Верхнегрудной отдел позвоночника — это особая анатомическая область, где боковой кифоз вследствие гемивертебра может привести к значительным изменениям во внешности пациента на ранней стадии; усугубление деформации может также привести к нарушению функции спинного мозга и неврологических функций. Эти особенности делают раннее хирургическое лечение деформации верхнегрудного сегмента очень важным. Поскольку верхний сегмент грудной клетки спереди загорожен грудиной, ключицей и грудино-ключичным суставом, а позвонки спереди прилегают к сосудистым нервам, передняя операция является рискованной; кроме того, при тяжелой деформации передняя операция ограничена исправлением задней выпуклой деформации. Поэтому в этой области обычно используется задняя одномоментная резекция гемивертебральной зоны и внутренняя фиксация с соединением костного трансплантата.
1. Клиническая информация.
Было 8 случаев врожденного бокового кифоза верхнегрудного сегмента позвоночника, 4 мужчины и 4 женщины; возраст варьировался от 11 до 15 лет, средний возраст составил 13 лет. До операции у трех пациентов наблюдались неврологические симптомы, такие как гипестезия, снижение мышечной силы и затрудненное мочеиспускание (см. таблицу 1). Всем пациентам до операции проводились предоперационная рентгенография позвоночника в положении стоя, рентгенография сгибания вправо и влево, КТ 3D реконструкция, миелография или МРТ для уточнения диагноза, определения положения тела гемивертебра и его отношения к соседним позвонкам, а также исключения сопутствующих аномалий спинного мозга. Для оценки компенсаторного сгибания и определения степени сращения используются рентгеновские снимки левого и правого сгибания.
2. методы лечения.
(i) Хирургический подход: общая анестезия с интубацией трахеи и пациент в положении лежа. Делается задний срединный шейно-грудной разрез и обнажаются задние структуры в соответствии с предоперационным определением степени сращения. Для определения местоположения тела гемивертебрального позвонка используется рентгеновский снимок с использованием С-образного манипулятора, а в верхнее и нижнее тела гемивертебрального позвонка устанавливаются педикулярные винты. Стержень временно фиксируется на вогнутой стороне для предотвращения сдвига спинного мозга после резекции гемивертебральной области. Удаляются остистый отросток, пластинка, поперечный отросток и педикула гемивертебрального тела, а ребро откусывается у поперечного костального сустава окклюзионным пинцетом до маленькой головки ребра. Затем через педикулу удаляется передний отдел тела позвонка, его верхний и нижний диски и хрящевые пластины. Часть верхней и нижней пластин тела позвонка подсознательно удаляется, чтобы предотвратить сдавливание твердой мозговой оболочки и спинного мозга во время компрессии. Межпозвоночная костная пластика проводится с использованием костной ткани из окклюзированного позвонка. У пациента с выраженным кифозом для переднего поддерживающего сращения был добавлен кейдж Mesh. Стержень соответствующей длины предварительно сгибают и присоединяют к латеральному винту выпуклости и оказывают давление до тех пор, пока пластинчатое пространство почти не закроется. Во время компрессии необходимо следить за тем, чтобы твердая мозговая оболочка не образовывала явных складок, и при наличии складок компрессию следует прекратить. Для определения нормальной функции спинного мозга следует провести тест пробуждения или мониторинг спинного мозга во время компрессии для контроля соматосенсорных вызванных потенциалов спинного мозга (SSEP), а затем зафиксировать устройство внутренней фиксации. Затем стержень переставляется на вогнутую сторону, умеренно отдаляется и фиксируется. Для выявления заднего смещения фрагментов кости кпереди от твердой мозговой оболочки используется нервный стриппер, и если это так, то он пробивается вперед, чтобы избежать передней дуральной компрессии. Закрытие разреза с соединением резецированной отмененной кости с костным трансплантатом в пластинке позвонка и суставном выступе, или добавление аллотрансплантата сухой кости, если отмененной кости недостаточно.
(b) Послеоперационное ведение: на второй-пятый день после операции можно вставать с кровати и передвигаться. Носите строгий шейно-грудной корсет в течение 3 месяцев.
3. Оценка эффективности.
В период наблюдения всем пациентам делали рентгеновские снимки позвоночника в положении стоя для регистрации углов Кобба боковой и задней выпуклости верхнегрудного сегмента; пациентов спрашивали о восстановлении симптомов; неврологическое восстановление оценивалось по шкале JOA.
4. Результаты.
Все случаи наблюдались от 6 до 50 месяцев, в среднем 22,8 месяца. Оперативное время составляло от 150 до 420 минут, в среднем 278 минут. интраоперационное кровотечение составляло от 500 до 3500 мл, в среднем 1787 мл. фиксированные сросшиеся сегменты составляли от 4 до 11 сегментов, в среднем 8,5 сегментов. Показатель коррекции составил 68,4%, без значительных потерь при последующем наблюдении. Показатель коррекции составил 54,9%, без значительных потерь при последующем наблюдении. Наиболее значительное облегчение наблюдалось при болях в груди и затрудненном мочеиспускании. Средний предоперационный балл JOA был 5, а средний балл после операции — 8, что соответствует улучшению на 37,5%.
Осложнения: Одному пациенту была выполнена гемивертебрэктомия с фиксированным сращением от C5-T7. В шейном сегменте использовались 3,5 мм титановые стержни, в грудном сегменте — 5,5 мм титановые стержни, которые фиксировались с помощью коннекторов DOMINO. На послеоперационном осмотре через 10 месяцев был обнаружен сломанный тонкий стержень на правом верхнем конце, и сломанный стержень внутренней фиксации был пересмотрен и заменен. Ревизия была защищена скобой в течение 6 месяцев, и не было потери ортеза на 24 месяце наблюдения.
5. Обсуждение.
Гемивертебральная деформация — это дефект формирования тела позвонка, который является причиной примерно 46% врожденных сколиозов. За исключением двусторонне симметричных гемивертебральных деформаций, для большинства гемивертебральных деформаций характерно постепенное ухудшение деформации, составляющее в среднем около 4° в год (1°-33°). Поэтому хирургическое вмешательство является единственным эффективным методом лечения этого типа деформации. Верхнегрудной сегмент позвоночника расположен между наиболее подвижным шейным позвонком и наименее подвижным грудным позвонком. Боковой кифоз в этой области может вызвать значительные изменения во внешности пациента уже на ранней стадии; усугубление деформации может также привести к нарушению функции спинного мозга и неврологических функций и развитию соответствующих симптомов. По этой причине раннее хирургическое лечение имеет еще большее значение. Верхнегрудной отдел позвоночника является важным структурным соединением, со сложной анатомией, загороженным грудиной, ключицей и грудинно-ключичным суставом спереди, и прилегающим к крупным сосудам, таким как дуга аорты, возвратный гортанный нерв, грудной проток и симпатическая цепь, все из которых повышают риск операции.
В сочетании с анатомическими особенностями области передний подход обеспечивает хорошую визуальную экспозицию и позволяет полностью удалить тело гемивертебрального отростка под прямым зрением. Однако верхний сегмент грудной клетки спереди загорожен грудиной, ключицей и грудино-ключичным суставом, а тело позвонка спереди примыкает к сосудистым нервам, что делает операцию рискованной; при тяжелой деформации коррекция ретрофлексии ограничена. Комбинированный передне-задний подход позволяет добиться полного удаления гемивертебрального тела и адекватной коррекции. Однако процедура требует двух разрезов, является длительной и инвазивной, несет риск интраоперационного заражения; частота неврологических осложнений высока, как сообщается в литературе. Задняя операция анатомически проста, менее травматична и позволяет избежать вмешательства в средостение и грудную полость; она не ограничена сегментарно, проста в операции и может хорошо исправить ретрофлексионную деформацию после резекции гемивертебральной области. Поэтому в этой группе из восьми пациентов все они были отобраны для проведения задней гемивертебрэктомии и внутренней фиксации и сращения. Послеоперационные ортопедические результаты были удовлетворительными, а у пациентов наблюдалось значительное облегчение симптомов.
Верхнегрудной сегмент расположен между наиболее подвижным шейным позвонком и наименее подвижным грудным позвонком, что является зоной концентрации напряжения и требует высокой внутренней фиксации. Короткая сегментарная фиксация нецелесообразна, и сращение должно быть расширено, чтобы скрепить все позвонки в пределах боковой и задней выпуклой дуги. Все восемь пациентов в этой группе были скреплены по этому принципу, и при последующем наблюдении не было отмечено значительной потери ортеза.
В настоящее время в шейно-грудном сегменте широко используются такие техники установки шейных винтов, как техника винтов с боковым блоком и техника шейных педикулярных винтов. В литературе сообщалось, что винты бокового блока менее прочны, чем педикулярные винты, с точки зрения сопротивления сгибанию, ротации и извлечению; стабильность внутренней фиксации также значительно ниже, чем у педикулярных винтов, и для повышения стабильности при фиксации шейно-грудного отдела позвоночника требуется удлинение фиксирующего сегмента. Шейно-грудной педикулярный винт биомеханически прочнее и может быть использован для укорочения сегмента фиксации и сохранения подвижности, что является клиническим преимуществом. Для достижения баланса между сохранением подвижности и прочной внутренней фиксацией рекомендуется по возможности фиксировать шейно-грудной сегмент с помощью метода педикулярного винта. Во всех случаях в этой группе была проведена фиксация шейно-грудного сегмента педикулярными винтами, послеоперационные рентгеновские снимки не выявили неправильного расположения винтов, и при последующем наблюдении не было отмечено таких осложнений, как рассечение педикулы. Наш опыт показывает, что точки входа гвоздей C3-C6 находятся на пересечении средней и наружной 1/4 бокового блока; C7 — на пересечении средней линии суставного отростка с верхним краем бокового блока на 2-3 мм ниже; T1 и T2 — на пересечении наружного края суставного отростка со средней линией поперечного отростка; T3-T10 — на пересечении наружного края суставного отростка с верхним краем поперечного отростка. Направление подхода гвоздя определяется углом боковой дуги, показанным на предоперационной КТ, и углом наклона головки верхней концевой пластинки тела позвонка, показанным на интраоперационной рентгенограмме.
Осложнения и их профилактика.
К распространенным осложнениям в периоперационном периоде гемивертебрэктомии относятся травмы нервных корешков, спинного мозга и позвоночной артерии, в основном вызванные неправильной установкой педикулярного винта. Местная анатомия и прилегающие взаимоотношения верхнегрудного сегмента сложны, диаметр педикулы тонкий, а угол специфический, что делает транспедикулярную фиксацию педикулярного винта рискованной хирургической операцией, поэтому важно знать местную анатомию при выполнении фиксации позвоночника педикулярным винтом. Rao et al. считают, что диаметр педикулы сильно зависит от пола и сегмента и должен быть индивидуальным. Рекомендуется тщательно измерять проекцию оси шейно-грудной ножки на заднее крепление, выпуклость педикулярного винта и цефаладный угол с помощью изображений КТ-реконструкции в качестве обычной предоперационной процедуры, что важно для индивидуализированного введения шейно-грудного педикулярного винта. 70,9%) и 40/45 (89%) при установке винтов в шейно-грудном сегменте. Также было отмечено значительное различие в частоте проникновения педикулы между сегментами во время компьютерной навигации, с самым высоким показателем в С7 (28,6%), что может быть связано с отсутствием поперечных отростков в С7 и высокой интраоперационной подвижностью, влияющей на точность навигации.
Шейно-грудной сегмент имеет высокую концентрацию напряжения и подвергается большим сдвигающим усилиям. Распространенным осложнением в отдаленном будущем является перелом внутренней фиксации. Биомеханическое исследование движения шейно-грудного сегмента и напряжения внутренней фиксации показало, что из трех методов фиксации — смещающаяся шина, толстая и тонкая шина, соединенная коннектором DOMINO, и тонкая шина — смещающаяся шина и толстая и тонкая шина, соединенные коннектором DOMINO, значительно превосходили тонкую шину в плане сопротивления сгибанию и ротации. Из 8 пациентов этой группы у 5 была фиксация толстым стержнем, у 2 — фиксация коннектором DOMINO и у 1 — фиксация смещающимся стержнем. У одного из пациентов был установлен коннектор DOMINO с грубой и тонкой стержневой фиксацией. Во время ревизионной операции было обнаружено, что в месте костной пластики правого шейно-грудного сегмента образовалась псевдоартикуляция, и кость была пересажена после долота оригинального костного трансплантата до поверхности отменной кости. Костный трансплантат был удален до поверхности костной ткани, и костный трансплантат был пересажен. Брекет носили строго в течение 6 месяцев после операции, и в течение 24 месяцев после ревизионной операции потери ортеза не было. Поэтому мы считаем, что в профилактике переломов внутренней фиксации, во-первых, следует по возможности избегать использования простой тонкой стержневой фиксации, во-вторых, следует уделять внимание адекватной костной пластике, а после операции пациент должен строго носить бандаж.
Резюме.
Деформации верхнегрудного сегмента из-за гемивертебра развиваются быстро и могут привести к значительным изменениям формы уже на ранних стадиях, а усиление деформации ведет к повреждению спинного мозга и неврологической функции. Поэтому следует проводить раннюю гемивертебральную резекцию. Анатомия этого региона уникальна. При выборе хирургического лечения следует учитывать особенности конкретной деформации, выбирать правильный хирургический подход, разумный метод внутренней фиксации и инструментария, а также активно предотвращать возникновение различных осложнений для достижения наилучшего клинического результата.