VEGF, FGF и другие факторы, что приводит к внеклеточному глиозу и пролиферации гладкомышечных клеток, что полностью отличается от развития коронарного атеросклероза у взрослых. Прогноз КД в основном связан с прогнозом поражения коронарных артерий. В ходе развития заболевания сначала возникает коронарный артериит, затем развивается расширение коронарных артерий, далее прогрессирует образование аневризмы коронарных артерий, а у некоторых детей в отдаленном будущем может развиться стеноз коронарных артерий, приводящий к ишемии миокарда и инфаркту миокарда. В Китае, поскольку большинство детей с КД не проходили коронарную ангиографию, не существует золотого стандарта для долгосрочного прогноза. 191 случай (20,1%) аневризмы коронарных артерий был обнаружен у 810 детей, прошедших коронарную ангиографию после острой фазы КД; среди них 171 случай был рассмотрен через 1-1,5 года, и в 99 случаях (58%) было обнаружено, что аневризмы коронарных артерий регрессировали, а в остальных 72 случаях (42%) все еще оставались аномальные изменения. Стеноз, образовавшийся в процессе восстановления стенки коронарной артерии, чреват коронарной эмболией и ишемией миокарда. Наиболее тяжелым типом коронарной аневризмы является гигантская коронарная аневризма (≥8 мм I.D.), которая вряд ли рассосется и, скорее всего, вызовет эмболию, разрыв или стеноз. По данным долгосрочного наблюдения Kato et al. у 50% пациентов с гигантскими коронарными аневризмами развился коронарный стеноз или полная эмболия и инфаркт миокарда, приведший к смерти. Tsuda et al. сообщили о 12 пациентах с КД, умерших от повреждения коронарных артерий в течение 25 лет, от 2 месяцев до 24 лет после острой фазы КД [. В ходе последующего исследования 15 случаев гигантских аневризм коронарных артерий в Женском и детском медицинском центре Гуанчжоу в Китае только в 2 случаях (13,3%) произошло возвращение к нормальной жизни, что было значительно ниже, чем в группе с расширенными коронарными артериями и в группе с аневризмами коронарных артерий малого и среднего размера. В 4/6 случаев коронарная артерия оставалась аневризматической, в 1/6 случаев регрессировала до легкой дилатации коронарной артерии, в 5/6 случаев - стеноз или (и) окклюзия коронарной артерии, включая один случай окклюзии с последующей реканализацией и один случай комбинированного формирования коллатеральных сосудов; в группе гигантских аневризм коронарных артерий умерли два пациента, и на вскрытии были хорошо видны коронарные артерии с бусоподобным расширением ветвей левой и правой коронарных артерий, а просвет аневризматически расширенной коронарной артерии был заполнен Просвет аневризматически расширенной коронарной артерии был заполнен темно-красным тромбоподобным материалом, а стенка была значительно утолщена. Долгосрочный прогноз пациентов с КД в сочетании с легкой дилатацией коронарных артерий менее ясен. Частота возникновения соматических аневризм у детей, не получавших лечение внутривенным гаммаглобулином, составляет от 1 до 2 %, чаще всего это коронарные аневризмы. Долгосрочные последствия ремиссии аневризмы коронарных артерий остаются неясными, а внутрисосудистое ультразвуковое исследование показывает специфическое утолщение в месте отступивших аневризм коронарных артерий. Группа исследований показала широко распространенную системную гипофункцию эндотелиальных клеток у пациентов с КД и дислипидемию в острой и послеострой фазах КД, предполагая, что КД может быть фактором высокого риска развития ишемической болезни сердца и атеросклероза у взрослых. Ведение и лечение больных КД с поражением коронарных артерий у взрослых Основным риском КД являются его осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно поражение коронарных артерий, включая коронарную аневризму, коронарный стеноз, тромбоз и окклюзию сосудов. Кроме того, КД в острой фазе может быть связан с другими сердечно-сосудистыми осложнениями, такими как миокардит, повреждение клапанов и перикардит. Национальный эпидемиологический обзор болезни Кавасаки в Японии показывает, что аневризмы коронарных артерий возникают примерно у 25% детей с болезнью Кавасаки, которые не получают лечение внутривенным гаммаглобулином. УЗИ сердца показывает, что коронарные аневризмы возникают через 1-2 недели после начала заболевания, в среднем через 11,4 дня. Большинство аневризм регрессируют после острой фазы, примерно 30-60% втягиваются в течение 1 года; меньшинство аневризм увеличиваются в размерах или даже разрываются; у меньшинства могут развиться новые аневризмы; примерно 1/3 прогрессирует до стеноза после начала регрессии или из-за тромбоза, в конечном итоге приводя к окклюзии сосуда, что может вызвать инфаркт миокарда или даже внезапная смерть. Поскольку повреждение коронарных артерий, возникающее при КД, часто является длительным и прогрессирующим процессом, у большинства пациентов, заболевших КД в детстве и получивших повреждение коронарных артерий, симптомы ишемии миокарда и инфаркта не развиваются до зрелого возраста. Это также означает, что пациенты с КД с поражением коронарных артерий выросли до взрослого возраста, потому что за ними долгое время наблюдали педиатры. Эта группа пациентов будет вестись взрослыми врачами сердечно-сосудистой хирургии. Кейт и др. первыми в 1992 году провели исследование о возможных причинах развития сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом возрасте в результате перенесенного в детстве КД. Из 130 взрослых пациентов из 354 больниц, у которых были обнаружены коронарные аневризмы, у двоих была окончательно установлена диагноз, а у 19 было большое подозрение на то, что у них в детстве был КД. КД как причина сердечно-сосудистых заболеваний у молодых взрослых пациентов со средним возрастом 27,4 года. Предшествующими симптомами были в основном боль в груди/инфаркт миокарда (60,8%), аритмии (10,8%) и внезапная смерть (16,2%). Примерно у 1/3 этих пациентов на рентгенограммах грудной клетки были видны циркумференциальные кальцифицированные пятна. Коронарные аневризмы наблюдались в 93,2% коронарных ангиограмм, коронарные окклюзии - у 66,1% пациентов и формирование обширного коллатерального кровообращения - у 44,1% пациентов. Поэтому у взрослых пациентов с инфарктом миокарда или внезапной смертью, особенно у молодых взрослых или тех, у кого нет факторов риска атеросклероза, важно проследить историю КД в детстве. Внедрение визуализации может помочь выявить некоторых пациентов, у которых КД был в детстве. Кальцификация стенки коронарной артерии в месте ранее существовавшей аневризмы и последующее ремоделирование является основным визуализационным признаком КД и часто четко демонстрируется на рентгенограммах грудной клетки. В японском исследовании молодых взрослых пациентов через 20 лет после острой фазы болезни Кавасаки у 94% пациентов наблюдалась кальцификация коронарных аневризм диаметром ≥6 мм. Поэтому у молодых пациентов с кальцификацией в коронарных артериях, без факторов риска и проявлений атеросклероза, требуется высокая степень подозрения на предшествующий КД. Подводя итог, можно сказать, что КД - это не только педиатрическое заболевание. Это требует сотрудничества педиатров и врачей, особенно сердечно-сосудистых врачей, для более эффективного и научно обоснованного ведения и лечения этих пациентов с КД как несовершеннолетних, так и взрослых.