1. определение внутричерепной аневризмы
Внутричерепные аневризмы возникают вследствие локальных врожденных дефектов в стенке мозговых артерий и повышения внутримозгового давления. Аневризмы бывают врожденными (развивающимися), инфицированными, травматическими, атеросклеротическими и рассекающими. Возраст распространенности — 40-60 лет, чаще встречаются женщины.
2. Распространенные места внутричерепных аневризм
Переднее кровообращение: 85%, передняя мозговая артерия: 30%, внутренняя сонная артерия: 30%, средняя мозговая артерия: 25%, заднее кровообращение: 15%, задняя мозговая артерия: 2%, базилярная артерия: 10%, позвоночная артерия: 3%.
Саккулярные аневризмы встречаются чаще и различаются по форме и размеру: аневризмы диаметром менее 14 мм — маленькие, 15-24 мм — большие, а более 25 мм — крупные. Травмы также могут вызывать аневризмы, но они встречаются реже.
3. Причины разрыва внутричерепных аневризм
Около 1/3 субарахноидальных кровоизлияний, вызванных разрывом аневризмы, происходит во время напряженной физической нагрузки. Эмоциональный стресс, кашель, держание стула, перенос тяжестей, травмы и хирургические операции также являются основными причинами разрыва аневризмы.
4. Симптомы внутричерепной аневризмы
1. симптомы компрессии
Церебральные аневризмы могут иметь симптомы сдавливания в зависимости от их расположения. Когда аневризма увеличивается в размерах, может возникнуть головная боль, которая локализуется в орбите на стороне заболевания и носит пульсирующий характер; также может возникнуть выпячивание глаза на стороне заболевания, опущенное веко, ограниченное отведение глаз, легкий гемипарез, моторная афазия, психическое расстройство, увеит, судороги и ринорея.
2. Предвестники разрывов
Когда аневризма расширяется, это часто вызывает ограниченную головную боль, боль в глазах, потерю зрения, тошноту, ригидность шеи, головокружение и двигательные или сенсорные нарушения, которые могут быть предвестниками разрыва аневризмы головного мозга. Когда диаметр аневризмы превышает 2,5 см, она может вызвать симптомы повышенного внутричерепного давления.
3. симптомы кровотечения
После разрыва аневризмы головного мозга могут появиться симптомы субарахноидального кровоизлияния, такие как сильная головная боль, тошнота и рвота, раздражение менингеальных оболочек, лихорадка, которые могут сопровождаться судорогами, нарушением сознания и параличом артикуляционного нерва. После разрыва аневризмы головного мозга часто происходит повторное кровотечение, и после повторного кровотечения симптомы у пациента могут снова ухудшиться, а нарушение сознания может углубиться, или могут появиться новые симптомы и признаки.
5. дополнительные исследования
1. КТ: диагностическая частота SHA в течение 24 часов составляет 92%. Следует отметить, что иногда проявляются только внутримозговая гематома, внутрижелудочковое кровоизлияние и расширение желудочков (латеральная субвентрикулярная ножка).
2. люмбальная пункция: если КТ не подтверждает наличие SHA, диагноз может быть поставлен с помощью люмбальной пункции. Частота обнаружения геморрагической спинномозговой жидкости составляет 3%. (Пункция противопоказана при внутричерепной гипертензии)
3. церебральная артериограмма: «золотой стандарт» диагностики источника кровоизлияния, с положительным результатом 80-85%. Преимущества: высокая чувствительность и специфичность, динамическое наблюдение за коллатеральным кровообращением и т.д. Недостатки: инвазивность, частота повторных кровотечений при DSA в среднем составляет 1-2%, а в течение 6 часов — 4,8%. Поэтому рекомендуется проводить его после 6 часов от начала заболевания.
4, КТА: чувствительность эквивалентна ДСА. Преимущества: высокая чувствительность и специфичность, можно получить представление о пери-опухолевых сосудах и трехмерной структуре кости, предпочтительное исследование во время краниотомии. Неинвазивный. Короткое время обследования. Недостатки: отсутствие динамического наблюдения за коллатеральным кровообращением.2 Высокий процент отрицательных результатов при аневризмах менее 5 мм.
5, РА: менее чувствителен, чем ДСА, не предпочтителен в острой фазе. Преимущества: неинвазивность. Можно захватить трехмерную структуру пери-аневризматических сосудов и кости. Недостаток: невозможно динамическое наблюдение за коллатеральным кровообращением. Высокий процент отрицательных результатов при аневризмах размером менее 5 мм. Длительное время обследования.
6. градация аневризмы (Хант-Хесс)
Степень 0 Нет разрыва
Сознание I степени, отсутствие неврологического дефицита, легкая головная боль и выпрямление шейного отдела.
Степень Ia ясное сознание, более фиксированные неврологические симптомы (хроническая фаза)
Сознание II степени, умеренная или более выраженная головная боль, шейный тонус, возможный неврологический дефицит
III степень сонливости, спутанность сознания, легкие очаговые неврологические нарушения.
Кома IV степени, умеренный или более выраженный гемипарез, децеребрационный тонус.
Глубокая кома V степени, декомпенсированный церебральный тонус.
7. Дифференциальный диагноз
1. при наличии внутримозговой гематомы ее следует дифференцировать от гипертензивного кровоизлияния в мозг.
2. следует дифференцировать от сосудистой мальформации и венозной эмболии (с помощью КТА, ДСА ангиографии).
8. сопутствующие заболевания
1. повторное кровотечение: фактор риска повторного кровотечения составляет 4,1% в течение 24 часов, 19% в течение двух недель и 50% в течение шести месяцев.
2. острая гидроцефалия: частота встречаемости 15-20%, в основном при аневризмах задней циркуляции. Разрыв аневризмы в сочетании с гидроцефалией характеризуется более высоким уровнем смертности и более высокой частотой церебрального инфаркта.
3. отек легких: нейрогенный отек легких.
4. аномалии ЭКГ: основной причиной возникновения является гипоталамическая ишемия, частота встречаемости составляет 50%. Он проявляется в виде аритмии сердечного ритма, инверсии волны Т, удлинения сегмента QT, повышения или понижения сегмента ST и появления U-волн. Обычно состояние улучшается в течение 5 дней после начала заболевания, а инфаркт миокарда развивается у 10% пациентов.
5. электролитные нарушения: нарушение антидиуретической секреции или синдром солевого истощения приводит к гипонатриемии и гиповолемии, что в тяжелых случаях может вызвать отсроченный инфаркт головного мозга.
9. лечение аневризмы головного мозга
Если у пациента диагностирована внутричерепная аневризма, 70% пациентов умирают от повторного кровотечения после консервативного лечения. Согласно статистике, после первого разрыва аневризмы смертность достигает 30-40%, половина из которых умирает в течение 48 часов после начала заболевания. В настоящее время существует два метода лечения внутричерепных аневризм: прямая микроскопическая хирургия (пережатие аневризмы) и нейроинтервенционная хирургия (эмболизация аневризмы). Оба метода могут быть использованы для лечения аневризмы, предотвращения повторного кровотечения и снижения уровня инвалидности и смертности.
1.Закрытие аневризмы
Это хирургический метод лечения аневризмы непосредственно под микроскопом, т.е. прямая краниотомия. Для закрытия шейки аневризмы и защиты проходимости несущей аневризму артерии используется специальный зажим для аневризмы.
2. эмболизация аневризмы
С момента внедрения нейроинтервенционного лечения церебральных аневризм наступил революционный этап быстрого, минимально инвазивного, безопасного и эффективного лечения, уровень смертности и инвалидности от этого заболевания значительно снизился.
Показания к проведению процедуры
① Пациенты пожилого возраста и плохого общего состояния.
Пациенты с тяжелой ША (IV-V степени), у которых симптомы улучшились после наружного дренирования спинномозговой жидкости
③ Аневризма заднего кровообращения, периглазничная артерия, мешотчатая аневризма с трудностями прямого хирургического доступа (сегмент внутренней сонной артерии, морской поверхностный синус и т.д.)
④ Пациенты в стадии церебрального вазоспазма, которые могут пройти одновременное интервенционное лечение вазоспазма
⑤ Пациенты, которым стало лучше после эмболизации I фазы в острой фазе и которые имеют право на радикальную эмболизацию II фазы
⑥ Пациенты без выраженного атеросклероза, искривления сосудов или разрыва и кровотечения с менее выраженным вазоспазмом
Хирургический метод]
С помощью церебральной ангиографии можно уточнить место и тип аневризмы. Эмболизирующий материал может быть доставлен в полость аневризмы с помощью технологии микрокатетеров, а эмболические вещества, такие как шарики или пружинные катушки, могут быть использованы для окклюзии аневризмы, вызывая ее самостоятельное тромбирование, чтобы добиться лечения.
Преимущества эмболизации аневризмы]
① Низкая эрозивность для всего тела. Пункция производится в бедренной артерии у корня бедра с разрезом около 2 мм.
② Низкая травматизация тканей мозга. Без краниотомии.
③ Короткое время работы.
④ Отсутствие повреждения нормальных периваскулярных проникающих сосудов, что уменьшает хирургические осложнения.
⑤ В случае разрыва аневризмы гемостаз может быть достигнут с помощью эмболизации на первом этапе, и период риска может быть пройден до проведения радикальной операции.