Портальная гипертензия и заболевания селезенки
Варикозное расширение вен пищевода и подвздошной кишки
[Занимаясь историей
1. Внепеченочная портальная гипертензия, например, тромбоз воротной вены, травма живота, внутрибрюшная опухоль, панкреатит, киста селезенки, врожденные аномалии, беременность, прием оральных контрацептивов и др.
2. Внутрипеченочная портальная гипертензия. Включает.
(1) Внутрипеченочная пресинусоидальная портальная гипертензия, например, при шистосомальном фиброзе печени.
(2) Внутрипеченочная смешанная портальная гипертензия, наблюдаемая в основном при циррозе печени.
(3) Внутрипеченочная постсинусоидальная портальная гипертензия, например, синдром Бадда-Киари и др.
(3) Идиопатическая портальная гипертензия.
4. история кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Физическое обследование]
Наличие печеночных ладоней, дементного паукообразного невуса, варикозного расширения вен брюшной стенки, желтухи, асцита, спленомегалии, геморроя и т.д.
Дополнительные обследования
1.Ультразвук типа B: он может показать наличие расширения, обструкции и тромбоза воротной вены, селезеночной вены, верхней брыжеечной вены и т.д., но не может непосредственно наблюдать наличие варикозного расширения вен в пищеводе и магистральных венах.
2. Исследование пищевода с помощью бариевой муки: может быть использовано для диагностики варикозного расширения вен пищевода, а также для понимания их степени и масштаба, но в настоящее время используется реже. Если эндоскопия недоступна, она по-прежнему является основным тестом для диагностики этого заболевания.
3, Эндоскопия: с высокой точностью диагностирует варикозное расширение вен пищевода и поджелудочной железы. Можно понять степень и степень варикозного расширения вен. Это обследование следует проводить, когда позволяют условия, чтобы установить диагноз.
4. компьютерная томография, портальная ангиограмма и портальная манометрия также полезны для диагностики, но не являются рутинными исследованиями. Компьютерная томография, портальная ангиография и портальное давление также полезны, но являются нестандартными исследованиями. Их следует проводить при необходимости и когда позволяют условия.
Диагностика и дифференциальная диагностика
1. Специфических клинических проявлений варикозного расширения вен пищевода и подвздошной кишки как таковых не существует. Возможность варикозного расширения вен пищевода и поджелудочной железы следует рассматривать, если у пациента есть этиология, которая может привести к портальной гипертензии, особенно если в анамнезе есть кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
2. дополнительные исследования показывают наличие варикозного расширения вен пищевода и поджелудочной железы.
3. эндоскопия не только подтверждает диагноз варикозного расширения вен пищевода и фундопликации, но и дает представление об их протяженности и степени.
4. не у всех пациентов с причиной портальной гипертензии или кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта есть варикозное расширение вен пищевода или фундального отдела желудка. Для пациентов с причиной портальной гипертензии, в зависимости от ситуации, следует выбрать бариевый обед или эндоскопию, чтобы понять наличие или отсутствие варикозного расширения вен пищевода и фундопликации. В случаях кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта для уточнения диагноза следует по возможности провести экстренную эндоскопию.
Принципы лечения
1. лечение разрывов варикозно-расширенных вен пищевода и пищевода и кровотечений.
(1) Оказание первой помощи.
(1) Поддерживайте проходимость дыхательных путей и контроль кровообращения.
(2) Восстановление объема крови и поддержание объема давления эритроцитов на уровне или выше 30%.
(3) Установка назогастральных и мочевых катетеров.
4) инвазивные методы мониторинга гемодинамики, если позволяет состояние.
5) следует рассмотреть возможность переливания свежезамороженной плазмы, сгущенных белков, тромбоцитов и других корректирующих коагуляцию препаратов.
6) переливание глюкозы, витаминов В, К, С и т.д.
7) Седация может применяться по мере необходимости у возбужденных пациентов.
8) профилактика и контроль печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом печени.
9) коррекция нарушений электролитного обмена
(10) Профилактическое использование антибиотиков по мере необходимости.
(2) Внутреннее лечение.
1) Промывание желудка.
(2) Использование гормона задней доли гипофиза, нитроглицерина для противодействия побочным эффектам гормона задней доли гипофиза и ингибитора роста (или сантодина), когда это возможно.
3) пережатие баллона: для остановки кровотечения можно использовать двухпросветные однокистозные, трехпросветные двухкистозные и четырехпросветные двухкистозные трубки. Процент гемостаза составляет около 80% при первом случае и 60% при повторном кровотечении; кроме того, это может привести к таким осложнениям, как тампонада дыхательных путей, и этому вопросу следует уделять первостепенное внимание.
(4) Трансэндоскопическая склеротерапия с помощью инъекций: уровень гемостаза при таком лечении составляет от 80% до 90%, и его можно повторить после гемостаза.
(5) Чрескожная чреспеченочная пункция воротной вены для эмболизации варикозно расширенных вен и трансфеморальная канюляция артерии для эмболизации селезеночной артерии могут быть рассмотрены в нескольких случаях при наличии условий и определенного опыта.
(3) Неотложная хирургия.
Принято считать, что экстренная операция при разрыве пищеводного и фундиального варикозного кровотечения имеет высокий уровень смертности, поэтому перед плановой операцией следует стремиться к проведению гемостаза для улучшения общего состояния и функции печени. Кровотечение при разрыве варикозно расширенных вен пищевода и фундопликации, которое невозможно остановить нехирургическими методами лечения или которое было адекватно подготовлено к плановой операции, должно быть остановлено хирургическим путем. Существует два типа операций: рассечение и шунтирование. Выбор процедуры до сих пор остается спорным. Большинство людей считают, что в экстренной ситуации относительно безопасно выбирать иссечение и что фундопликация является процедурой выбора.
2. Профилактическое лечение варикозного расширения вен пищевода и желудка.
(1) Фармакологическое лечение: могут быть выбраны β-блокаторы, нитроглицерин, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты H2-рецепторов, китайская медицина и т.д. Однако эффективность неясна.
(2) Эндоскопическая склеротерапия снижает частоту рецидивирующих кровотечений примерно в два раза по сравнению с медикаментозным лечением и увеличивает выживаемость. Однако частота рецидивирующих кровотечений все еще может составлять около 40%. Для достижения хороших результатов его необходимо повторять. Предоперационное лечение этим препаратом не рекомендуется для тех, кому планируется перерезка или шунтирование пищевода.
(3) Хирургическое лечение.
Варианты хирургического вмешательства для предотвращения кровотечения при разрыве варикозно расширенных вен пищевода и фундопликации по-прежнему включают как иссечение, так и шунтирование; при внутрипеченочной портальной гипертензии с прогрессирующим циррозом печени также может быть рассмотрена возможность трансплантации печени.
Выбор между иссечением и шунтированием до сих пор остается спорным в Китае. В последние годы увеличилось число пациентов, выбирающих диссекцию, и этот вид процедуры особенно подходит для некоторых первичных больниц. В принципе, оно должно рассматриваться в свете состояния пациента, условий больницы и опыта хирурга.
Критерии эффективности
1.Излечение: кровотечение останавливается, симптомы облегчаются, варикозное расширение вен исчезает и не вызывает осложнений.
2, улучшение: кровотечение прекращается или остается небольшое количество черного стула, симптомы облегчаются, варикозное расширение вен уменьшается, осложнений лечения нет.
3. Неизлеченный: отсутствие лечения или неэффективное лечение.
Критерии выписки]
Соответствовать критериям излечения или улучшения.
Спленомегалия и гиперспленизм
Занимаясь историей]
1. обратите внимание на наличие врожденной гемолитической анемии и приобретенной аутоиммунной анемии при первичном заболевании, которые могут вызвать первичный гиперспленизм. Частой причиной вторичного гиперспленизма является цирротическая портальная гипертензия. Другие причины включают инфекцию, амилоидоз, лимфому и миелопролиферативные заболевания.
2. основными симптомами заболевания являются соответствующие симптомы, возникающие при снижении одного, двух или всех клеток крови в трех линиях крови — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, такие как слабость, паника, головокружение, восприимчивость к инфекциям верхних дыхательных путей, кровотечения из десен и носа, пурпура кожи.
Физическое обследование]
Клинические проявления спленомегалии и гиперспленизма зависят от степени спленомегалии и снижения кроветворной фракции, вызванного гиперспленизмом. Может наблюдаться учащенный и сильный пульс, повышенное пульсовое давление, бледность кожи и слизистых оболочек, подкожные геморрагические пятна, застойные явления в горле, увеличенные миндалины, увеличенные границы сердца, шумы в сердце и патологические сердечные шумы, увеличенные турбинаты селезенки или образование в левой верхней части живота. Также могут присутствовать признаки первичного заболевания, такие как увеличенные поверхностные лимфатические узлы, отеки нижних конечностей, желтуха, печеночные ладони, дементный паукообразный невус, вздутие живота, варикозное расширение вен брюшной стенки и положительные признаки асцита.
Вспомогательные тесты]
1. Ультразвуковое исследование может помочь определить диагноз. Если позволяют условия, может быть проведено КТ или ЭКТ-обследование.
2. при спленомегалии, причина которой неясна, могут быть проведены дополнительные исследования для изучения возможных причин. Например, гемолиз, функциональные пробы печени, глотание бария, фиброоптическая эндоскопия. При необходимости также может быть проведено УЗИ, КТ или МРТ поджелудочной железы и селезеночная венограмма для выявления наличия обструкции селезеночной вены.
Аспирация костного мозга также необходима тем, у кого снижено количество клеток крови и нет явной спленомегалии, или когда причина спленомегалии неясна. При необходимости могут потребоваться другие этиологические тесты.
Диагноз]
1. история основного заболевания, вызвавшего спленомегалию и гиперспленизм.
2. клинические проявления спленомегалии и гиперспленизма.
3. Дополнительные исследования подтверждают наличие спленомегалии и гиперспленизма.
Дифференциальный диагноз]
Диагноз спленомегалии и гиперспленизма следует дифференцировать от следующих заболеваний: опухоли селезенки, кисты селезенки, некоторых инфекционных заболеваний, спленомегалии, вызванной гематологическими заболеваниями и т.д.
Принципы лечения]
Основным методом лечения спленомегалии и гиперспленизма является спленэктомия. Однако пациенты младше 15 лет и пациенты с гемолитическим кризом являются противопоказанием к операции.
[Терапевтические критерии
1. излечение: исчезновение симптомов и нормализация картины периферической крови; удаление селезенки без хирургических осложнений.
2.Улучшение: уменьшение симптомов и восстановление показателей периферической крови.
3.Не вылечен: отсутствие лечения или отсутствие значительного улучшения симптомов и картины периферической крови после лечения.
Критерии выписки]
Стандарт излечения или улучшения достигнут.
Спленомегалия при гематологических заболеваниях
Занимаясь историей]
Наличие гематологических заболеваний, вызывающих спленомегалию, включая доброкачественные гематологические заболевания и злокачественные гематологические заболевания. К первым относятся наследственный сфероцитоз, симптоматический овальный эритроцитоз, структурная гемоглобинопатия, талассемия и приобретенная гемолитическая анемия. К последним относятся лейкемия, хронический миелофиброз и др. Наличие клинических симптомов, вызванных этими расстройствами.
[Физический осмотр].
Клинические признаки первичных заболеваний крови, увеличенная селезеночная мутная зона или масса, прощупываемая в левой верхней части живота и т.д.
Дополнительные обследования
1. тесты на первичные заболевания крови, такие как обычные анализы крови и тесты аспирации костного мозга.
2. В-ультразвуковое исследование может помочь подтвердить диагноз спленомегалии. КТ, ЭСТ или МРТ могут быть проведены, когда позволяют условия и когда это необходимо.
[Диагностика и дифференциальная диагностика].
Этиология спленомегалии при гематологических заболеваниях ясна, и диагноз обычно четко устанавливается в ходе диагностики гематологических заболеваний. Однако его необходимо дифференцировать от портальной гипертензии, кисты селезенки и других профессиональных поражений селезенки, а также спленомегалии, вызванной некоторыми инфекционными заболеваниями.
Принципы лечения
Существует широкий спектр гематологических заболеваний, и неясно, все ли спленомегалии, вызванные различными гематологическими заболеваниями, подходят для хирургического лечения. Выбор спленэктомии для лечения спленомегалии при гематологических заболеваниях обусловлен следующими наблюдениями.
1. гематологические заболевания, осложненные абсцессом селезенки, инфарктом селезенки, регионарной портальной гипертензией вследствие тромбоза селезеночной вены или возникновения разрыва селезенки, являются показанием к спленэктомии.
2. при некоторых гематологических заболеваниях спленэктомия может оказать мелиоративный или «лечебный» эффект и считается относительным показанием для спленэктомии. К ним относятся: наследственный сфероцитоз, синдром Эванса, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия теплых антител и некоторые наследственные нарушения метаболизма эритроцитов, такие как дефицит пируваткиназы.
Основные гематологические заболевания, при которых эффективность спленэктомии неясна, включают: наследственные нарушения синтеза гемоглобина, такие как талассемия, болезнь Гоше, хронический гранулоцитарный лейкоз, волосатоклеточный лейкоз, хроническая апластическая анемия и миелофиброз без значительного экстрамедуллярного кроветворения. В случаях спленомегалии, вызванной этими заболеваниями, если нет других осложнений, решение о проведении спленэктомии должно приниматься на основании баланса достоинств и недостатков.
Критерии эффективности]
1. Излечение: Спленэктомия без хирургических осложнений.
2. улучшение: уменьшение размеров селезенки и уменьшение симптомов после лечения.
3.Не лечится: лечение не проводится или нет значительного улучшения симптомов и признаков после лечения.
[Критерии разряда].
Стандарт излечения или улучшения достигнут.