Пациенты с обструктивной желтухой имеют нарушения в механизмах свертывания крови, проявляющиеся на ранних стадиях повышением фибриногена и активацией тромбоцитов, а на поздних стадиях — снижением функции свертывания крови по мере ухудшения функции печени. Хирургия и другие методы уменьшения желтизны позволяют желчи свободно оттекать, а функция свертывания крови пациента изменяется, что способствует восстановлению функции печени и нормальной физиологической функции многочисленных органов во всем теле. В данной работе мы ретроспективно проанализировали клинические данные 63 пациентов с обструктивной желтухой в наших гепатобилиарных и панкреатических отделениях, чтобы изучить изменения коагуляционной функции в периоперационный период после панкреатикодуоденэктомии у пациентов с обструктивной желтухой и их влияние на послеоперационные осложнения, чтобы направить лечение. Ван Синьбо, отделение общей хирургии, Главный госпиталь военного округа Нанкин.
1. данные и методы
1.1, Общие данные: всего было собрано 63 пациента с обструктивной желтухой, перенесших панкреатикодуоденэктомию в наших гепатобилиарных и панкреатических отделениях с февраля 2011 по август 2012 года, исключая пациентов с врожденной дисфункцией свертывания крови, хроническими заболеваниями печени и тех, кто принимал антикоагулянтные препараты в течение длительного периода времени до начала заболевания, и, наконец, 63 пациента были включены в наблюдение, включая 41 мужчину и 22 женщины; возраст 35-78 лет, средний 58,7± 9,8 лет. Послеоперационная патология подтвердила 31 случай рака головки поджелудочной железы, 8 случаев рака яремной ямки, 9 случаев рака нижнего желчного протока, 12 случаев папиллярного рака двенадцатиперстной кишки и 3 случая других заболеваний. Пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с уровнем билирубина в сыворотке крови в течение 72 ч до операции: пациенты без желтухи составили группу А (n=19); пациенты с общим билирубином (TIBL) <171 мкмоль/л у пациентов с желтухой составили группу В; пациенты с TIBL ≥171 мкмоль/л составили группу С. 1.2. Хирургические методы: 63 пациентам была выполнена традиционная панкреатикодуоденэктомия (реконструкция ребенка), панкреатико-кишечный анастомоз был выполнен в соответствии с текстурой культи поджелудочной железы, толщиной панкреатического протока и опытом оператора, включая слизисто-слизистый анастомоз тощей кишки панкреатического протока, установку опорной трубки внутри панкреатического протока для оттока из организма в 59 случаях, и рукавный концевой латеральный панкреатико-кишечный анастомоз в 4 случаях; Т-образная трубка была установлена внутри желчно-кишечного анастомоза для поддержки дренажа для оттока из организма. В желчно-кишечный анастомоз регулярно устанавливались двойные троакарные дренажи. В то же время интраоперационно была выполнена тощая кишка для облегчения проведения энтерального питания в раннем послеоперационном периоде. 1.3. Взятие образцов и исследование показателей: Все пациенты были записаны на забор крови из локтевой вены рано утром натощак за 1 день до, 7 и 14 дней после операции для определения рутинных показателей коагуляции и тромбоэластографии (ТЭГ), кровь отправлялась на анализ сразу после забора, чтобы исключить мешающие факторы. Тесты на коагуляцию проводились с помощью полностью автоматизированного анализатора тромбоза/гемостаза CA-7000 фирмы SYSMEX, Япония, включая протромбиновое время (PT), частичное активационное тромбопластиновое время (APTT), международное нормализованное отношение (INR) и фибриноген (FIB); тромбоциты (Plt) измерялись с помощью анализатора крови SYSMEX HST302 фирмы SYSMEX, Япония. ТЭГ измеряли с помощью тромбоэластографа Haemoscope серии 5000 и каолинового ускорителя, поставляемого Haemoscope, со следующими показателями: R-значение (время реакции) нормальный диапазон 5-10 мин, отражает действие факторов свертывания, чем выше R-значение, тем ниже активность факторов свертывания. k-значение (время образования сгустка) - время, прошедшее от конца R-значения до амплитуды 20 мм. Значение K (время образования сгустка) - это время, прошедшее между окончанием значения R и амплитудой 20 мм, нормальный диапазон 1-3 мин; значение Angle (скорость образования крови) - это угол между касательной линией и горизонтальной линией от точки образования сгустка до максимальной дуги трассировки, нормальный диапазон 53-72; значение K и значение Angle отражают уровень фибриногена и функцию некоторых тромбоцитов; значение MA (максимальная амплитуда реакции) отражает максимальную прочность сгустка, в основном зависит от качества и количества тромбоцитов, нормальный диапазон 50-70 мм. диапазон 50-70 мм. 1.4. Статистический анализ: применялась программа SPSS18.0. Для анализа данных использовалось статистическое программное обеспечение, данные измерений были выражены как среднее ± стандартное отклонение (±s) или медиана (5%-95% квантиль) в соответствии с тем, соответствуют ли они нормальному распределению, соответственно; двухвыборочный t-тест использовался для сравнения средних двух групп; односторонний ANOVA использовался для сравнения динамических изменений средних в группах, а метод LSD использовался для двух сравнений; x2 тест использовался для сравнения показателей. Разница считалась статистически значимой при P < 0,05. 2. Результаты 2.1. Общие периоперационные данные 63 пациентов, перенесших панкреатикодуоденэктомию. 63 пациента с панкреатикодуоденэктомией (реконструкция по Чайлду) были разделены на 19 пациентов без желтухи, 28 с умеренной желтухой и 16 с тяжелой желтухой. Общие данные возраста, пола, общего билирубина, дней желтухи, происхождения опухоли, диаметра желчного протока, диаметра панкреатического протока, панкреатико-кишечного анастомоза, интраоперационного переливания крови, времени операции, интраоперационной кровопотери и пребывания в стационаре в каждой группе представлены в таблице 1. Чем тяжелее желтуха, тем статистически значимее различия в диаметре желчного протока, интраоперационном кровотечении и послеоперационном пребывании в стационаре между группами (P < 0,05). 2.2 Каждый показатель плановой коагуляции и ТЭГ у 63 пациентов. FIB увеличился у пациентов с панкреатикодуоденэктомической желтухой по сравнению с пациентами без желтухи, и разница в FIB на 7 день после операции была статистически значимой (P < 0,05), в то время как остальные различия в APTT, PT, INR и Plt не были статистически значимыми. При сравнении до и после операции у пациентов с желтухой только разница в значениях ПТ на 14-й день после операции была статистически значимой (P < 0,05), остальные различия не были статистически значимыми. Однако у 63 пациентов с желтухой и без желтухи, прошедших тромбоэластографию, показатели ТЭГ в периоперационном периоде значительно отличались. В группе с желтухой наблюдалось постепенное снижение значений R и K и постепенное увеличение значений Angle и MA. Различия в периоперационных значениях R, K, Angle и MA были статистически значимыми у пациентов с желтухой по сравнению с пациентами без желтухи (p < 0,05). При сравнении пациентов с желтухой до и после собственной операции наблюдалась статистически значимая разница в значениях R, K и Angle через 7 дней после операции по сравнению с показателями до операции (P < 0,05); наблюдалась статистически значимая разница в значениях R, Angle и MA через 14 дней после операции по сравнению с показателями до операции (P < 0,05). Это позволило предположить, что после панкреатикодуоденэктомии у пациента улучшилась функция свертывания крови в периоперационном периоде. 2.3. Влияние степени предоперационной желтухи на послеоперационные осложнения после панкреатикодуоденэктомии. В соответствии с предоперационным уровнем общего билирубина в сыворотке крови 63 пациента были разделены на группы А, В и С. Послеоперационные осложнения возникли в 28 случаях из 63 пациентов, с частотой осложнений 44,4% и 2 случая смерти, оба из которых были связаны с желудочно-кишечным анастомотическим кровотечением, с частотой смертности 3,2%. Наблюдалась статистически значимая разница в частоте послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений в группе С по сравнению с группой А (x2=3,86, p=0,048), причем частота послеоперационных кровотечений имела тенденцию к постепенному увеличению по мере повышения уровня билирубина. Остальные предоперационные уровни билирубина не оказывали существенного влияния на послеоперационную смертность, повторную операцию, абдоминальное кровотечение, панкреатический свищ, билиарный свищ, нарушение опорожнения желудка, абдоминальную инфекцию, инфицирование разреза и легочную инфекцию. 3. Обсуждение У пациентов с обструктивной желтухой наблюдается значительная предоперационная коагулопатия, а тесты тромбоэластографии (ТЭГ) позволяют предположить, что гиперкоагуляция плазмы может зависеть от высокого уровня фибриногена, в то время как количество тромбоцитов также вовлечено в процесс. Исследование Cakiret al. показало, что гиперкоагуляция у пациентов с обструктивной желтухой была связана с гиперфункцией тромбоцитов, а Wang Xinbo et al. аналогично пришли к выводу, что у пациентов с обструктивной желтухой наблюдается гиперфункция тромбоцитов. Возможными причинами гиперкоагуляции являются: билиарная система находится под высоким давлением и длительный застой желчи вызывает нарушение или недостаточность функции печени, что приводит к ограниченной способности печени производить факторы свертывания; недостаток желчи в полости кишечника влияет на всасывание жирорастворимого витамина К; эндотоксемия, связанная с обструктивной желтухой, повреждает эндотелиальные клетки сосудов, вызывая экспрессию тканевого фактора и активацию экзогенной системы свертывания, а эндотоксин может также Эндотоксин также может активировать эндогенную систему коагуляции, непосредственно активируя факторы свертывания, а микрососудистое повреждение, вызванное эндотоксином, повышает проницаемость сосудов и вызывает потерю плазмы из циркуляции, что приводит к гиперкоагуляции, повышению вязкости крови и снижению скорости кровотока. Хирургическое дренирование желчи может значительно снизить общий уровень билирубина в сыворотке крови, но хирургическая травма, например, также является важным фактором, вызывающим послеоперационные нарушения коагуляции. Поскольку обычный мониторинг коагуляции отражает только одну точку или часть временного хода коагуляционного или фибринолитического процесса, он не дает истинной картины баланса свертывания крови в организме. Тромбоэластография (ТЭГ) способна выявить весь процесс коагуляции и фибринолиза, т.е. образование сгустка, измерить скорость и прочность образования и стабильность сгустка, а также динамически оценить влияние взаимодействия тромбоцитов и коагуляционного каскада на активность факторов плазмы. ТЭГ с большей вероятностью выявляет гиперкоагуляционное состояние крови (снижение R-value, увеличение Angle, MA), чем PT или APTT, и ТЭГ более эффективна, чем плазмография. Традиционные анализы на основе плазмы были более чувствительны при мониторинге фибринолитического статуса. Хотя многие факторы влияют на послеоперационные осложнения после панкреатикодуоденэктомии, предоперационная гипербилирубинемия может рассматриваться как независимый фактор у пациентов с повышенным уровнем послеоперационных осложнений. В данном исследовании мы изучили изменения периоперационной коагуляции и взаимосвязь между степенью предоперационной желтухи и осложнениями у пациентов после панкреатикодуоденэктомии путем исследования рутинных показателей коагуляции и ТЭГ на основе общеклинических данных 63 пациентов. У 63 пациентов, перенесших панкреатикодуоденэктомию, рутинные параметры коагуляции и ТЭГ были измерены за 1 день до, через 7 и 14 дней после операции. Повышение уровня фибриногена в плазме усиливает гиперкоагуляционное состояние пациента. По мере оттока желчи с хирургическим уменьшением желтизны, фибриноген имеет тенденцию к снижению, что указывает на постепенное восстановление нормальной функции печени. Тромбоэластограмма (ТЭГ) более четко выявляет изменения коагуляции в периоперационном периоде. Как видно из таблицы 3, значения R после операции показали постепенную тенденцию к снижению, а значения Angle и MA - к увеличению, что указывает на то, что предоперационное состояние пациента с низким уровнем факторов свертывания из-за дисфункции печени постепенно улучшилось благодаря постепенному уменьшению желтухи, что может быть связано с восстановлением желчно-кишечной циркуляции желчных солей и увеличением синтеза факторов свертывания, зависящих от витамина К; в то время как послеоперационное увеличение фибриногена и количества тромбоцитов оставляло пациента все еще в состоянии гиперкоагуляционное состояние. Хотя повышение уровня фибриногена имеет значение для влияния на гиперкоагуляцию, функция тромбоцитов играет главную роль, что согласуется с Mahla E et al. Хирургическое снижение уровня билирубина в сыворотке крови привело к статистически значимым различиям в R-значениях, K-значениях, Angle-значениях и MA-значениях по сравнению с дооперационными значениями. Кроме того, мы обнаружили постепенное увеличение качества и количества тромбоцитов после операции, что может быть связано с активацией и агрегацией тромбоцитов, что согласуется с исследованием Maldonadoet al. Группа исследований Kloek et al. пришла к выводу, что гиперкоагуляционное состояние, присутствующее у пациентов с обструктивной желтухой, может быть полностью отменено дренированием желчи у пациентов с желтухой в плане коагуляции и фибринолиза, и аналогичные результаты были получены в данной работе. Ли Ли и др. показали, что хирургическая травма может вызвать активацию тромбоцитов in vivo, что приводит к повреждению эндотелиальных клеток сосудов, связанному с послеоперационной гиперкоагуляцией, обнаружив повышенное содержание гликопротеина-140 (GMP-140) мембраны гранул тромбоцитов после операции у пациентов с обструктивной желтухой. Конечно, травматичность операции и относительно длительный постельный режим пациента также вызывают активацию и агрегацию тромбоцитов. С помощью мониторинга ТЭГ мы можем определить состояние коагуляции послеоперационного пациента в режиме реального времени и назначить целенаправленную терапию, чтобы избежать ненужных тромботических событий или слепого переливания препаратов крови. Видно, что существует значительная корреляция между повышением уровня желтухи и интраоперационным кровотечением, послеоперационным кровотечением и длительностью пребывания в послеоперационном периоде, в то время как значительного влияния на другие осложнения нет. Недавний анализ, проведенный Feng Jian et al. среди 935 пациентов с разной степенью желтухи, показал, что частота кровотечений увеличивается с повышением уровня билирубина. Послеоперационное кровотечение произошло у 5 из 63 пациентов, 2 в группе с умеренной желтухой и 3 в группе с тяжелой желтухой, и все были желудочно-кишечные кровотечения. Хотя размер выборки был небольшим, из этого видно, что риск послеоперационного кровотечения увеличивается с ростом желтухи. Rumstadt et al. отметили, что предоперационное дренирование желчных путей не влияет на возникновение послеоперационного кровотечения, его тип и смертность у пациентов с желтухой, но частота желудочно-кишечных кровотечений была значительно выше у пациентов с желтухой, чем у пациентов без желтухи. Было два случая смерти от желудочно-кишечного анастомотического кровотечения, вероятно, из-за снижения функции слизистой желудка у пациентов с обструктивной желтухой. Cao Li и др. сообщили, что риск кровотечения был значительно выше у пациентов с предоперационным общим билирубином выше 171 ммоль/л, чем у пациентов с билирубином ниже 171 ммоль/л. С развитием фундаментальных и клинических исследований, таких как молекулярная биология и геномика, было установлено, что опухоли больше не являются отдельным локализованным заболеванием, а представляют собой локальную реакцию на системное заболевание, результат нарушения общего гомеостаза организма как биологической системы. Хотя местное поражение, вызвавшее обструктивную желтуху, было хирургически удалено, опухолевые клетки присутствуют в системном кровотоке, и высвобождение АДФ из опухолевых клеток активирует тромбоциты, вызывая их агрегацию. Опухолевые клетки взаимодействуют с тромбоцитами, факторами свертывания и фибрином с помощью своих прокоагулянтных продуктов, таких как тканевой фактор (TF), раковый прокоагулянт (CP) опухолевый муцин и рецептор фактора свертывания V, которые способствуют гиперкоагуляции. . Хотя длительная анестезия, интраоперационная кровопотеря и переливание жидкости, интраоперационная и послеоперационная гипотермия, ацидоз или гипокальциемия могут способствовать влиянию протромбина и факторов свертывания на коагуляционную функцию организма у пациентов, в данном исследовании лишь предварительно изучались послеоперационные изменения коагуляционной функции у пациентов при снижении уровня билирубина в сыворотке крови с помощью однофакторного хирургического дренажа. В заключение следует отметить, что пациенты с обструктивной желтухой имеют гиперкоагуляционное состояние преимущественно со снижением факторов свертывания и гиперактивностью тромбоцитов до операции, а также гиперкоагуляционное состояние с повышением фибриногена и гиперактивностью тромбоцитов вследствие анестезии, хирургической травмы, интраоперационной кровопотери, снижения уровня билирубина и т.д. Что касается конкретного механизма периоперационных изменений коагуляции у пациентов после панкреатикодуоденэктомии и конкретной роли каждого влияющего фактора на его воздействие, необходимы дальнейшие углубленные исследования. Поэтому мы только внимательно наблюдаем и предупреждаем тромбоз после операции у пациентов с обструктивной желтухой с клинической точки зрения, при этом предотвращая возникновение послеоперационных осложнений кровотечения, раннее выявление, своевременное лечение и профилактическое медикаментозное лечение с помощью определения ТЭГ.