Портальная гипертензия — это синдром, вызванный нарушениями в работе печени и связанных с ней кровеносных сосудов и желчевыводящих путей. Нормальное портальное давление составляет 5-10 мм рт. ст. (0,65-1,3 кпа), что немного выше давления в нижней полой вене. О портальной гипертензии говорят, когда портальное венозное давление ниже 0,65 кпа (5 мм рт. ст.) выше давления в нижней полой вене или когда портальное венозное давление ≥2,94 кпа (30 смH2O). Интервенционные методы лечения портальной гипертензии в настоящее время включают трансъюгулярное внутрипеченочное портально-соматическое внутривенное стент-шунтирование (TIPSS), простую эмболизацию эзофагогастральных варикозных вен, эмболизацию селезеночной артерии и интервенционное лечение синдрома Бадда-Киари.
I. Трансъюгулярный путь внутрипеченочного эндопротезирования воротной вены
Клиническое применение TIPSS в Китае началось в 1992 году и затем быстро развивалось в крупных и средних городах и регионах. После 1995 года частота промежуточных и поздних стенозов после стентирования постепенно стала проблемой, и исследователи изменили свое осторожное отношение, а совокупное количество случаев не сильно увеличилось.
Показания: (1) цирротическая портальная гипертензия с недавним кровотечением из разорвавшихся варикозно расширенных вен пищевода; (2) пациенты, у которых были плохие результаты, несмотря на медикаментозное лечение, и которым трудно перенести хирургическое лечение; (3) пациенты, которые неоднократно подвергались неэффективной трансэндоскопической склеротерапии или повторному кровотечению после хирургического лечения; (4) тяжелые варикозные расширения вен; (5) пациенты с рефрактерным асцитом; (6) пациенты, которые прошли профилактическое лечение желудочно-кишечного кровотечения перед трансплантацией печени.
У элективных пациентов основные условия можно определить, обратившись к показаниям к хирургическому шунтированию, т.е. включение в число показаний детей А и Б будет способствовать долгосрочному выживанию пациента после операции и снижению частоты послеоперационных осложнений, таких как печеночная энцефалопатия.
Противопоказания включают: (1) тяжелый портальный стеноз и обструктивные поражения; (2) умеренные или тяжелые нарушения функции печени и предвестники печеночной энцефалопатии; (3) комбинированная гепатоцеллюлярная карцинома вблизи первого и второго печеночного бугра; (4) некорректируемые нарушения коагуляции; (5) тяжелая почечная недостаточность; (6) органические заболевания сердца с сердечной недостаточностью; (7) инфекции и сепсис, особенно билиарные инфекции.
Осложнения включают: осложнения, возникающие при интраоперационной манипуляции TIPSS и послеоперационную печеночную энцефалопатию вследствие гемодинамических изменений.
Послеоперационные осложнения включают: (1) печеночную энцефалопатию; (2) гипоальбуминизм; (3) гепатоцеллюлярную желтуху; (4) атрофию правой доли печени; и (5) повреждение спинного мозга.
Интраоперационные осложнения: наиболее серьезным является кровотечение в брюшной полости из-за повреждения воротной вены, которого следует избегать во время операции.
TIPSS, как новый метод лечения портальной гипертензии при циррозе печени, был представлен в Китае в 1993 году и достиг апогея в последующие 2-3 года. К концу 1995 года в Китае было зарегистрировано около 1000 случаев заболевания, а после 1996 года этот бум снизился до уровня редких случаев.
Пока TIPSS «затихал» в Китае, в Европе и США продолжали уверенно развиваться фундаментальные и клинические приложения. Результаты ряда зарубежных исследований по клиническому применению объемного TIPSS показали, что, по сравнению с медицинскими методами, TIPSS более эффективен при острых желудочно-кишечных кровотечениях, вызванных портальной гипертензией, особенно при кровотечениях, вызванных фундопликационными варикозами, и что полная эмболизация пищеводных и фундопликационных варикозов способствует предотвращению повторного выброса крови. По сравнению с хирургическими шунтами, TIPSS является менее инвазивным, более безопасным и относительно простым в исполнении, а эффект шунта такой же, как и у хирургических шунтов. Поэтому TIPSS должна быть первым вариантом в случаях острого желудочно-кишечного кровотечения, когда медицинское лечение не помогло. Можно сделать вывод, что TIPSS остается ценным и практичным методом среди доступных методов лечения портальной гипертензии при циррозе печени и обладает всеми преимуществами как медикаментозного, так и хирургического подходов. Действительно, относительно широкие показания к применению TIPSS у некоторых пациентов в начале его применения привели к некоторой слепоте; возникновение стеноза или даже окклюзии внутреннего стента у некоторых пациентов после операции, тем более что высокая стоимость не привела к удовлетворительным долгосрочным результатам, также способствовало нынешнему относительному застою.
Проблема послеоперационного стеноза и рестеноза шунта пока не привела к прорыву.
II Эмболизация варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
(a) Чрескожная чреспеченочная эмболизация желудочной коронарной вены — это интервенционный метод лечения варикозного кровотечения из пищевода путем чрескожной пункции ветвей внутрипеченочной воротной вены, селективной канюляции желудочной коронарной вены и окклюзии сосуда эмболическим материалом — эффективный нехирургический метод гемостаза для борьбы с варикозным кровотечением из пищеводно-желудочного перехода.
Другим методом является применение частичной эмболизации селезеночной артерии с использованием чрескожной чреспеченочной канюляции коронарных вен и чрескожной чреспеченочной канюляции бедренной артерии (так называемая двойная интервенционная терапия).
Показаниями для чрескожной трансгепатогастральной эмболизации коронарных вен являются: (1) подтвержденный диагноз разрыва варикозного кровотечения из пищевода; (2) история предыдущего кровотечения и риск повторного кровотечения при ангиографии или эндоскопии; (3) разрыв варикозного кровотечения из пищевода при портальной гипертензии, которая лечилась вазопрессином или гормоном задней доли гипофиза, и не дала результатов традиционной медицинской терапии, такой как трехкамерная баллонная компрессия; (4) кровотечение после операции или после эндоскопической склеротерапии. (4) кровотечения после операции или после эндоскопической склеротерапии: (5) кровотечения, которые не переносят экстренного хирургического лечения.
Противопоказания: (1) сильно нарушенная функция печени; (2) массивный асцит; (3) склонность к кровотечениям; (4) сепсис или абсцесс печени; (5) гемангиома печени; (6) стеноз или обструкция главной воротной вены, тромбоз воротной вены.
Было показано, что чрескожная чреспеченочная коронарная эмболизация желудка обеспечивает лучший немедленный гемостаз и частоту повторных кровотечений, чем фармакологический и трехкамерный баллонный компрессионный гемостаз, а также лучшую частоту повторных кровотечений и смертность, чем эндоскопическая склеротерапия. Также была установлена возможность проведения плановых операций. Однако долгосрочная эффективность хирургического вмешательства сомнительна и может привести к серьезным осложнениям. Сложность процедуры, низкий процент успеха и большое количество осложнений также являются ее недостатками.
(ii) Баллонно-окклюдированная ретроградная трансвегетативная облитерация (B-RTO) через спонтанный селезеночно-почечный или гастро-почечный шунт для ретроградной эмболизации варикозного расширения вен пищевода и желудка -B-RTO показана пациентам с портальной гипертензией со спонтанными селезеночно-почечными или желудочно-почечными шунтами при наличии преимущественно фундиальных варикозных вен, которые могут быть четко продемонстрированы при визуализации. Эта процедура имеет особое клиническое значение для пациентов с варикозным расширением вен, которым не показано хирургическое шунтирование или TIPSS; или которые не могут пройти шунтирование из-за обструктивных портальных поражений.
Показаниями к данной процедуре являются следующие случаи, при условии, что данные визуализации показывают наличие трансспленио-почечного или гастро-почечного шунта: (1) подтвержденный диагноз разрыва варикозного кровотечения из пищеводно-желудочного перехода с преобладанием фундиальных варикозов; (2) история кровотечения с риском повторного кровотечения при ангиографии или эндоскопии; (3) пищеводное кровотечение с портальной гипертензией (3) кровотечение из-за разрыва варикозно расширенных вен желудка при портальной гипертензии и неудаче обычного медицинского лечения, такого как терапия вазопрессином или гормонами задней доли гипофиза и трехкамерная баллонная компрессия; (4) кровотечение после операции или эндоскопической склеротерапии; (5) кровотечение, не переносящее экстренного хирургического лечения; (6) эмболизация желудочной коронарной вены и короткой желудочной вены после окклюзии дистальной части шунта баллоном во время TIPSS во избежание неправильного использования эмболического материала через спонтанные (6) Эмболизация короткой желудочной вены и коронарной вены с баллонной окклюзией дистальной части шунта во время TIPSS.
Противопоказаниями являются следующие состояния: (1) тяжелое нарушение функции печени; (2) массивный асцит; (3) склонность к кровотечениям; (4) сепсис или абсцесс печени.
III. Интервенционное лечение гиперспленизма
В целях нехирургической спленэктомии Мэддисон первым сообщил об использовании эмболизации селезеночной артерии для лечения гиперспленизма в 1973 году. В последующие годы многие авторы продолжали проводить исследования на животных и клинические применения, подтверждая эффективность этого подхода и постепенно исследуя использование частичной селезеночной эмболизации для решения проблемы контроля осложнений при эффективном снижении функции селезенки. Частичная эмболизация селезеночной артерии совершенствуется по мере развития исследований в области интервенционной методологии и патофизиологии результатов лечения. Этот интервенционный радиологический метод в настоящее время является одним из основных методов лечения всех причин гиперспленизма.
Эмболизация селезенки может использоваться в качестве альтернативы спленэктомии или для улучшения функции тромбоцитов перед операцией. В зависимости от ситуации выбирается частичная или полная эмболизация селезенки.
(i) Показания к интервенционной терапии: (1) гиперспленизм вследствие портальной гипертензии при циррозе; (2) портальная гипертензия, варикозное кровотечение; (3) гиперспленизм у детей; (4) тромбоз селезеночной вены после варикозного кровотечения; (5) болезнь Гоше; (6) талассемия, требующая длительных повторных переливаний крови; (7) хроническая тромбоцитопеническая пурпура; (8) болезнь Ходжкина; (9) гепатоцеллюлярная карцинома или вирусный гепатит, которые не поддаются лечению из-за гиперспленизма с аномальной картиной крови. противораковые препараты или иммунотерапия; (10) посттравматическое селезеночное кровоизлияние.
(ii) Противопоказания к вмешательству: (1) Системная инфекция и сепсис могут вызвать абсцесс селезенки после эмболизации и являются абсолютными противопоказаниями к эмболизации селезеночной артерии. Как гипопротеинемия, так и рефлюкс из портальной в селезеночную вену вследствие портальной гипертензии в это время, скорее всего, приведут к осложнениям в виде абсцесса селезенки. Интервенционная терапия должна проводиться в факультативном порядке после медицинского улучшения симптомов. (2) Противопоказаниями к эмболизации селезеночной артерии являются также состояния, исключающие проведение ангиографии, такие как системная недостаточность, склонность к тяжелым кровотечениям и аллергия на йод.
(iii) Оценка эффективности Селезенка после эмболизации выглядит опухшей и покрытой синяками и сохраняется более 24 часов. Объем селезенки постепенно уменьшается в течение последующих месяцев. Объем измеряется путем вычисления площади каждого слоя селезенки с помощью программы расчета площади КТ и умножения на количество слоев и их толщину. Степень инфаркта селезенки может быть рассчитана в сочетании с расширенной компьютерной томографией по методу, описанному выше. Статистические отчеты о частоте рецидивов и серьезных осложнений эмболизационной терапии гиперспленизма сильно различались, но результаты, о которых сообщалось с 1990-х годов, значительно улучшились по сравнению с более ранними данными в литературе. Частота рецидивов от 0 до 26% в течение 1 года и отсутствие фатальных осложнений были зарегистрированы. В группе пациентов, которым проводилась эмболизация дрейфа основного ствола селезеночной артерии желатиновой губкой, у всех пациентов объем эмболизации составил ≤50%, и все случаи произошли в течение 1 месяца после эмболизации. В настоящее время широко признано, что объем эмболизации от 60% до 70% является безопасным и эффективным вариантом при использовании эмболизации ствола селезеночной артерии. Эмболизация нижней селезеночной столбовой артерии микросферами обычно составляет около 30%-40% от объема эмболизации, со значительной эффективностью и очень малым количеством рецидивов. Это может быть результатом сверхселективной канюляции большего количества микросфер для полной эмболизации целевой артерии.
(iv) Осложнения Основным осложнением эмболизации селезеночной артерии является абсцесс селезенки. В развитии абсцесса селезенки может участвовать несколько факторов. Существует гипотеза, что у пациентов с портальной гипертензией снижение давления в селезеночной вене и ишемическое сужение селезенки после эмболизации селезеночной артерии приводит к обратному потоку селезеночной венозной крови, вызывая загрязнение ишемического сосудистого русла селезенки кишечными бактериями. Обширный некроз паренхимы селезенки легко позволяет анаэробным микроорганизмам расти в гипоксически инактивированной ткани. Дополнительные причины осложнений включают сниженный иммунный ответ пациента и попадание экзогенных бактерий через катетер или эмболический материал. После развития абсцесса селезенки лечение только внутривенными антибиотиками вряд ли будет эффективным. Если произойдет разрыв абсцесса селезенки, состояние будет очень опасным. Успешное чрескожное чреспеченочное дренирование селезеночных абсцессов под контролем ультразвука было зарегистрировано как у нас, так и за рубежом, и в настоящее время является предпочтительным методом лечения.
Клиническая практика и экспериментальные исследования последних лет продолжают приводить к появлению новых методов. В Китае для эмболизации селезеночной артерии используется радиоактивное 131-йод-йодное масло. 131-йод-йодное масло удерживается в селезенке, и селезенка постоянно облучается у-излучением и бета-излучением для уменьшения размеров ткани селезенки и достижения частичной спленэктомии. Этот метод отличается низким уровнем осложнений, и успешные результаты испытаний на животных, как ожидается, перейдут в клиническое применение. Перспективной является также разработка микросферных эмболизационных материалов, содержащих антибиотики. Этот эмболический материал способен медленно высвобождать антибиотики в месте инфаркта и может оказывать подавляющее действие на формирование селезеночных абсцессов. Однако локальная концентрация препарата, которая может быть достигнута с помощью этого метода, еще не определена. В Японии сообщалось о частичной эмболизации селезеночной артерии Y-образными гранулами диоксида кремния, при этом использовались небольшие промежутки между Y-образными гранулами для медленной окклюзии ветвей селезеночной артерии в течение нескольких дней. Этот постепенный инфаркт селезеночной ткани приводит к значительному снижению постэмболизационной болевой реакции и т.д. и требует лишь короткого периода времени с использованием или без использования обезболивающих препаратов.
Хотя эмболизация селезеночной артерии улучшает симптомы у большинства пациентов с гиперспленизмом, она не контролирует первичные поражения, вызывающие гиперспленизм, такие как гематологические, метаболические и печеночные нарушения. Поэтому интервенционная терапия должна тесно сочетаться с другими видами медицинского лечения для достижения лучшего общего результата.
Интервенционное лечение синдрома Бадда-Киари
В последние годы многие больницы в Китае одна за другой проводили диагностику и интервенционное лечение синдрома Бадда-Киари (СБК) и добились многообещающих результатов. Поскольку этиология БЦС и ее стадирование до сих пор вызывают много споров, эффект от интервенционного лечения сильно варьируется в зависимости от стадии заболевания.
Причина почти 70% случаев БЦС недостаточно хорошо изучена. Хотя существует много споров, обычно считается, что она связана с врожденными венозными мальформациями или/и гиперкоагуляционными состояниями в организме.
Точная анатомическая протяженность печеночного венозного оттока еще не определена, хотя этот вопрос обсуждается уже много лет. Большинство ученых считают, что печеночный венозный отток должен включать малую печеночную вену, большую печеночную вену или/и нижнюю полую вену (IVC), которая открывается в правый предсердный сегмент печеночной вены.
В связи с тем, что стандартной классификации БЦС не существует, БЦС можно разделить на два типа, А и В, на основании традиционной классификации Окуды и других, в зависимости от локализации поражения и эффективности вмешательства: тип А — тип печеночной вены, из которых А1 — чистый тип печеночной вены, а А2 — с преобладающим поражением печеночных вен и вторичным вовлечением IVC. тип В — IVC-OL, из которых В1 — тип IVC, а В2 — с преобладающим поражением IVC и вовлечением печеночных вен. Тип B — IVC-OL, среди которых B1 — IVC, а B2 — IVC преимущественно с вовлечением печеночных вен. Каждый из этих типов может быть классифицирован как мембранозный, сегментарный или полный, неполный стеноз или/и окклюзия, в зависимости от характера поражения.
Независимо от интервенционного подхода, открытие суженного или/и окклюзированного печеночного венозного оттока или/и создание нового эффективного шунта для нормализации повышенного печеночного синусоидального давления является ключом к лечению БЦС. Независимо от типа А или В, транскатетерный внутривенный тромболизис является наиболее экономически эффективным, удобным и важным методом лечения БЦС. Основываясь на гемодинамических принципах тромбоза как в проксимальных, так и в дистальных концах стенотических или/и окклюзированных вен, все свежие тромбы лечатся периодическим катетерным введением адекватного количества урокиназы или/и других тромболитических агентов по мере необходимости, с учетом МРТ изображений. У пациентов с БЦС с обструкцией печеночных венозных путей оттока, вызванной только свежим тромбом, только этот метод может открыть все суженные или/и окклюзированные печеночные венозные пути оттока с удовлетворительными результатами. У некоторых пациентов с ИБС, вызванной свежим тромбом, адекватная тромболитическая терапия не только открывает некоторые из узких путей оттока, но и создает очень благоприятные условия для дальнейших вмешательств. Однако важно предотвратить смещение тромба во время проведения тромболизиса, и при необходимости можно использовать баллонный катетер или фильтр IVC, чтобы избежать эмболии других органов, таких как сердце и легкие.
У пациентов с механическим стенозом и/или окклюзией путей оттока печеночной вены, вызванной фиброзным рубцеванием, механическая дилатация и/или создание нового шунта должны быть выполнены на основе адекватного тромболизиса для обеспечения проходимости печеночной вены. Лечение БЦС A1 должно варьироваться в зависимости от локализации поражения. При типе A1 в малых, средних или больших печеночных венах следует выполнять TIPSS, простую баллонную дилатацию или вторую хиларпластику соответственно. Важно предотвратить стеноз или окклюзию и с этой целью провести повторное вмешательство. Гибкий план лечения должен быть принят как для малых, так и для больших печеночных вен, и комбинация трех вышеупомянутых подходов может быть использована для снижения портального давления в достаточной степени, чтобы минимизировать повреждение печени. Лечение БЦС типа А2 должно быть сосредоточено на способах обеспечения открытости печеночных вен при сохранении дренажа IVC. Лечение БЦС типа В1 чаще всего основано на простой баллонной дилатации и/или внутреннем стентировании, однако необходимо позаботиться о защите отверстий IVC в печеночных или/и других венах, таких как почечные, от повреждения, которое может привести к вторичному стенозу или/и окклюзии соответствующих вен. При лечении БЦС типа В2 необходимо следить за тем, чтобы IVC была открыта, а печеночная вена оставалась открытой для дренажа. Для БЦС типа В с длинным стенотическим сегментом, через который можно провести направляющую проволоку, достаточно стентирования с помощью баллонной дилатации. Для БЦС типа В с длинным окклюзированным сегментом, через который нельзя провести направляющую проволоку, направление прокола пункционной иглы должно следовать центру полосатой тени, ориентируясь на визуализацию. У пациентов с диффузными поражениями мелких печеночных вен с обструкцией IVC в заднем печеночном сегменте TIPSS должен быть выполнен таким образом, чтобы концы внутреннего стента были напрямую соединены с воротной веной и правым предсердием, устраняя обструкцию, вызванную IVC и печеночными венами.
По сравнению с хирургическим лечением клинические вмешательства имеют то преимущество, что они менее инвазивны и дают более точные результаты. Однако следует отметить следующие моменты: (1) повышенная портальная гипертензия состоит из трех компонентов: базального физиологического давления, механического обструктивного давления и функционального сосудистого давления, и все вмешательства должны проводиться на основе всех необходимых и адекватных медицинских препаратов, включая антикоагуляцию, устранение функционального сосудистого давления и симптоматическое лечение; (2) перед вмешательством рекомендуется провести аспирационную биопсию печени, чтобы определить степень повреждения печени и состояние пациента. (3) Все эндопротезы IVC, доступные в настоящее время в клинической практике, в основном имеют длину 25 мм на сегмент, и длина каждого сегмента должна быть увеличена для уменьшения межсегментарного соединения, которое играет важную роль в предотвращении гиперплазии интимы и миграции стента; (4) Следует очень осторожно подходить к имплантации эндопротеза. (4) К имплантации эндопротезов следует подходить очень осторожно. При внутрипеченочных венах или/и шунтах диаметром менее 10 мм вместо эндопротезирования следует проводить только транскатетерный тромболизис или/и баллонную дилатацию, так как эндопротезы диаметром менее 10 мм очень склонны к стенозу или/и окклюзии в печени. (5) Чрескожная пункция печени больше не используется для лечения БЦС печеночных вен, так как она более травматична для печени, а тромб, образовавшийся в результате пункции, может быть достаточным, чтобы вызвать серьезный стеноз или окклюзию нормальных печеночных вен малого и среднего размера.
В заключение следует отметить, что этиология БЦС неясна, а ее определение и клиническая классификация противоречивы. Однако, независимо от типа БЦС, использование различных визуализирующих исследований для получения полной и точной картины размера и протяженности поражения имеет важное значение для разработки правильного плана интервенционного лечения. При сочетании катетерного тромболизиса, баллонной дилатации, TIPSS и внутреннего стентирования некоторые пациенты могут быть вылечены с хорошими результатами. Для некоторых пациентов с неудовлетворительным прогнозом есть надежда, что усовершенствованные интервенционные техники и методы значительно улучшат их прогноз. Для пациентов с тяжелым застойным фиброзом и/или чрезвычайно сложными поражениями БЦС интервенционное лечение уже не является удовлетворительным.