Болезнь Кавасаки (БК) — это острый, самоограничивающийся васкулитический синдром неизвестной этиологии. С ростом понимания болезни диагностика неполной БК стала клинической проблемой. Из-за вариабельности клинической картины его часто неправильно диагностируют или пропускают, что приводит к развитию аневризмы коронарных артерий (КАА). За рубежом сообщалось о случаях, когда дети могут появляться без лихорадочных симптомов, поэтому в процессе диагностики клиницисты должны обращать особое внимание на справочные пункты, включая изменения в местах прививки БЦЖ и другие диагностические критерии неполного КД. Болезнь Кавасаки, особенно наличие неполного КД, часто следует учитывать при диагностике и лечении педиатрической лихорадки неизвестного происхождения. Недавнее многоцентровое исследование в Японии показало, что у 5% пациентов с болезнью Кавасаки с сочетанным поражением коронарных артерий было менее 3 клинических признаков и симптомов, чаще всего в возрасте от 6 месяцев до 1 года и старше 5 лет.
1. определение неполного КД
Неполный КД определяется как состояние, которое не соответствует диагностическим критериям КД. Он может наблюдаться в следующих двух ситуациях: (1) состояние тяжелое, если из 6 диагностических критериев соблюдены только 4 или менее, но коронарная аневризма подтверждена эхокардиографией или визуализацией сердечно-сосудистой системы в течение болезни (в основном у детей старшего возраста от 8 лет); (2) соблюдены только 4 диагностических критерия, но стенка коронарной артерии усилена на эхокардиографии, исключая Другие инфекционные заболевания . Неполная болезнь Кавасаки названа так потому, что ее клинические симптомы не полностью соответствуют диагностическим критериям болезни Кавасаки. В крупном национальном исследовании частота неполного КД составила 19,4%. Важно отметить, что неполный КД встречается у маленьких детей, с более коварными клиническими симптомами и более высокой частотой поражения коронарных артерий, чем у детей старшего возраста. Согласно диагностическим критериям США, 2-DE следует регулярно проводить у детей раннего возраста с лихорадкой неизвестного происхождения в течение ≥5 дней с одним из клинических проявлений, а при наличии заболевания коронарных артерий следует поставить окончательный диагноз.
Болезнь Кавасаки называется подозреваемой болезнью Кавасаки до тех пор, пока не будет установлено название для неполной болезни Кавасаки. Согласно современному японскому определению неполной болезни Кавасаки, любой пациент с менее чем 5 основными симптомами называется неполной болезнью Кавасаки. Атипичная болезнь Кавасаки не диагностируется в тех случаях, когда клинические симптомы и изменения в течении болезни атипичны.
2. Клинические симптомы неполной болезни Кавасаки
Шестью основными клиническими симптомами неполного КД являются лихорадка и мембранозная десквамация конечностей в период выздоровления, реже наблюдается опухание лимфатических узлов на шее. Из них характерное значение для диагностики КД имеют перианальная гиперемия (или с десквамацией) и десквамация кончиков пальцев рук (ног). Согласно результатам исследования, проведенного японскими учеными, сравнивающими частоту шести основных симптомов неполного КД в широком смысле с типичным КД, частота опухших лимфатических узлов на шее низка в случаях неполного КД (35%) по сравнению с 65% в случаях типичного КД, а частота других симптомов неполного КД составляет 75% для лихорадки, 50% для сыпи, 65% для изменений губ и рта, 70% для изменений концов конечностей, 75% для изменений конъюнктивы и 75% для изменений тетр. Диагноз болезни Кавасаки часто основывается на специфическом шелушении слизистой оболочки на стыке с кожей в легких случаях терминальных изменений конечностей, но диагноз также запаздывает, потому что презентация специфического терминального шелушения игнорируется после нескольких переносов.
Японский ученый Фуру не сообщил о нескольких случаях внезапной смерти, когда при вскрытии были обнаружены тромботическая эмболия внутри аневризмы коронарной артерии и разрыв аневризмы коронарной артерии, и был поставлен диагноз неполного КД. Существуют также случаи, когда сердечная недостаточность является основным симптомом, и диагноз неполного КД может быть поставлен на основании истории болезни ребенка с лихорадкой и сыпью.
В случаях, когда диагностирован неполный КД, часто сочетаются другие симптомы, такие как паралич лицевого нерва, острый живот и неполный паралич нижних конечностей. Однако эти симптомы не являются уникальными для неполного КД, и было зарегистрировано несколько случаев классического КД с этими сопутствующими заболеваниями.
Задержка в появлении основных симптомов болезни Кавасаки происходит часто и не ограничивается неполным КД, когда аневризмы коронарных артерий были обнаружены на пятый день лихорадки, а легкое покраснение губ, небольшие папулы и терминальные изменения на конечностях появляются позже. В Японии такие состояния были зарегистрированы у детей через 51 день после рождения, и к ним следует относиться очень серьезно.
3. диагностика и дифференциальная диагностика неполного КД
Неполный КД часто диагностируется в процессе лечения у детей, у которых изначально подозревается наличие других заболеваний, и в большинстве случаев диагноз подтверждается наличием специфического мембранного шелушения на концах пальцев рук (ног). В некоторых случаях ошибочно ставится диагноз ревматоидного артрита, но диагноз неполного КД подтверждается только при ультразвуковом подтверждении аневризмы коронарной артерии после появления выпадения кожи на концах пальцев рук и ног.
4. лихорадка и аневризма коронарных артерий
Японские ученые Asai и Kusakawa сообщили о положительной корреляции между продолжительностью лихорадки и частотой и тяжестью повреждения коронарных артерий (диаметр коронарной аневризмы), но также были сообщения о неполном КД у детей с короткой продолжительностью лихорадки, но умеренной или большей коронарной аневризмой. Ниже описаны два конкретных случая.
Случай 1 (нефебрильная форма в сочетании с гигантской аневризмой) Мужчина 5 месяцев, жаловался на кашель и насморк без температуры. В начале заболевания отмечались покраснение губ и застой конъюнктивы. Через 14 дней после появления гиперемии губ была проведена эхокардиограмма при подозрении на болезнь Кавасаки, которая выявила двусторонние аневризмы коронарных артерий размером 5-6 мм.
Случай 2 (однодневная лихорадка с двусторонней умеренной аневризмой коронарных артерий) Мужчина, 8 месяцев, температура 37,8 градусов в первый день болезни, легкая конъюнктивальная конгестия, покраснение губ, маковый язык, легкое покраснение в месте прививки БЦЖ, лихорадка, подозреваемая на болезнь Кавасаки, прошла на следующий день. На 13 день WBC: 8800*109/L, PLT: 640*109/L, CRP 1.1, ESR 93 мм/ч. Эхокардиография выявила аневризму левой коронарной артерии 6 мм и аневризму правой коронарной артерии 7 мм. 11 лет наблюдения, ретракции аневризмы коронарной артерии нет.
5. Диагностические действия при неполном КД
Основываясь на основных симптомах болезни Кавасаки в качестве подсказки, важно взять подробный анамнез, чтобы определить наличие или отсутствие соответствующих симптомов. Впоследствии, более важно судить об опорных симптомах в соответствии с диагностическими критериями болезни Кавасаки, особенно для диагностики неполного КД, особенно изменения в месте вакцинации БЦЖ имеют большое значение, и соответствующие изменения часто появляются в случаях в течение от 3 месяцев до 3 лет после вакцинации. Если есть изменения в месте вакцинации БЦЖ, это рассматривается как один из основных симптомов, особенно если лихорадка сопровождается одним-тремя другими основными симптомами и изменениями в месте вакцинации БЦЖ, болезнь Кавасаки следует считать высоко вероятной. Болезнь Кавасаки часто рассматривается в дифференциальной диагностике пациентов с необъяснимой лихорадкой, особенно с неполным КД.
Неполный КД имеет те же патофизиологические изменения, что и типичный КД, и пункты клинического обследования в основном те же, что и для ранней диагностики и определения степени тяжести. Соответствующие лабораторные тесты могут быть назначены в основном на основании содержания оценки Харады. Применение препаратов гаммаглобулина также может быть выбрано с учетом результатов оценки по шкале Харады. Однако в большинстве случаев неполного КД с менее чем 2-3 основными симптомами часто наблюдаются слабовыраженные изменения лабораторных показателей по сравнению с типичными случаями КД. Особо следует отметить наличие аневризм коронарных артерий, особенно дистальных аневризм коронарных артерий. Другие высокоспецифичные лабораторные тесты включают снижение уровня ЛПВП в крови (для сравнения с периодом выздоровления), а в последние годы также отмечаются изменения в мозговом натрийуретическом пептиде (BNP), который может показать заметное увеличение BNP на ранних стадиях заболевания. В дополнение к асептической пиурии, в последнее время в анализах мочи отмечаются отклонения в LDH (повышенная активность в острой фазе). Сообщалось о конкретных случаях.
Помимо анализов крови и мочи, а также ультразвукового исследования сердца и желчного пузыря, диагноз иридоциклита может быть использован в качестве основы для определения болезни Кавасаки. Подтверждение диагноза дается на основании комплексного анализа, исключающего заболевания, похожие на болезнь Кавасаки, такие как гемолитическая стрептококковая инфекция.
6. оценка детей с подозрением на неполный КД (КД)
В 2004 году Американский колледж кардиологии включил в перечень подозрительных случаев неполного КД с лихорадкой более 5 дней и менее 5 основных симптомов и указал соответствующие диагностические этапы и оценку.
Оценка детей с неполной болезнью Кавасаки (БК) (Таблица) Неполная БК — это не то же самое, что легкая болезнь Кавасаки, и ее клиническая диагностика более сложна. Эхокардиограмма и соответствующие гематологические исследования необходимы при наличии четырех основных симптомов, кроме лихорадки, а неполный КД следует рассматривать при наличии трех или менее основных симптомов. Особое внимание следует уделять обследованию, включая изменения в месте прививки БЦЖ и других референсных условиях, чтобы вовремя скорректировать диагноз.
7. Предсказатели отсутствия ответа на IVIG и гормональную терапию
Болезнь Кавасаки — это необъяснимый синдром васкулита, возникающий в педиатрическом периоде. Высокая частота развития ишемической болезни сердца у лиц, не получавших лечения, подтверждена, но патогенез пока не ясен. Терапия высокими дозами гаммаглобулина играет важную роль в улучшении клинических симптомов и торможении развития поражения коронарных артерий. В настоящее время широко применяется стандартизированное лечение, однако в 10-20% случаев оно неэффективно, температура не спадает, а большинство случаев связано с заболеванием коронарных артерий. Поэтому важно прогнозировать и контролировать развитие ишемической болезни сердца у тех, для кого гаммаглобулин неэффективен.
(1) Общие сведения об использовании кортикостероидов в лечении болезни Кавасаки Кортикостероиды являются высокоэффективными противовоспалительными средствами и широко применяются при всех типах сосудистых воспалительных синдромов. В 1970-х годах кортикостероиды широко использовались за рубежом для острого лечения болезни Кавасаки, однако, по некоторым данным, они способствуют расширению коронарных артерий и гиперкоагуляции, приводящей к тромбозу, повышая риск инфаркта миокарда. Поэтому применение гормонов для рутинного лечения вряд ли целесообразно. В последние годы, после дополнительного лечения тех, кто не прошел терапию пропецией, и применения гормонов в начальном лечении, некоторые ученые теперь считают, что гормоны обладают способностью укорачивать лихорадочное течение, тормозить развитие коронарных поражений, рано контролировать реакцию воспалительного фактора, и оценивают гормональную терапию болезни Кавасаки в проспективных исследованиях.
(2) Факторы высокого риска для прогнозирования отсутствия ответа на IVIG и сопутствующего коронарного повреждения Японский ученый Кобаяши применил статистический анализ множественной регрессии для создания предварительной оценки высокого риска для прогнозирования отсутствия ответа на IVIG и сопутствующего коронарного повреждения.
1) Na < 133 ммоль/л (2 балла)
2) АСТ〉100IU/L (2 балла)
3) Продолжительность начального лечения IVIG < 4 дней (2 балла)
(4) Классификация нейтрофилов крови〉80% (2 балла)
(5) CRP〉100 мг/л (1 балл)
(6) Возраст < 1 года (1 балл)
(7) Количество тромбоцитов ≤300×109/л (1 балл) Общая оценка 11 баллов и оценка >7 баллов или более относятся к группе высокого риска отсутствия реакции на IVIG и КД, осложненного поражением коронарных артерий. Недавнее многоцентровое исследование, проведенное в Университете Гунма в Японии, показало, что чувствительность вышеуказанного метода подсчета баллов составила 86%, а специфичность — 67%, причем чем выше общий балл, тем выше частота нереакции на IVIG и осложненного КД поражения коронарных артерий.
(3) Неответчики на IVIG считаются не ответившими на IVIG, если лихорадка не спадает (температура >38 градусов) через 36 часов после введения IVIG после постановки четкого диагноза болезни Кавасаки или если лихорадка появляется вновь с хотя бы одним из основных клинических проявлений KD через 2-7 дней после спада лихорадки. Японские ученые предлагают, если лихорадка не спадает после повторного введения IVIG в дозе 1 г/кг, вводить метилпреднизолон 2 мг/кг/день внутривенно в трех дозах, пока лихорадка не спадет, а CRP и картина крови не придут в норму, затем заменить преднизолоном 2 мг/кг/день*5 дней, 1 мг/кг/день*5 дней, 0,5 мг/кг/день*5 дней и затем прекратить.
Гормональная терапия может усугубить гиперкоагуляцию, поэтому при необходимости аспирин следует давать в комбинации. Для детей с сопутствующими аневризмами коронарных артерий рекомендуется низкодозовое внутривенное или пероральное лечение преднизолоном. Поскольку неответчики на лечение IVIG имеют высокий риск развития комбинированных коронарных аневризм, их следует рассматривать как тяжелые случаи болезни Кавасаки, уделяя первостепенное внимание их развитию и последующему наблюдению.