Во всем мире отмечается заметный рост заболеваемости туберкулезом, а также рост заболеваемости туберкулезом позвоночника, который является распространенным вторичным туберкулезом. В лечении туберкулеза, как и в лечении туберкулеза позвоночника, основное внимание уделяется медикаментозной терапии. Без противотуберкулезной лекарственной терапии эффективность хирургического вмешательства не может быть гарантирована. (i) Противотуберкулезные препараты Концентрация лекарственных препаратов в крови и клетках может играть бактерицидную роль только тогда, когда она достигает более чем 10-кратной минимальной ингибирующей концентрации (МИК) в пробирке при обычной дозе, или же она может играть только бактериостатическую роль. Изониазид и рифампицин способны выполнять это требование как внутри, так и вне клетки и известны как полные бактерициды, стрептомицин и пиразинамид также являются бактерицидами, но могут рассматриваться только как половина бактерицидов, поскольку стрептомицин может играть максимальную роль в щелочной среде и не эффективен против внутриклеточных бактерий, а пиразинамид может проникать в фагоцитозные клетки и может играть максимальную роль в кислой среде. Этамбутол, п-аминосалициловая кислота и аминотиомочевина являются бактериостатическими средствами. Механизм бактериостатического действия и основные побочные эффекты широко используемых противотуберкулезных препаратов приведены в табл. 1, а дозы основных противотуберкулезных препаратов — в табл. 2 [1]. Таблица 1 Бактериостатический механизм действия и основные побочные реакции широко используемых противотуберкулезных препаратов Аббревиатура препарата Бактериостатический механизм действия Основные побочные реакции Изониазид Рифампицин Стрептомицин Пиразинамид Этамбутол Пара-аминосалициловая кислота Аммиак Тиомочевина Канамицин Криминомицин Протиоизоникотиновой кислоты гидразид H, INH R, RFP S, SM Z, PZA E, EMB P, PAS T, Tb1 K, KM Cp, CPM 1321Th DNA Потеря слуха, головокружение, почечная недостаточность Потеря слуха, головокружение, почечная недостаточность Желудочно-кишечные расстройства, печеночная недостаточность Таблица 2 Дозировка основных противотуберкулезных препаратов Название препарата Суточная доза для взрослых (г) Суточная доза для детей (мг/кг) Прерывистая суточная доза (г) Изониазид 0,3-0,4 (5-8 мг/кг) 10-15 0,6-0,8 Рифампицин 0,45-0,60 (8-10 мг/кг) 10-20 0,45-0,60 (8-10 мг/кг) 10-20 0,6-0,9 Рифапентин 0,45biw0,6qw Пиразинамид 1,5-2,0 (20-30 мг/кг) 20-30 2,5 Этамбутол 0,75-1,0 (15 мг/кг) 1,5 Стрептомицин 0,75-1,0 (15-20 мг/кг) 15-30 0,75-1,0 Изотио-никотинамид 0,5-0,75-0,0 (5-8 мг/кг) 15-30 0,75-1,0 Изотио-никотинамид 0,5-0,75-0,0 (5-8 мг/кг) Никотинамид 0,5-0,75 10-15 0,5-1,0 Кримитромицин 0,75-1,0 0,75-1,0 Канамицин 0,75-1,0 0,75-1,0 (II) Составление и выбор схемы химиотерапии[1-5] В зависимости от состояния и начала заболевания больных туберкулезом проводится всесторонний анализ для определения первичного лечения, повторного лечения, рецидивов и случаев лекарственной устойчивости, и назначается соответствующая схема лечения туберкулеза. Кроме того, следует придерживаться принципа «раннее, комбинированное, соответствующее количество, регулярное и полное применение чувствительных препаратов», одновременно использовать не менее 2-3 видов бактерицидных препаратов (H/R/S/Z), увеличивать или уменьшать продолжительность лечения в зависимости от состояния пациента; для пациентов с другими заболеваниями (например, печеночной и почечной недостаточностью, сахарным диабетом, нарушением кроветворной функции или иммунными заболеваниями) целесообразно использовать или выбирать малотоксичные и низкодозированные противотуберкулезные препараты, которые менее токсичны и более эффективны. При других заболеваниях (печеночная и почечная недостаточность, сахарный диабет, заболевания кроветворной или иммунной системы и т.д.) следует с осторожностью применять или использовать низкотоксичные противотуберкулезные препараты, а также увеличить продолжительность медикаментозного лечения. 1) оптимальная комбинация препаратов: она должна состоять из комбинации бактерицидных препаратов, стерилизующих препаратов и препаратов, предотвращающих развитие лекарственной устойчивости; 2) она должна соответствовать предписанным типам препаратов, дозировке, количеству приемов и достаточной продолжительности лечения; 3) она должна обладать высокой терапевтической эффективностью и низкой токсичностью, легко восприниматься пациентами и широко применяться. (1) Длительный курс химиотерапии (стандартная химиотерапия) INH+PAS, с добавлением SM в первые 3 месяца, полный курс лечения составляет 1,5 года. В 1950-х годах Британский совет по медицинским исследованиям (BMRC) в ряде статей подвел итоги эффективности стандартной химиотерапии туберкулеза позвоночника: частота излечения составила 89%, частота рецидивов — 3%, смертность — 1,4%. Эффективность этой программы химиотерапии подтверждается учеными в стране и за рубежом. (2) Программа химиотерапии короткими курсами Принцип: в химиотерапии должны использоваться высокоэффективные, чувствительные, малотоксичные и экономичные препараты. В программу должно быть включено не менее 2-3 бактерицидных препаратов, основными из которых являются изониазид и рифампицин, а пиразинамид и другие препараты должны использоваться в комбинации для предотвращения рецидивов путем стерилизации бактерий А, В и С. Это и составляет стандартную программу короткого курса химиотерапии, причем все препараты должны приниматься однократно утром до еды. В последние годы появилось больше схем краткосрочной химиотерапии туберкулеза позвоночника, как показано в табл. 3. Таблица 3 Часто используемые схемы краткосрочной химиотерапии туберкулеза позвоночника Режимы химиотерапии Операция Наблюдения (месяцы) Частота рецидивов Автор 6RH (SMqd в течение первых двух месяцев) 6EH (SMqd в течение первых двух месяцев) 6RH 6RH 9RH 6RH+S/2/неделя 9RH+S/2/неделя 4SHRE/5HRE 4SHRE/5H3R3E3 Существует три основных типа препаратов: TNF, RFP и PZA. Комбинация этих трех препаратов позволяет добиться их соответствующего и синергетического эффекта. Например, ИНФ оказывает наиболее сильное бактерицидное действие на метаболически активную флору, РФП наиболее эффективен в отношении флоры с прерывистым метаболизмом; PZA играет особую роль в отношении внутриклеточной флоры в кислой среде. А INH и RFP являются наилучшей комбинацией для предотвращения лекарственной устойчивости, что позволяет значительно сократить курс лечения. (3) Режим ультракороткого курса химиотерапии Режим химиотерапии 2SHRZ/2,5H2R2Z2, рекомендованный Национальной группой сотрудничества по короткому курсу химиотерапии туберкулеза. Интенсивный период составляет 2 месяца, затем следует период консолидации — 4,5 месяца. При химиотерапии туберкулеза любой режим химиотерапии продолжительностью менее шести месяцев является режимом ультракороткого курса химиотерапии, который получил международное признание как более эффективный в химиотерапии туберкулеза. Согласно теоретическим основам ультракороткой химиотерапии и клиническим исследованиям, можно сделать вывод, что ультракороткая химиотерапия не только целесообразна при туберкулезе позвоночника, но и должна обладать лучшим лечебным эффектом по сравнению с легочным туберкулезом. (1) Лечение туберкулеза позвоночника в большей степени хирургическое, чем лечение туберкулеза легких. При хирургическом вмешательстве удаляются туберкулезные очаги, а лекарственные препараты с большей вероятностью контролируют поражение. (2) Туберкулез позвоночника является разновидностью внелегочного туберкулеза, и проспективные контролируемые исследования показали, что результаты короткого курса химиотерапии практически при всех видах внелегочного туберкулеза аналогичны результатам лечения легочного туберкулеза. (3) Короткий курс химиотерапии продолжительностью 6 месяцев дал хорошие результаты при лечении туберкулеза позвоночника. (4) 4,5-5,5 месяцев ультракороткого курса химиотерапии вполне осуществимы при легочном туберкулезе, поэтому они должны быть осуществимы и при туберкулезе позвоночника. Отечественные ученые провели соответствующие исследования по этому вопросу, и результаты показывают, что терапевтический эффект не отличается от такового при стандартном лечении и короткокурсовой химиотерапии, однако для длительного наблюдения за больными все же необходимы большие выборки. Например: 4 и 5 перед кодом препарата в схеме 4SHRE/5H3R3E3 означают, что продолжительность приема препарата составляет 4 месяца и 5 месяцев; код H3 означает, что изониазид вводится прерывисто 3 раза в неделю, остальное — аналогично; до диагональной линии в схеме — фаза интенсификации, а после диагональной линии — фаза консолидации, полная продолжительность этой схемы — 9 месяцев; T означает рифапентин. 2. Выбор режима химиотерапии (1) Лечение первичного туберкулеза позвоночника К первичному туберкулезу позвоночника относятся: (1) пациенты, еще не начавшие противотуберкулезное лечение; (2) пациенты, не прошедшие полный курс стандартной химиотерапии; (3) пациенты, получавшие нерегулярную химиотерапию менее 3 месяцев. Для лечения первичного туберкулеза позвоночника ВОЗ рекомендует использовать стандартную программу химиотерапии, пациентам с легкой симптоматикой можно исключить в интенсивном периоде стрептомицин, для получения медленного эффекта можно увеличить период консолидации. В последние годы при первичном лечении туберкулеза позвоночника используется программа химиотерапии короткими курсами, причем программа лечения корректируется в зависимости от терапевтического эффекта, т.е. нефиксированная программа химиотерапии короткими курсами, а период консолидации продлевается соответственно состоянию после периода интенсификации, например, программа 4SHRE/5HRE меняется на 4SHRE/XHRE, а X обозначает месяц продления. (2) Лечение рецидива туберкулеза позвоночникаРецидив туберкулеза позвоночника относится к (1) пациентам, у которых консервативное лечение оказалось безуспешным; (2) пациентам с рецидивом локализованного поражения после операции; (3) пациентам, получавшим нерегулярную химиотерапию в течение более 3 месяцев. Схема лечения: интенсивный период 5-6 месяцев/консолидационный период 7-12 месяцев, схема химиотерапии основана на H/R(T)/E/Z(TH)/S(KM)/O и несколько раз корректируется в соответствии с результатами лечебного эффекта и результатами теста на чувствительность к препаратам. (3) Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза позвоночника[6,7] Схема химиотерапии лекарственно-устойчивого и мультирезистентного туберкулеза позвоночника предусматривает использование препаратов на основе результатов теста на лекарственную чувствительность, а курс лечения может быть продлен до 24 месяцев, причем ВОЗ рекомендует использовать противотуберкулезные препараты первого и второго ряда в комбинации. Препараты первого ряда по-прежнему могут выбираться в зависимости от лекарственной чувствительности; ① SM в интенсивной фазе может применяться в течение 3-5 месяцев, у пожилых людей и из-за неудобства инъекций обычно используется альтернатива EMB, но в связи с сокращением применения SM случаев резистентности стало меньше, чем INH/RFP. ② PZA в основном используется в интенсивной фазе стандартной короткокурсовой химиотерапии, поэтому частота возможной резистентности к этому препарату низкая, и он часто применяется в настоящее время. (iii) EMB: антимикробный эффект аналогичен SM и также является препаратом первого выбора среди часто используемых препаратов. Противотуберкулезные препараты второго ряда в основном являются основными при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза позвоночника. Парааминосалицилат натрия обладает бактериостатическим действием и используется для профилактики резистентности к другим препаратам. Резистентные к INH штаммы частично чувствительны к изониазиду п-аминосалицилату. Схема, для которой не было получено результатов по лекарственной чувствительности: 3TH,S(KM/AM)ZO/18THO; H/R-резистентные: 3-6THOEZAK(SM/AM)/18THOE; H,R,S,E-резистентные: 3-6THOZKM(AK)/18THOCS. Мы считаем, что, хотя отечественные и зарубежные специалисты пытались взять на вооружение «Краткий курс Мы считаем, что хотя отечественные и зарубежные специалисты пытались использовать «короткий курс» или даже «ультракороткий курс» химиотерапии для замены традиционной стандартной программы противотуберкулезного лечения и достигли определенных успехов. Однако с ростом числа лекарственно-устойчивых штаммов туберкулеза программы лечения короткими и ультракороткими курсами оказались под вопросом, а в нынешней ситуации, когда мониторинг случаев лекарственной устойчивости еще не получил широкого распространения, в частности, использование одного препарата и нерегламентированной комбинации препаратов, недостаточное количество курсов лечения, локальное применение препаратов и т.д. не только влияют на эффект лечения, но и могут быть одной из причин появления лекарственно-устойчивых штаммов. Необходимо уделять больше внимания применению стандартной программы химиотерапии и корректировать вид, дозу, способ и метод введения противотуберкулезных препаратов в зависимости от терапевтического эффекта, токсических побочных эффектов противотуберкулезных препаратов и результатов теста на лекарственную чувствительность. (С) Проблемы, отмечаемые при химиотерапевтическом лечении 1. Токсические побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и их лечение[8] можно разделить на аллергические реакции и реакции лекарственной токсичности. (1) Частота анафилактических реакций составляет первую часть побочных эффектов (около 60%), а большинство серьезных побочных эффектов вызвано рифамицином и возникает в основном в течение 1-2 месяцев после приема препарата. При множественной лекарственной аллергии, независимо от тяжести реакции, необходимо быстро прекратить прием препарата, принципиальным является ранняя десенсибилизация, после определения аллергена использовать менее 1/10 от обычного количества десенсибилизирующего средства, а также разработка мер неотложной помощи, тяжелую аллергию не следует повторно проверять. Реанимация при анафилактическом шоке проводится в зависимости от степени шока. Практически все противотуберкулезные препараты могут вызывать кожные высыпания, обычно вызываемые INH, SM, PAS и др. Скарлатиноподобные, экземоподобные и пурпуроподобные высыпания, а в тяжелых случаях может возникнуть эксфолиативный дерматит. Лечение должно быть симптоматическим с применением противоаллергических и противозудных препаратов. (2) SM, KM, CP обладают определенной токсичностью для слуха и вестибулярного аппарата, поэтому их не следует применять у пожилых пациентов с почечной недостаточностью и нарушением слуха; Tb1 вызывает лейкопению и гемолитическую анемию, PZA — боли в суставах, EMB — нарушение зрения, OFLX — поражение костей, поэтому их не следует применять у развивающихся детей; фармакологическое поражение печени — наиболее распространенная серьезная побочная реакция при противотуберкулезном лечении, особенно в случае применения препаратов, содержащих рифампицин, изониазид. Лекарственно-индуцированное поражение печени является наиболее распространенной серьезной побочной реакцией при проведении противотуберкулезной терапии, особенно в программах, содержащих рифампицин, изониазид и пиразинамид. Для того чтобы уменьшить повреждение функции печени противотуберкулезными препаратами и обеспечить успех программы химиотерапии, мы считаем, что: ① перед началом химиотерапии необходимо тщательно собрать анамнез; пациенты с вирусом гепатита В, алкоголизмом и шистосомозом склонны к повреждению функции печени. Перед химиотерапией лучше всего включить в плановое обследование функцию печени и HBVM перед химиотерапией туберкулеза. При повышении АЛТ, но не более чем на 200 ЕД, химиотерапию следует продолжать под тщательным наблюдением, при повышении или снижении АЛТ и одновременном повышении АСТ более чем в три раза от нормального значения следует прекратить, при повышении АЛТ и АСТ более чем на 150 ЕД и отсутствии клинических симптомов противотуберкулезное лечение больных следует прекратить. ③ Пациентам с однократным повышением АСТ на 100 ЕД и более при проведении химиотерапии следует повторно проверить функцию печени с интервалом около 7 дней, чтобы рассмотреть вопрос о следующем этапе лечения. ④ Необходимо своевременно проверять функцию печени при появлении желудочно-кишечных симптомов на фоне химиотерапии, а пациентам с повышением АЛТ, сопровождающимся желудочно-кишечными симптомами или желтухой, следует приостановить прием противотуберкулезных препаратов. ⑤ HBVM-положительные пациенты должны регулярно проверять функцию печени, а пациенты с большим или малым тройным положительным результатом без других заболеваний могут быть включены в объем химиотерапии. 2. обратите внимание на сроки предоперационной и послеоперационной химиотерапии[9] Насколько целесообразно проводить предоперационную противотуберкулезную химиотерапию пациентам, нуждающимся в хирургическом лечении, мы считаем, что их следует классифицировать и рассматривать по-разному. (1) Пациенты с хорошим общим состоянием, с простым туберкулезом позвоночника, без туберкулезного токсикоза или только с легкой его степенью, с хорошим питанием и хорошей функцией важных органов могут быть оперированы при 2-3-недельном противотуберкулезном лечении. (2) Пациентам с плохим общим состоянием, с туберкулезом в других частях тела, выраженным туберкулезным токсикозом, плохим питанием, нарушением функции важных органов предоперационная медикаментозная подготовка требуется более длительная — около 4-6 недель. (3) Для пациентов с тяжелой системной туберкулезной токсичностью или в сочетании с туберкулезом мозоли время предоперационной медикаментозной подготовки должно составлять более 6 недель. Кроме того, время предоперационной подготовки зависит от эффекта лечения, когда после системной поддерживающей терапии и противотуберкулезного лечения улучшается соматическое состояние пациента. Предоперационная подготовка должна основываться на принципе переносимости пациентом операции. Пациенты с сочетанной параплегией должны быть срочно прооперированы для снятия компрессии нерва и восстановления функции, если параплегия усугубляется в процессе противотуберкулезного лечения. В периоперационном периоде H и R следует вводить внутривенно для улучшения комплаентности пациента и снижения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Послеоперационное противотуберкулезное лечение предполагает выбор общей схемы химиотерапии, независимо от того, какая схема химиотерапии выбрана, она должна проводиться в соответствии с принципами и методами химиотерапии. Прежде чем прекратить послеоперационную химиотерапию, необходимо добиться следующего: системное состояние приходит в норму, абсцессы, синусовые тракты, омертвевшие кости и полости исчезают, костно-пластический интерфейс плотно установлен, нет резорбции трансплантатов или признаков заживления, внутренняя фиксация надежна, ESR и CPR приходят в норму. 3. В последние годы некоторые ученые в Китае предложили чрескожную пункцию с помощью КТ и локальное малоинвазивное удаление очагов поражения и установку дренажных трубок для промывания противотуберкулезными препаратами и локальной химиотерапии противотуберкулезными препаратами [10]. Мы считаем, что она может быть использована у пациентов со старческим туберкулезом позвоночника, многовертебральным туберкулезом, туберкулезом позвонков в сочетании с паравертебральными абсцессами и выпотными абсцессами. При их применении следует обратить внимание на (1) строгую асептику, соблюдение технического приема размещения и дренирования абсцесса во избежание возникновения общей бактериальной инфекции и формирования синусового тракта. (2) Необходимо тщательно проводить операцию под КТ-наведением, чтобы избежать повреждения кровеносных сосудов, нервов и важных окружающих органов. (3) Обратить внимание на накопление дозы местных противотуберкулезных препаратов и системных лекарственных средств, чтобы уменьшить возникновение побочных токсических эффектов противотуберкулезных препаратов. (4) Минимально инвазивное лечение и локальная установка трубок для промывания и введения лекарств не должны заменять системные противотуберкулезные препараты и открытое хирургическое лечение. Пациенты с туберкулезом позвоночника, у которых костная деструкция серьезно влияет на стабильность позвоночника, очевидная деформация заднего синостоза и компрессия нервов, по-прежнему нуждаются в открытой операции. 4. уделить внимание применению стратегии DOTS у больных туберкулезом позвоночника и улучшить приверженность больных туберкулезом позвоночника к приему препаратов. Управление химиотерапией пациентов является одним из ключевых звеньев, определяющих успех или неудачу лечения. Только при условии соблюдения больными регулярного приема препаратов и завершения назначенного курса лечения можно достичь цели — вылечить заболевание, ликвидировать источник инфекции и прервать эпидемию, а также защитить здоровое население. В настоящее время ВОЗ рекомендует для борьбы с туберкулезом во всем мире стратегию короткого курса лечения под непосредственным наблюдением (DOTS). DOTS требует от пациентов постоянного приема лекарств, и обычно осуществляется медицинскими работниками во время госпитализации или членами семьи пациента, которые действительно могут взять на себя ответственность за это при лечении на дому. для осуществления. Медицинские работники должны сосредоточиться на усилении санитарного просвещения пациентов и членов их семей, чтобы они осознали важность регулярного и полноценного приема лекарств и улучшили приверженность к медикаментозному лечению у больных спинальным туберкулезом. В заключение следует отметить, что противотуберкулезное лечение туберкулеза позвоночника играет решающую роль в излечении больных туберкулезом позвоночника, поэтому важно составлять индивидуальные планы химиотерапии в соответствии с конкретными условиями каждого пациента, придерживаться первоначального принципа «раннее, комбинированное, соответствующее количество, регулярное и полное применение чувствительных препаратов», сочетать диетологическую поддержку, укрепление иммунитета и хирургическое лечение, чтобы повысить процент излечения туберкулеза позвоночника. Процент излечения туберкулеза позвоночника повышается при сочетании диетологической поддержки, укрепления иммунитета и хирургического лечения.