Причины мужского бесплодия Гипоталамус — Гипофиз — Яичко Обратная связь: когда концентрация тестостерона в крови ниже нормы, гипоталамус и гипофиз стимулируются к выработке гонадотропинов, которые повышают способность выработки тестостерона интерстициальными клетками яичек до нормального уровня. Отрицательная обратная связь: когда концентрация тестостерона в крови превышает норму, гипоталамус и гипофиз стимулируются к подавлению секреции гонадотропинов, в результате чего секреция тестостерона в яичках снижается и достигает нормальной концентрации. (I) Претестикулярные факторы Перед яичком находятся два основных органа — гипофиз и гипоталамус, которые являются эндокринным центром человеческого организма. Поражение гипоталамуса и тенезмы могут вызывать различные эндокринные нарушения, что приводит к мужскому бесплодию. (1) Синдром Каллмана: частота встречаемости этого заболевания составляет 1:10 000, клиническое проявление — мягкие и маленькие яички (около 3 мл) после полового созревания или в сочетании с крипторхизмом, половой член имеет детскую форму. Борода, подмышечные волосы, волосы на лобке отсутствуют, гортанные узлы отсутствуют, голос похож на женский. Гинекомастия феминизирована, кожа нормальная. Феминизация гинекомастии, тонкая кожа, женское изменение таза и бедер или развитие женской формы тела; отсутствие сперматозоидов или даже спермы; полная или неполная потеря обоняния; расщелина губы, расщелина неба, врожденная глухота, задержка костного возраста у некоторых пациентов (72,5%). Сывороточные уровни ФГС, ЛГ и Т понижены. (2) Врожденный гипогонадотропный синдром: клинические проявления включают ожирение, низкий мышечный тонус, замедленную интеллектуальную реакцию, короткие руки, ноги и рост, гипогонадизм. Сывороточные уровни ФГС, ЛГ и Т понижены. (3) Селективный дефицит ЛГ: клинические проявления — нормальные вторичные половые органы, нормальный объем яичек, грудь может быть феминизирована, низкий объем анализа спермы, изредка небольшое количество сперматозоидов в сперме. Уровень ФСГ в сыворотке крови нормальный, а ЛГ и Т — низкий. Селективный дефицит ФСГ: это заболевание встречается редко. Вторичные половые признаки в норме, сывороточные ЛГ и Т в норме, но уровень ФСГ снижен. Анализ спермы может показать азооспермию или тяжелую олигоспермию. Поражения гипофиза (1) гипоплазия гипофиза: часто обусловлена операцией на гипофизе, травмой или опухолью, вызывающей недостаточность гипофизарной секреции. В качестве примера можно привести гипопитуитаризм, вызванный опухолью гипофиза, клиническими проявлениями которого являются незаметное или постепенное угасание второго пола, головная боль, снижение зрения, маленькие и мягкие яички, потеря либидо, эректильная дисфункция и бесплодие. Помимо снижения значений ФСГ, ЛГ и Т в сыворотке крови, оно может сочетаться с одновременным снижением уровня кортизола и гормона роста, что проявляется как тотальный гипопитуитаризм. (2) Гиперпролактинемия: повышенный пролактин снижает пульсирующее высвобождение гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), что приводит к снижению секреции ЛГ и ФСГ, вплоть до снижения уровня тестостерона, что приводит к мужской половой дисфункции (ПД) и нарушению сперматогенеза. Повышение пролактина часто вызывается аденомами или микроаденомами гипофиза. Большие аденомы могут проявляться головной болью и потерей зрения, в то время как у пациентов с микроаденомами головная боль и потеря зрения могут отсутствовать. Общим для них является то, что повышение пролактина (PRL), снижение уровня ФСГ, ЛГ и Т, а также гипогонадизм приводят к ЭД и бесплодию. 3. Другие эндокринные заболевания, такие как гипер- или гипотиреоз, также могут влиять на функцию гипофиза и гипертермию, вызывая бесплодие; заболевания надпочечников, такие как опухоли надпочечников, вызывают повышение периферических андрогенов, которые подавляют секрецию ЛГ и ФСГ и влияют на выработку сперматозоидов. (ii) Яичковые факторыЯички отвечают за секрецию андрогенов и выработку сперматозоидов. Поражение яичек может привести к потере или снижению репродуктивной функции у мужчин. Существуют две основные категории поражений яичек: врожденные и приобретенные. 1, врожденные поражения яичек (1) генетические аномалии: в последние годы было обнаружено, что у некоторых пациентов с азооспермией и олигозооспермией хромосомный кариотип нормальный, но имеются тонкие мутации в генах, например, микроделеция гена AZF. (2) Синдром Клайнфельтера: заболевание, характеризующееся гипоплазией гонад с генетическими особенностями. Кариотип 47, XXY, обусловлен нарушением разделения хромосом у одного из родителей в процессе мейоза при образовании гамет. Клинические проявления: маленькие, твердые яички, гинекомастия, ФСГ↑, ЛГ↑ и Т↓. Мать (46XX) Отец (46XY)｜ ｜ 24XX 22 0 23XY 22 0 Мать (46XX) Отец (46XY)｜ ｜ 23X 23X 24XY 220 (3) Синдром XYY: обусловлен неспособностью Y-хромосомы отделиться во время второго мейоза в процессе образования сперматозоидов отца. Пациент высокого роста, часто имеет гнойнички и молочницу. Личность отличается агрессивным поведением. При анализе спермы в основном выявляется олигозооспермия или азооспермия тяжелой степени при нормальных или высоких показателях ФСГ, ЛГ и Т в сыворотке крови. Биопсия яичек выявляет нарушение созревания сперматозоидов. (4) Синдром XX мужчины (синдром половой инверсии): кариотип 46,XX, по данным исследования, Y-хромосома транслоцирована на Х-хромосому, на транслоцированной хромосоме находится ген детерминации яичек (ген SRY), но транслоцирован ген AZR. Клинические проявления: мужской пол, ФСГ, ЛГ, Е2↑, Т↓, маленькие и твердые яички, феминизированная грудь, короткий половой член, отсутствие сперматозоидов. (Кариотип — 46, XY/46, XX, 46, XY истинный гермафродитизм). (5) Синдром Нунана: кариотип XO, также XO/XY химеризм. Клинические проявления включают низкий рост, широкое расстояние между глазами, низко посаженные уши, локтевой эктропион, птоз и аномалии сердечно-сосудистой системы, атрофию яичек и нарушение сперматогенной функции вплоть до бесплодия. (6) Другие хромосомные аномалии: наиболее распространенной из них является аутосомная транслокация, которая у некоторых пациентов проявляется в виде олигозооспермии, а у некоторых — в виде многократных выкидышей. (7) Аномалии рецепторов андрогенов: аномалии рецепторов андрогенов проявляются в виде нарушения их функции или уменьшения их количества. Аномалии рецепторов могут приводить к антагонизму андрогенов. Значения ЛГ и Т в сыворотке крови повышены, в то время как ФСГ в норме, а клиническим проявлением является только олигоспермия или азооспермия. (8) Синдром поддерживающих клеток (сперматогенная гипоплазия): причина этого заболевания неизвестна и может быть многофакторной, включая врожденный дефицит эмбриональных клеток, генетические дефекты или антагонизм андрогенов. Клинические проявления включают нормальные вторичные половые признаки мужчины, нормальный размер и структуру яичек, отсутствие феминизации груди и отсутствие сперматозоидов в сперме. Анализ крови показывает повышенный уровень ФСГ при нормальном уровне ЛГ и Т. Биопсия яичка показывает только поддерживающие клетки, сперматогенные клетки встречаются редко. (9) Крипторхизм: также известен как неопущенное яичко, имеет высокую частоту встречаемости: 3-4% у младенцев мужского пола в полном возрасте, 1-1,6% в возрасте одного года и 0,8% у взрослых мужчин. В 2/3 случаев крипторхизм бывает односторонним, в 1/3 — двусторонним. В возрасте 2 лет после неопущения яичка сперматогенная функция яичка значительно нарушается, причем чем выше расположено крипторхидное яичко, тем больше эффект, а при одностороннем крипторхизме значительно нарушается и функция яичка противоположной стороны. Клиническим проявлением является олигоспермия или азооспермия, а показатели ФСГ, ЛГ и Т в сыворотке крови могут быть в пределах нормы. (10) Варикоцеле: частота варикоцеле составляет 10-15% у взрослых мужчин и около 30% у бесплодных мужчин. Варикоцеле встречается примерно у 30% бесплодных мужчин. Варикоцеле влияет на фертильность не в 100% случаев, а только в 40%. Примерно в 90% случаев варикоцеле возникает с левой стороны. Ранее считалось, что двустороннее варикоцеле встречается редко, но с появлением цветной допплерографии выяснилось, что примерно в 40% случаев варикоцеле бывает двусторонним. Клиническая картина — олигоспермия или азооспермия. После хирургического лечения примерно у 40% пациентов сперматогенная функция улучшается. (11) Нарушения ультраструктуры сперматозоидов: при электронной микроскопии у некоторых бесплодных мужчин обнаруживаются крошечные аномалии в структуре сперматозоидов, такие как дефекты аксональных нитей, которые препятствуют движению сперматозоидов. Дефекты аксональных нитей часто сочетаются с дефектами ресничек дыхательных путей, поэтому эти два заболевания известны под общим названием синдром ресничной неподвижности. Встречается также дисплазия сперматозоидов. 2, приобретенные поражения яичек. Выживание человека в естественной среде неизбежно сопряжено с различными неожиданными повреждениями. (1) Тестикулит: при инфицировании яичек микроорганизмами, такими как вирусы, бактерии и спирохеты сифилиса, возникает воспаление яичек, разрушающее семенные канальцы, повреждающее сперматогенный эпителий и влияющее на функцию мезенхимальных стромальных клеток, что приводит к нарушению сперматогенеза, что, в свою очередь, влияет на фертильность. Одним из наиболее распространенных является сочетание вирусного орхита с паротитом, которое часто приводит к атрофии яичек. (2) Травма яичка: удар, ушиб или перекрут яичка под действием внешней силы вызывает повреждение тканей яичка, а в некоторых случаях — атрофию яичка, что приводит к отсутствию сперматогенеза; ошибочное повреждение кровеносных сосудов яичка при хирургической операции также вызывает атрофию яичка и в тяжелых случаях влияет на сперматогенез. (3) Физическая травма: среди различных физических факторов влияние температуры окружающей среды на сперматогенную функцию яичек является горячей точкой в современных исследованиях, которые показывают, что повышение температуры окружающей среды в яичках приводит к увеличению апоптоза сперматогенных клеток, среди которых основными являются сперматогонии и сперматоциты. Имеются также данные о том, что паровые бани, тесные брюки и работа с высокой температурой окружающей среды в мошонке также могут влиять на сперматогенную функцию и вызывать бесплодие. Кроме того, сперматогенные клетки очень чувствительны к ионизирующему излучению. Такие излучения, как рентгеновское, γ-излучение и «электронный туман», на репродуктивную функцию мужчин оказывают многостороннее воздействие, могут подавлять мезенхимальные стромальные клетки яичек в выработке андрогенов, вследствие чего в сперматогенных клетках возникают хромосомные мутации. Другие факторы, такие как шум, вибрация и микроволны, также оказывают тормозящее влияние на сперматогенез. (4) Химические факторы: многие химические вещества оказывают очевидное влияние на репродуктивную функцию мужчин: к эндокринным разрушителям окружающей среды относятся пестициды, гербициды, инсектицидный фосфор, экологические эстрогены и бензол. Эти химические яды широко распространены в окружающей среде, поэтому за последние полвека количество и качество мужских сперматозоидов значительно снизилось, что вызвало большую озабоченность во всем мире; кроме того, противораковые препараты усиливают апоптоз сперматогониальных клеток; некоторые металлические элементы, такие как алюминий, марганец, хром, кобальт, кадмий и др. оказывают на сперматозоиды токсическое воздействие; длительное курение, злоупотребление алкоголем также оказывают влияние на сперматозоиды. (5) Системные заболевания: такие как хроническая почечная недостаточность, цирроз печени и т.д. влияют на функцию гипоталамуса-гипофизарно-гонадной оси, в результате чего снижается уровень тестостерона, что сказывается на половой функции и сперматогенезе, приводя к мужскому бесплодию. (c) Посттестикулярные факторы. К посттестикулярным факторам относятся нарушения транспорта сперматозоидов, сексуальная дисфункция, инфекции репродуктивного тракта и аутоиммунные факторы. 1. Нарушение транспорта сперматозоидов. Если сперматогенез протекает нормально, но сперматозоиды не могут нормально попасть в женский репродуктивный тракт, то беременность женщины невозможна, поэтому нарушение транспорта сперматозоидов является важным фактором мужского бесплодия. Нарушения транспорта сперматозоидов включают две основные причины: обструкцию семявыносящего протока и половую дисфункцию. (1) Врожденное отсутствие vas deferens и желез семенного пузырька: Врожденная гипоплазия или отсутствие vas deferens составляет от 11% до 50% случаев врожденной обструкции репродуктивного тракта, которая может быть односторонней или двусторонней. Обычно она сочетается с отсутствием желез семенного пузырька и частичным отсутствием эпидидимиса. Клиническими проявлениями являются нормальные вторичные половые признаки, нормальные размеры яичек, слабо пальпируемый семенной канатик и иногда отсутствие желез семенного пузырька при УЗИ. Показатели ФСГ, ЛГ и Т в сыворотке крови находятся в пределах нормы, в анализе спермы сперматозоиды отсутствуют, а при пункции придатка яичка или биопсии яичка обнаруживаются сперматозоиды нормальной морфологии. (2) Приобретенная вазовагинальная обструкция: она относительно часто встречается в клинической практике и составляет около 60-70% случаев обструктивной азооспермии. Большинство из них — это гонококковый уретрит Уретрит полностью не излечивается, микроорганизмы проникают в семявыносящие протоки и придатки, вызывая хронические воспалительные изменения, формируя фиброзные рубцы и обструкцию. Другие заболевания, такие как микоплазменная и хламидийная инфекции, вовлекают в процесс семявыносящие протоки и придаток. Острый бактериальный эпидидимит, не поддающийся лечению, переходит в хронический эпидидимит, приводящий к обструкции семявыносящего протока, а при физикальном обследовании часто прощупываются твердые воспалительные узелки в головке и хвосте семявыносящего протока. Нормальные сперматозоиды можно увидеть при пункции эпидидима или биопсии яичка. 2, сексуальная дисфункция. Сексуальная дисфункция включает в себя снижение либидо, эректильную дисфункцию полового члена, нарушения пенетрации и нарушения эякуляции (включая неэякуляцию, ретроградную эякуляцию). Сексуальная дисфункция влияет на половой акт и эякуляцию, вследствие чего сперматозоиды не могут нормально попасть в женский половой тракт, что приводит к бесплодию. Этот вид заболевания также относится к нарушениям транспорта сперматозоидов. 3. Инфекции репродуктивного тракта. К ним относятся неспецифические бактериальные, гонококковые, микоплазменные и хламидийные, токсоплазмозные и туберкулезные инфекции, вызывающие хронический простатит и семенные везикулиты, приводящие к нарушению состава плазмы крови, изменению внутренней среды сперматозоидов, влияющему на их жизнеспособность, аномальному разжижению спермы и снижению способности сперматозоидов к оплодотворению. Увеличение количества лейкоцитов в сперме и повышение уровня окислительных свободных радикалов оказывают серьезное влияние на жизнеспособность, жизнеспособность и оплодотворяемость сперматозоидов. 4, аутоиммунные факторы. В репродуктивной системе человека существуют барьеры кровь-тестис и иммуносупрессивные вещества, которые в нормальных условиях не вызывают аутоиммунных реакций и антиспермальных антител. Если же репродуктивная система травмирована или инфицирована, то антигены, содержащиеся в семенной плазме и на мембране сперматозоидов, попадают в организм и вырабатывают антиспермальные антитела. Эти антитела оказывают тормозящее и убивающее действие на сперматозоид и поражают яйцеклетку, оплодотворенную яйцеклетку и эмбрион. Поэтому около 20% пациентов с клиническим иммунным бесплодием. Эндокринное обследование 1.ФСГ, ЛГ, Т — нормальные, для исключения эндокринных заболеваний, при отсутствии сперматозоидов предполагается обструкция семявыносящего протока. 2.ФСГ.ЛГ.Т — понижены, предполагают центральное (гипоталамус, гипофиз) заболевание, предлагают КТ или ядерно-магнитную томографию. 3, ФСГ, ЛГ повышены, Т понижен — предполагают первичный гипогонадизм. 4, ФСГ повышен, ЛГ, Т в норме — при олигоспермии, отсутствии сперматозоидов, что свидетельствует о повреждении сперматогенного эпителия. 5, ФСГ, ЛГ, Т низкие, ПРЛ высокий — высокая пролактинемия, поражение гипофиза. 6, ФСГ низкий, ЛГ, Т нормальный — предполагается селективный дефицит ФСГ. 7. низкий уровень ЛГ, нормальный уровень ФСГ, нормальный уровень Т — предположение о селективном дефиците ЛГ. 8. низкий уровень ФСГ, ЛГ, Т, высокий уровень Е2 — эстрогенсекретирующая опухоль яичка или надпочечника.