I. Этиология портальной гипертензии при циррозе печени
У нормальных людей давление в портальной вене находится в пределах 13-24 смH2O. Патологическое состояние, при котором в портальной венозной системе возникает обструкция кровотока, застой крови и повышение давления по различным причинам, становится портальной гипертензией. При портальной гипертензии портальное давление обычно находится в пределах 25-40 смH2O и даже выше 50 смH2O. Поскольку 85-95% случаев портальной гипертензии вызваны циррозом печени вследствие различных причин, она чаще всего становится цирротической портальной гипертензией.
1. внутрипеченочный тип: вследствие различных причин повреждения гепатоцеллюлярной ткани, разрастания волокнистой соединительной ткани и перерождения гепатоцитов, образования псевдодолек в печени, повышения внутрипеченочного давления и обструкции кровотока из воротной вены в печень, вызывая портальную гипертензию, также известную как цирротическая портальная гипертензия, которая характеризуется наличием тяжелых поражений в самой печени. Основной клинической причиной цирроза является вирусный гепатит, чаще всего гепатит В, затем гепатит С, а также сочетание вирусов гепатита В и С. Алкогольный стеатоз печени является вторичной причиной портальной гипертензии, как и билиарный стеатоз печени и дистрофический стеатоз печени.
2, предпеченочный тип: различные причины губчатой дегенерации портальной вены, такие как аномалии развития портальной вены, тромбоз и т.д., могут привести к обструкции портального возврата крови, что приводит к портальной гипертензии. Кроме того, к этому типу относится и левосторонняя портальная гипертензия, вызванная сдавливанием селезеночной вены, которая является ветвью воротной вены.
3. постпеченочный тип: т.е. синдром Бу-плюс.
Основные сопутствующие заболевания портальной гипертензии при циррозе печени
Двумя основными синдромами цирроза являются печеночная декомпенсация и портальная гипертензия. Первая проявляется в виде потери аппетита, тошноты и вздутия живота, желтухи и истощения, а вторая в основном включает в себя разрыв пищеводно-желудочного фундиального варикоза, спленомегалию и гиперспленизм, асцит, портальную гипертензивную гастропатию (портальная гипертензивная болезнь ЖКТ), а у некоторых пациентов может наблюдаться тромбоз портальной венозной системы и синдром портальной гипертензии, что является основным показанием для хирургического лечения.
III. Цели, которые должны быть достигнуты с помощью хирургического вмешательства при портальной гипертензии
В настоящее время, за исключением трансплантации печени, которая является фундаментальным решением проблемы цирроза как такового, все хирургические методы могут только облегчить развитие портальной гипертензии, и поэтому являются «симптоматическими» процедурами. Хотя существует широкий спектр хирургических подходов, необходимо одновременно учитывать следующие 3 аспекта.
1. разъединение периферических сосудов в нижней части пищевода и дна, подверженных риску кровотечения, блокирование парадоксального потока между портальными сосудами и непосредственная остановка варикозной вены от разрыва и кровотечения, т.е. «закупорка».
2.Установление искусственного канала для расширения межпортального шунта в «гастро-спленической области», отвод застойного кровотока высокого давления в портальной системе, эффективное снятие гипердинамической циркуляции в воротной вене для предотвращения образования новых боковых ветвей в пищеводно-желудочном дне и улучшения портальной гипертензивной гастропатии, тем самым устраняя факторы риска, провоцирующие кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, т.е. «щадящий».
3. поддерживать определенный уровень давления в воротной вене и кровотока для поддержания эффективной печеночной перфузии из воротной вены печени, т.е. «орошение». Другими словами, сама операция должна учитывать «четыре основных» синдрома портальной гипертензии наряду с поддержанием кровоснабжения печени и предотвращением развития печеночной декомпенсации или даже недостаточности.
Применение, преимущества и недостатки проточной диссекции
1. Преимущества
①Поддержание определенного давления в воротной вене и увеличение количества крови, перфузируемой в воротную вену печени, что играет важную роль в поддержании структуры ткани и физиологической функции печени.
② Рассечение направлено непосредственно на коллатеральные сосуды в нижней части пищевода и кардии, вызывающие разрыв варикозного узла и кровотечение, что оказывает определенный гемостатический эффект, а процедура проста и легко выполнима в первичных больницах.
③Эффективный контроль гиперспленизма, подходит для пациентов с эмболией в портальной венозной системе и не подходит для шунтирования.
2.Дефекты.
① Может вызвать или усугубить портальную гипертензивную гастропатию.
(ii) Сосуды боковых ветвей склонны к регенерации после операции, что приводит к высокой частоте послеоперационных повторных кровотечений.
③ Это может вызвать тромбоз селезеночно-портальной вены, что добавляет внепеченочную обструкцию к внутрипеченочной и еще больше повышает давление в портальной вене, затрудняя исчезновение асцита после операции. (iv) Сообщалось, что частота тромбоза селезеночной вены после диссекции превышает 90% из-за наличия слепого конца, с некоторым распространением на главную воротную вену.
(iv) Рассечение перипанкреатических сосудов может образовывать спайки в хиларной области и левой доле печени, а также сочетаться с тромбозом портальной венозной системы, что не способствует трансплантации печени.
⑤ и существует риск послеоперационных осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение, желудочно-кишечный свищ и поддиафрагмальная инфекция. Таким образом, рассечение потока имеет ограничения в лечении портальной гипертензивной болезни ЖКТ, асцита и кровотечения из разорвавшихся варикозных вен, за исключением лучшего поддержания крови в печени и удаления селезенки для коррекции гиперспленизма, в то время как распространение тромбоза селезеночной вены может привести к тромбозу основного ствола и крупных ветвей воротной вены.