Эмболизация церебральных аневризм единодушно признана превосходящей хирургическое вмешательство в силу своей малоинвазивности и эквивалентности хирургическому зажиму, особенно при раннем лечении разрывов аневризм и при лечении аневризм задней циркуляции. Во многих нейрохирургических центрах мира вмешательство является стандартным методом лечения церебральных аневризм. Однако не следует игнорировать осложнения, связанные с операцией в силу ее микроинвазивности, напротив, необходимо обращать большое внимание на недирективный характер интервенционных процедур и внезапность осложнений, а также активно проводить подготовку к реагированию и профилактике возможных осложнений. В данной работе проведен ретроспективный анализ возникновения осложнений при эмболизации электролитическим платиновым кольцом у 108 пациентов с церебральными аневризмами, обсуждены причины, профилактические и лечебные мероприятия с учетом данных литературы. С февраля 1992 г. по декабрь 2007 г. проведено лечение 108 случаев (112) церебральных аневризм с использованием электроотсоединяемых платиновых колец (ЭОПК), из них 106 случаев субарахноидальных кровоизлияний (САГ), при этом по дооперационной классификации Hunt & Hess 2 случая имели 0-й класс, 55 случаев — I класс, 36 случаев — II-III класс. Дооперационная классификация Hunt & Hess в 2 случаях была 0, в 55 случаях — I, в 36 случаях — II-III и в 15 случаях — IV-V. ЭДПК были изготовлены компанией Target Corporation, дочерней компанией Boston-Science International, Inc. в США, а ЭДПК — компанией Dendron Corporation в Германии. Осложнения возникли в 11 случаях (11 аневризм): это интраоперационный разрыв аневризмы, тромбоз несущей аневризму артерии или эмболия мозговой артерии, грыжа электролитического платинового кольца, приведшая к окклюзии несущей аневризму артерии или выходу из аневризмы, а также неспособность платинового кольца к смещению, распиранию или удержанию в теле. Результаты Осложнения возникли в 11 из 108 случаев (10,2%). Среди них 3 случая кровотечения из разрыва аневризмы, 2 случая интраоперационного вазоспазма и тромбоза, 1 случай тромбоэмболии. В 3 случаях произошла грыжа платинового кольца в несущую аневризму артерию, в 1 случае — его вывих из аневризмы. В 1 случае платиновое кольцо не вывихнулось и в 1 случае вывихнулось из спирали и осталось в теле; в этой группе 9 случаев гидроцефалии сочетались со 106 случаями САГ, и всем им была выполнена сначала эмболизация, а затем шунтирование, и во всех случаях после операции шунтирования наблюдалось значительное улучшение гидроцефалии. У 3 пациентов во время эмболизации произошел разрыв аневризмы и кровотечение, и 2 пациентам для остановки кровотечения была продолжена эмболизация с помощью ЭДПК. После наблюдения в течение 6-24 месяцев КТ показала рассасывание первоначального кровоизлияния и отсутствие повторного кровотечения. 1 случай был направлен на экстренное хирургическое вмешательство из-за отсутствия общей анестезии перед операцией. У одного пациента, у которого платиновая спираль не спирализовалась и сохранилась in vivo, на фоне длительной антикоагуляции варфарином клинические симптомы отсутствовали. Трем пациентам, у которых произошли эмболические события, проводилось спазмолитическое, тромболитическое и симптоматическое лечение, и после операции неврологический дефицит не сохранился. Грыжа платинового кольца в несущую аневризму артерию произошла в 3 случаях: все они были аневризмами задней широкой сонной артерии (2 правые, 1 левая), и все они привели к окклюзии ипсилатеральной внутренней сонной артерии после грыжи. У 1 пациента клинические симптомы отсутствовали из-за хорошего коллатерального кровообращения, у 1 была левая гемиплегия, а у 1 — правая гемиплегия с афазией. Таким образом, в результате вышеперечисленных осложнений в 2 случаях (2%) наблюдался стойкий неврологический дефицит, а в 4 случаях (4%) — преходящий неврологический дефицит. Летальных случаев в этой группе не было. Обсуждение 1. Интраоперационный разрыв аневризмы Разрыв и кровотечение при эмболизации аневризмы могут быть вызваны: повторным разрывом и кровотечением аневризмы с образованием неполной псевдоаневризмы, неполной стенки аневризмы, самостоятельным разрывом аневризмы при колебании артериального давления или артериографии; повреждением или проникновением в аневризму микрокатетера и катушки в процессе установки пружинных витков. В этой группе три случая интраоперационного разрыва аневризмы произошли при установке первой пружинной спирали. В одном случае из-за небольшого кровотечения и преходящего усиления головной боли после операции специальное лечение не проводилось. В двух других случаях кровотечение было значительным, и пациентам была проведена срочная краниотомия. Опыт оператора показывает, что в зависимости от места расположения аневризмы выбор подходящей формы, размера и мягкости пружинной спирали является важной профилактической мерой. Если же разрыв аневризмы произошел интраоперационно, оператор должен поддерживать седацию и быстро нейтрализовать гепарин, одновременно снижая артериальное давление. Если пружинная спираль пересекает аневризму и располагается снаружи, не оттягивайте ее, постарайтесь поместить заднюю часть пружинной спирали внутрь аневризматического мешка, а затем продолжайте выполнять интратуморальную эмболизацию аневризмы, чтобы уменьшить кровотечение и минимизировать введение контраста во время эмболизации. В послеоперационном периоде по клиническим проявлениям и результатам КТ-исследования можно судить о степени кровотечения, а небольшое кровотечение можно заменить люмбальной пункцией спинномозговой жидкости. Если интубация микрокатетера еще не произведена, или эмболизация затруднена, или разрыв большой и кровотечение больше в этих трех случаях, следует немедленно провести операцию по декомпрессии костного лоскута и удалению внутричерепной гематомы. 2. Вазоспазм и тромбоз Вазоспазм и тромбоз являются наиболее важными инвалидизирующими и фатальными факторами для пациентов с разрывом и кровотечением аневризмы. В процессе электролиза GDC эритроциты и тромбоциты легко адсорбируются и объединяются в тромб, что может быть вызвано протрузией пружинных витков в аневризматические артерии с образованием тромба, который может привести к эмболии мозга и инфаркту мозга после отрыва тромба. Поэтому при эмболии решающее значение имеет гепаринизация, и, по мнению некоторых ученых, при условии отсутствия кровотечения в течение 2 ч следует проводить регулярную системную гепаринизацию интраоперационно. Возникновение вазоспазма важно предотвратить, раннее применение блокаторов кальциевых каналов может снизить частоту возникновения вазоспазма, однако при возникновении вазоспазма терапия нимотоном, как правило, оказывается неэффективной. В данной группе случаев микронасосное введение нимотона применялось до, во время и после операции. Тем не менее спазм и тромбоэмболические явления возникли интраоперационно у трех пациентов нашей группы, которым сразу же ввели 150 мг/500 мл физраствора мака для расширения сосудов и 50 000~100 000 ед/дозу урокиназы для тромболизиса. После активного лечения симптомы облегчились, тромб рассосался через 20-40 минут, и эмболизация аневризмы была завершена без последствий у всех трех пациентов. Частичное смещение пружинной спирали В большинстве случаев эмболизации аневризм с широким вырезом хвостовая часть пружинной спирали смещалась в несущую аневризму артерию, а аневризмы с широким вырезом могут быть эмболизированы с помощью техники формирования шейки аневризмы. Кроме того, возможными причинами смещения могут быть поломка пружинной катушки, толкающей направляющую проволоку, и неправильный выбор пружинной катушки. Поэтому для уменьшения этого осложнения очень важна техника выполнения операции, последняя пружинная спираль не должна быть слишком длинной, а потребность в чрезмерно плотной эмболизации часто является одним из факторов, способствующих этому осложнению. В данной группе в случае аневризмы правой внутренней сонной — задней коммуникантной артерии 1 пружинный виток был выведен из несущей аневризму артерии через широкую шейку и окклюзирован в дистальную угловую извилистую артерию вместе с кровотоком, в процессе смещения и миграции пружинного витка возникла преходящая эпилепсия, но после операции она не вызвала никаких симптомов или нарушений функции. Под избыточной эмболией понимается эмболизация аневризмы, при которой часть пружинного витка выступает в несущую аневризму артерию, приводя к стенозу или окклюзии последней, а не часть отдельного пружинного витка или головной и хвостовой части пружинного витка, смещенных в несущую аневризму артерию. Симптоматическая избыточная эмболизация обычно наблюдается при широкогнездных или относительно широкогнездных аневризмах. В двух случаях в нашей группе из-за неполной окклюзии внутренней сонной артерии кровоток был значительно снижен и замедлен, пациенты страдали афазией и гемипарезом вследствие инфаркта головного мозга. В другом случае удалось добиться хорошей компенсации коллатерального кровообращения в передней и задней мозговых транспортных артериях, без нарушений функций и последствий. Поскольку после эмболизации аневризмы может произойти ее регенерация, обычно считается важным добиться как можно более плотной эмболизации аневризмы. Важно эмболизировать аневризму как можно плотнее, но при этом постоянно избегать чрезмерной эмболизации. Правильные профилактические меры: ① перед эмболизацией следует обратить внимание на наблюдение за аневризмой/артерией-носителем и передней и задней транспортными артериями компенсации; ② каждый раз перед выпуском визуализации наблюдение за аневризмой эмбола и артериями-носителями аневризмы циркуляторной ситуации; ③ для широкошейных или относительно широкошейных аневризм следует использовать технику ремоделирования шейки аневризмы. 5, платиновое кольцо не распускается, не закручивается и остается в теле В этой группе встречались случаи, когда платиновое кольцо не распускалось, не закручивалось и оставалось в теле в одном случае, эти два случая встречаются редко. Первый случай представляет собой серьезную проблему качества продукта, о которой не сообщалось в литературе. Второе осложнение стало редким после появления катушек с антидекомпрессионными пружинами. Платиновые катушки не разматываются Это осложнение более сложное, особенно после второго витка пружины, поскольку виток пружины может быть втянут с аневризмой, уже находящейся в витке пружины, или собственным перегибом, так что оттягивание, втягивание невозможно; оттягивание может также вызвать деконволюцию проксимального конца витка пружины, так что повторное вдавливание в виток пружины затруднено или невозможно. Или же при оттягивании витка пружины для регулировки его положения или замены на подходящий виток может произойти выемка имеющегося витка пружины. Важно понимать, что хотя электролитически управляемые витки можно свободно толкать и тянуть и умеренно переставлять, это часто происходит с первым витком, а последующие витки следует оттягивать и переставлять с большой осторожностью и стабилизировать перед электролизом. В случае вывиха пружинного витка из аневризмы необходимо попытаться его извлечь. Если удалить ее не удается, следует максимально сохранить несущую аневризму артерию открытой, одновременно провести тромболизис и антикоагуляцию. Послеоперационная антикоагуляция должна продолжаться в течение 6 месяцев.