Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы — редкая группа опухолей поджелудочной железы, с ежегодной частотой встречаемости всего от 1 до 2/100 000, составляющая около 2-3% опухолей поджелудочной железы и частотой выявления от 0,4 до 1,5% при аутопсии. В прошлом нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы были известны как опухоли островковых клеток. Инсулинома, гастринома, панкреатическая гипергликемическая опухоль, опухоль VIP, опухоль ингибирующего гормона роста, опухоль панкреатического полипептида, опухоль гормон-рилизинг фактора роста и нейрогипофизарная опухоль — все это нейроэндокринные опухоли. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы имеют следующие биологические характеристики.
Все они происходят из плюрипотентных стволовых клеток в протоках поджелудочной железы; биологическое поведение и прогноз злокачественных нефункциональных панкреатических нейроэндокринных опухолей значительно лучше, чем у высокозлокачественных панкреатических протоковых клеточных карцином. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы — это опухоли, развивающиеся в результате пролиферации клеток Лангерганса в островках поджелудочной железы.
Они могут быть разделены на две категории в зависимости от того, имеют ли они секреторную функцию или нет. Одна категория — это опухоли с секреторной функцией, а другая — опухоли с нормальным уровнем гормонов в сыворотке крови и без специфических клинических проявлений, известные как нефункционирующие нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. Наиболее распространенным типом опухоли является инсулинома, за ней следует гастринома и, более редко, глюкагонома поджелудочной железы, опухоль вазоактивного кишечного пептида и опухоль ингибитора роста, которые имеют различные клинические симптомы из-за аномально высоких уровней специфических гормонов. Нефункционирующие нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы чаще всего представляют собой гигантские опухоли поджелудочной железы и могут быть диагностированы с помощью визуализации по симптомам сдавления.
Инсулинома
I. Качественная диагностика
1. Это соответствует триаде Уиппла.
2. концентрация инсулина в сыворотке крови ≥36пмоль/л, соотношение уровня инсулина и глюкозы в сыворотке крови >0,3, концентрация С-реактивного пептида ≥200пмоль/л, инсулиноген ≥5пмоль/л.
3. При необходимости под тщательным наблюдением может быть проведен тест на голодание продолжительностью до 72 часов.
4. для исключения МЭН рекомендуется измерение уровня сывороточного кальция, паратиреоидного гормона (ПТГ), гастрина, пролактина (ПРЛ) и других гормонов.
II. Местная диагностика
1. Ультразвуковое исследование верхней части брюшной полости.
2, КТ тонкого среза или магнитно-резонансная томография (МРТ) с усилением в верхней части живота.
3.Эндоскопическое ультразвуковое сканирование поджелудочной железы.
4.Если неинвазивные тесты не могут четко определить локализацию заболевания, рекомендуется селективный забор артериальной венозной крови, стимулированной кальцием (ASVS), для определения уровня инсулина, или чрескожная чреспеченочная канюляция воротной вены (PTPC) для определения уровня инсулина.
Лечение После уточнения качественного диагноза, если показано хирургическое вмешательство, его местонахождение должно быть определено как можно более четко. Перед операцией следует позаботиться о поддержании нормального уровня глюкозы в крови и электролитного баланса. Утром перед операцией следует измерить уровень глюкозы и инсулина в крови. Удаление опухоли является основной хирургической процедурой. После удаления опухоли необходим тщательный контроль уровня глюкозы в крови как интраоперационно, так и после операции, чтобы определить, полностью ли удалена опухоль, и своевременно купировать послеоперационную гипергликемию.
Гастринома
I. Качественная диагностика
1. возможность гастриномы следует подозревать при пептических язвах, которые рецидивируют даже после регулярного приема лекарств или операции, пептических язвах в редких местах и пептических язвах с диареей.
2. концентрация гастрина в сыворотке крови >1000ng/L и рН желудочной кислоты <2. 3. тест на возбуждение панкреатина или ионов кальция. II. Местная диагностика 1. тонкополосная КТИ или МРТ верхней части брюшной полости на обычном снимке плюс сканирование с усилением. 2. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование поджелудочной железы. 3, Изотопное сканирование октреотидом. 4. в случаях, когда неинвазивные исследования не позволяют четко определить локализацию, рекомендуется АСВС для определения уровня гастрина. 5. проводится дуоденоскопия. Лечение Хирургическая резекция предпочтительна в диссеминированных случаях. Открытая операция является основной, с различными вариантами хирургического вмешательства в зависимости от количества поражений и места поражения. Все процедуры требуют очищения лимфатической жировой ткани в гастриновом треугольнике. Ингибиторы протонной помпы, ингибиторы роста среднего и длительного действия показаны пациентам, которые неоперабельны или имеют рецидив после операции. Гипергликемические опухоли поджелудочной железы I. Качественная диагностика 1. возможность глюкагономы поджелудочной железы следует подозревать у пациентов с сахарным диабетом с некротизирующей блуждающей эритемой. 2. концентрация глюкагона в сыворотке крови >800ng/L.
3. Рекомендуется биопсия кожи эритемы.
Местная диагностика
1, Тонкополосная КТИ или МРТ верхней части живота с усилением.
2. Ультразвуковое изотопное сканирование.
Лечение Предпочтительно хирургическое иссечение. Хирургический подход такой же, как и при инсулиноме. Поскольку большинство опухолей имеют большие размеры или являются злокачественными, рекомендуется открытая операция. Другие методы лечения включают использование ингибиторов роста среднего и длительного действия, азелаиновой кислоты, химиотерапии или эмболизации опухоли.
Опухоль поджелудочной железы с вазоактивным кишечным пептидом (VIP-опухоль)
I. Качественная диагностика
Опухоли VIP подозреваются у пациентов с триадой опухолей VIP, т.е. водянистой диареей, гипокалиемией и отсутствием (низкой) желудочной кислоты.
2. концентрация VIP в сыворотке крови >200ng/L.
Местный диагноз Такой же, как при панкреатической гипергликемии.
Лечение Предпочтительна хирургическая резекция. Предоперационная добавка калия, коррекция нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса. Подавление секреции опухолевых гормонов с помощью ингибиторов роста среднего и длительного действия. Хирургическая процедура такая же, как и при гипергликемических опухолях поджелудочной железы.
Нефункциональная опухоль островковых клеток поджелудочной железы
Диагностика Как правило, опухоли поджелудочной железы можно обнаружить с помощью визуализации, а более крупные опухоли могут вызывать симптомы сдавливания. В случаях с относительно длительной историей болезни расширенная КТ или МРТ может показать, что большинство опухолей островковых клеток имеют богатое кровоснабжение и могут быть дифференцированы от рака поджелудочной железы.
Лечение В зависимости от расположения, размера и патологии опухоли может быть проведено местное иссечение, панкреатикодуоденэктомия или резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки. Если местные или системные условия не являются благоприятными, рекомендуются менее инвазивные методы устранения непроходимости желчевыводящих путей и пищеварительного тракта. Другие методы лечения включают использование ингибиторов роста среднего и длительного действия и химиотерапию. Злокачественные островково-клеточные опухоли с метастазами в печень следует лечить путем удаления первичного поражения, окружающих метастатических лимфатических узлов и поверхностных метастазов из печени, насколько это возможно. Внутрипеченочные поражения можно лечить с помощью ультразвукового введения спирта, радиочастотной абляции и канюляции печеночной артерии с химиотерапевтическими препаратами, такими как стрептомицин, флуороурацил и адриамицин. Послеоперационное лечение дополняется ингибиторами роста и их аналогами. В случаях послеоперационного рецидива злокачественных островково-клеточных опухолей их следует повторно подвергнуть хирургической резекции, если это возможно. В случаях с ограниченным первичным заболеванием с обширными метастазами в печени и хорошим общим состоянием после тщательного отбора можно рассмотреть возможность первичной резекции плюс аллогенной трансплантации печени.
В заключение следует отметить, что операция является методом выбора при большинстве нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Опухоли на поверхности поджелудочной железы или в хвосте тела поджелудочной железы можно лечить с помощью лапароскопического подхода. Даже при злокачественных нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы следует проводить агрессивное хирургическое вмешательство для эффективного продления выживаемости пациента и улучшения качества жизни.