I. Радиотерапия Радиотерапия является одним из основных методов лечения злокачественных опухолей, однако до 1990-х годов радиотерапия редко проводилась пациентам с ГЦК из-за ее низкой эффективности и повреждения печени. Лучевая терапия (3DCRT), лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) и стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) становятся все более совершенными и широко используемыми, открывая новые возможности для применения лучевой терапии в лечении ГЦК. Растущая зрелость и широкое применение IMRT и стереотаксической радиотерапии (SBRT) открыли новые возможности для лечения рака печени. Как отечественные, так и зарубежные ученые сообщают о клинической практике и исследованиях по использованию современной прецизионной радиотерапии для лечения ГЦК, не поддающейся хирургической резекции. Общепризнано, что радиотерапия может быть рассмотрена для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, у которых опухоль ограничена и не может быть удалена хирургическим путем из-за плохой функции печени, или опухоль расположена в важной анатомической структуре, которая не может быть удалена технически, или пациенты отказываются от операции. Кроме того, пациентов с отдаленными метастазами иногда можно лечить паллиативно, чтобы контролировать боль или облегчить давление. (i) Показания к радиотерапии при гепатоцеллюлярной карциноме. 1. В основном она показана при: ① хорошем общем состоянии, например, KPS ≥ 70, функции печени по Чайлд-Пью класса А, одиночном поражении; ② остаточных поражениях после операции; ③ необходимости местного лечения опухоли в печени, иначе могут возникнуть серьезные осложнения, например, обструкция портальной печени, эмболия опухолью портальной и печеночной вен; ④ паллиативном лечении отдаленных метастазов, например, метастазов в лимфатические узлы, метастазов в надпочечники и метастазов в кости, когда Оно может облегчить симптомы пациента и улучшить качество жизни. 2. Показания к радиотерапии как важному инструменту в комплексном лечении гепатоцеллюлярной карциномы: ① ГЦК, ограниченная печенью: радиотерапия в сочетании с вмешательством на печеночной артерии может значительно повысить эффективность и выживаемость; ② ГЦК с раковым тромбозом: радиотерапия может быть направлена на раковый тромбоз, возникающий после хирургического или интервенционного лечения, а также на раковый тромбоз в первичном очаге (включая раковый тромбоз в нижней полой вене), что может продлить выживание пациентов со степенью С; ③ ГЦК с метастазами в лимфатические узлы: радиотерапия (iii) ГЦК с метастазами в лимфатические узлы: радиотерапия значительно улучшает выживаемость пациентов с ГЦК с метастазами в лимфатические узлы; (iv) ГЦК с метастазами в надпочечники: радиотерапия может облегчить симптомы метастазов в надпочечники, но нет доказательств того, что радиотерапия может продлить выживаемость; (v) ГЦК с метастазами в кости: радиотерапия направлена на облегчение симптомов и, таким образом, улучшение качества выживания, но нет доказательств того, что она может продлить выживаемость; (vi) МТП: радиотерапия может продлить выживаемость у пациентов с положительными краями после резекции и неоперабельным МТП. и у пациентов с нерезектабельным МТП. Радиотерапия при гепатоцеллюлярной карциноме носит в основном паллиативный характер, имеет низкую эффективность, и даже если она может продлить выживаемость, то относительно ненадолго, и пока не может заменить традиционное лечение гепатоцеллюлярной карциномы; однако другие методы лечения вышеуказанных клинических состояний не имеют лучшей эффективности или более весомых доказательных медицинских данных. (ii) Методы радиотерапии гепатоцеллюлярной карциномы. 1. разделение дозы радиотерапии: Клинический опыт показал, что крупноразмерное разделенное излучение, например, 5 Гр каждый раз, 3 раза в неделю и общая доза 50 Гр, обладает сильным уничтожающим опухоль эффектом, но при этом вызывает большое лучевое повреждение нормальной печени. Обычное фракционированное облучение, например, 2 Гр/доза, один раз в день, 5 раз в неделю, при общей дозе 50-62 Гр, хорошо переносится нормальной печенью и оказывает значительный эффект подавления опухоли. Необходима дальнейшая клиническая практика и исследования, чтобы сравнить, какой метод сегментации лучше; однако для пациентов, которым необходимо клиническое облегчение в краткосрочной перспективе, больше подходит радиотерапия с большой сегментацией, так как регрессия опухоли происходит быстрее и симптомы значительно улучшаются. 2. Планирование облучения. (1) Методика радиотерапии: Результаты дозиметрического сравнения показывают, что радиотерапия IMRT имеет лучшую конформность дозы в целевой области и меньшую дозу облучения нормальной печени по сравнению с 3DCRT. IMRT больше подходит для пациентов с большими гепатоцеллюлярными карциномами, которые подвергают нормальную печень большим дозам, или для пациентов с тяжелым циррозом, которые не переносят большие дозы облучения. (2) Контроль дыхания: методы контроля дыхания, такие как активный координатор дыхания (ABC), рекомендуются для ограничения движения опухоли во время радиотерапии и тем самым уменьшения дозы облучения нормальной печени. (3) Локализация целевой зоны: методы слияния изображений КТ и МРТ в сочетании с нанесением йодного масла после ТАСЭ рекомендуются для определения общего объема опухоли (GTV) гепатоцеллюлярной карциномы. Клинический объем опухоли (CTV) — это GTV плюс 5 мм-10 мм, а планируемый объем (PTV) — это CTV плюс 6 мм, если используется устройство ABC, и определяется по дыханию пациента, если ABC не используется. В настоящее время некоторые авторы выступают за проведение двух сеансов TACE перед радиотерапией с интервалом в 3-6 недель до повторной оценки необходимости дальнейшей радиотерапии. Этот режим может иметь следующие преимущества: (i) можно обнаружить и лечить небольшие очаги гепатоцеллюлярной карциномы; (ii) он облегчает определение целевых зон опухоли; (iii) он облегчает завершение валидации перед реализацией планов радиотерапии; (iv) он способен задержать местное распространение в печени и отсрочить появление диссеминации в печени. (iii) Осложнения радиотерапии. Осложнения радиотерапии включают токсические побочные эффекты в острой фазе (во время радиотерапии) и поражение печени в поздней фазе радиотерапии (в течение 4 месяцев). 1.В острой фазе (во время радиотерапии) токсические побочные эффекты: ①Анорексия, тошнота, рвота, более серьезные при кровотечениях в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, особенно у пациентов, у которых поле облучения охватывает больший объем двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и желудка; ②Острое нарушение функции печени: проявляется повышением билирубина и повышением АЛТ в сыворотке крови; ③Угнетение костного мозга, особенно у пациентов с большим объемом облученной печени или с гиперспленизмом. 2.Позднее повреждение от радиотерапии: в основном радиационно-индуцированная болезнь печени (РИЛД), ее клинические проявления и диагностические критерии: ① получили высокие дозы радиотерапии на печень; ② возникают в конце радиотерапии; ③ клинические проявления бывают двух видов: типичная РИЛД: быстрое начало, у пациента быстро развивается большое количество асцита и увеличение печени за короткий период времени (ii) атипичный RILD: только нарушение функции печени: AKP > в 2 раза выше нормы или ALT > в 5 раз выше нормы, без увеличения печени и асцита; (iv) можно исключить клинические симптомы и нарушение функции печени из-за развития опухолей печени. RILD — это серьезное радиологическое осложнение, которое, когда оно возникает, может привести к смерти от печеночной недостаточности в течение короткого периода времени более чем у 70% пациентов; основное лечение — симптоматическое, включая применение надпочечниковых глюкокортикоидов и диуретиков, вместе с агрессивными гепатопротекторными препаратами и поддерживающей терапией. Ключом к предотвращению RILD является разработка плана радиотерапии таким образом, чтобы доза на нормальную печень была ограничена до переносимой. Допустимая доза облучения печени пациентов с раком печени в Китае значительно ниже, чем за рубежом, так как большинство случаев рака печени в Китае имеют цирротическую печень. Согласно отечественным данным. Допустимая доза на печень (средняя доза на всю печень) составляет 23 Гр для пациентов класса А по Хилд-Пью и, возможно, 6 Гр для пациентов класса В по Хилд-Пью. Более осторожно следует относиться к пациентам, склонным к RILD, включая уже существующую плохую функцию печени, например, функцию печени класса В по Хилд-Пью; нормальную печень с большим объемом облучения и высокой дозой; пациентов с сопутствующим раковым тромбозом кровеносных сосудов, например, сосудов портальной и нижней полой вены. При одновременном применении TACE интервал между TACE и радиотерапией печени составляет менее 1 месяца. Кроме того, у пациентов, у которых во время радиотерапии развивается острое повреждение печени, например, поражение печени II степени ≥RTOG, вероятность развития РИЛД в дальнейшем при продолжении радиотерапии достигает 60%. Поэтому радиотерапию у таких пациентов следует прекратить, чтобы избежать развития RILD после лечения. В заключение следует отметить, что острое повреждение печени часто обратимо и легко восстанавливается, в то время как позднее повреждение печени часто необратимо и является серьезной лучевой травмой, смертность от которой достигает 80%. Основными факторами, способствующими возникновению повреждения, являются тяжелое основное заболевание печени (Child B или C), чрезмерный объем облучаемой нормальной ткани печени и чрезмерная доза облучения. Профилактика является ключевым фактором, при этом дозы облучения ограничиваются допустимым диапазоном (обычно считается, что для населения страны это 22 Гр). Системное лечение (системная терапия) Основная причина, по которой ГЦК так трудно поддается лечению, заключается в том, что у одного и того же пациента, в одном и том же органе, одновременно существуют два совершенно разных заболевания: злокачественная опухоль и хроническое заболевание печени, которые часто влияют друг на друга, образуя порочный круг. ГЦК широко распространена в Китае, и у большинства пациентов на фоне гепатита В и цирроза печени, с коварным началом и быстрым прогрессированием. （Поэтому очень важно активно применять комбинированные методы лечения, включая системную терапию). В большинстве случаев на момент диагностики рака печени у пациентов имеются различные степени нарушения функции печени. Для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по Чайлд-Пью) наиболее распространенным и единственным вариантом является поддерживающая симптоматическая терапия; пациенты с нормальной или почти нормальной функцией печени (класс А или В по Чайлд-Пью), у которых нет показаний к операции, абляции или TACE-терапии, могут получать системное лечение. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что системная терапия предпочтительнее поддерживающей симптоматической терапии для пациентов с распространенным ГЦК без противопоказаний; она может уменьшить опухолевую нагрузку, улучшить симптомы, связанные с опухолью, и качество жизни, а также продлить выживаемость и иметь другие преимущества. Общепризнано, что системная терапия показана пациентам с распространенной ГЦК, у которых развились внепеченочные метастазы; пациентам с локализованными поражениями, не поддающимися хирургической резекции, радиочастотной или микроволновой абляции и ТАСЭ или не прогрессирующими при местной терапии; пациентам с диффузной гепатоцеллюлярной карциномой; и пациентам с комбинированным тромбозом ствола воротной вены и/или нижней полой вены. (i) Молекулярно-направленная лекарственная терапия. Известно, что патогенез гепатоцеллюлярной карциномы сложен, а ее возникновение, развитие и метастазирование тесно связаны с мутациями в различных генах, клеточными сигнальными путями и нарушениями неоваскуляризации, среди которых есть несколько ключевых звеньев, являющихся теоретической основой и важными потенциальными мишенями для молекулярно-направленной терапии. Молекулярно-направленная лекарственная терапия имеет уникальные преимущества в контроле пролиферации опухоли, предотвращении и задержке рецидивов и метастазирования, а также в улучшении качества жизни пациентов при ГЦК. В последние годы применение молекулярно-направленных препаратов для лечения ГЦК стало новой горячей точкой исследований и привлекло большое внимание. Сорафениб — это перорально применяемый многоцелевой мультикиназный ингибитор, который может блокировать ангиогенез опухоли путем ингибирования рецептора фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR) и рецептора фактора роста тромбоцитов (PDGFR), а также подавлять пролиферацию опухолевых клеток путем блокирования сигнального пути Raf/MEK/ERK, оказывая тем самым двойное ингибирование и многоцелевое блокирующее действие против ГЦК. Ряд международных многоцентровых клинических исследований III фазы продемонстрировал, что сорафениб может замедлить прогрессирование ГЦК и значительно продлить выживаемость пациентов с прогрессирующим заболеванием, а также имеет хороший профиль безопасности. Рутинное применение сорафениба составляет 400 мг, по. двукратно; его следует назначать с учетом влияния на функцию печени, требуя пациентов с функцией печени по Чайлд-Пью A или относительно хорошей функцией печени класса B; пациенты с хорошей функцией печени, ранним стадированием и ранней дозировкой получат больше пользы. Польза больше у пациентов с ранним началом дозирования. Комбинация сорафениба с вмешательством на печеночной артерии или системной химиотерапией может привести к большей пользе для пациентов, что было продемонстрировано рядом клинических наблюдений и исследований; комбинация с другими методами лечения (хирургия, радиочастотная абляция, радиотерапия и т.д.) находится в стадии изучения. Проводятся также клинические испытания других новых молекулярно-направленных препаратов, как отдельно, так и в сочетании с хирургическим вмешательством, интервенционной терапией и системной химиотерапией для лечения рака печени. (ii) Системная химиотерапия. Системная химиотерапия относится к химиотерапии, вводимой преимущественно перорально, внутримышечно или внутривенно. Системная химиотерапия используется для лечения рака печени с 1950-х годов и является распространенным паллиативным методом лечения. Большинство обычных цитотоксических агентов, включая ADM/EADM, 5-Fu, PDD и MMC, были опробованы при гепатоцеллюлярной карциноме, но все они имеют низкие показатели одноагентной эффективности (обычно <10%) и не имеют высокоуровневых доказательных медицинских данных о пользе для выживания; лишь отдельные исследования позволяют предположить, что системная химиотерапия, содержащая ADM, может продлить общую выживаемость у пациентов с распространенным ГЦК по сравнению с BSC; кроме того, у всех этих препаратов низкая воспроизводимость и значительная токсичность. плохая воспроизводимость и значительные токсические побочные эффекты серьезно скомпрометировали клиническое применение и эффективность препарата. Поэтому в течение многих лет соответствующие исследования были относительно немногочисленными, низкоуровневыми и застойными. 1. Инъекции мышьяковистой кислоты. Триоксид мышьяка (As2O3, мышьяковая кислота) является основным компонентом китайской традиционной медицины мышьяка, и ученые в Китае совершили большой прорыв, применив его инъекции (инъекции мышьяковой кислоты) для лечения промиелоцитарной лейкемии. В 2004 году результаты многоцентрового совместного клинического исследования в Китае показали, что применение инъекций мышьяковой кислоты оказывает определенный паллиативный эффект при лечении гепатоцеллюлярной карциномы на поздних стадиях, что позволяет контролировать прогрессирование заболевания, улучшать качество жизни, облегчать боль при раке и продлевать выживание пациентов, при этом побочные эффекты были незначительными и хорошо переносились пациентами. При клиническом применении следует обратить внимание на отбор подходящих пациентов и активную профилактику и контроль побочных реакций, особенно печеночной и почечной токсичности. 2. схема FOLFOX. В последние годы внедрение и применение химиотерапевтических препаратов нового поколения, таких как оксалиплатин (OXA), привело к значительному прогрессу в химиотерапии рака желудочно-кишечного тракта и улучшению прогноза, что стимулировало и вдохновило исследования в области химиотерапии рака печени, оспаривая и ставя под сомнение традиционное представление о том, что рак печени не подходит для системной химиотерапии. В Китае и за рубежом был проведен ряд клинических наблюдений и исследований II фазы, все они показали, что схемы, содержащие OXA, эффективны в лечении рака печени, с улучшенной объективной эффективностью, контролем прогрессирования заболевания, облегчением симптомов и потенциально длительной выживаемостью, и поэтому широко ценятся. 2010 Международное многоцентровое исследование III фазы схемы FOLFOX 4 против одного агента ADM для паллиативной химиотерапии у пациентов с распространенным раком печени, не подходящим для хирургического или местного лечения. Результаты исследования EACH были опубликованы и продемонстрировали, что комбинированная химиотерапия, содержащая OXA, может обеспечить лучшую объективную эффективность, контроль и выживаемость для пациентов с распространенным ГЦК при хорошем профиле безопасности. Исследование получило высокую оценку международного и отечественного научного сообщества, изменив статус-кво, связанный с длительным отсутствием стандартных схем системной химиотерапии при распространенной ГЦК, и вызвав серьезные изменения в концепции лечения рака печени. В настоящее время ГЦК считается опухолью, чувствительной к новейшим схемам химиотерапии, таким как OXA-содержащая химиотерапия. Для пациентов с распространенной ГЦК без противопоказаний системная химиотерапия явно превосходит общую поддерживающую терапию и является альтернативным вариантом лечения, имеющим следующие основные показания: (1) пациенты с распространенной ГЦК с сочетанными внепеченочными метастазами; (2) пациенты с локализованными поражениями, но неподходящими для хирургического лечения и химиотерапии с интервенционной эмболизацией печеночной артерии, например, диффузные поражения печени или дегенерация печеночных сосудов; (3) пациенты с сочетанными аневризмами стволов воротной вены или нижней полой вены; (4) пациенты с аневризмами печеночных артерий; и (5) пациенты с аневризмами печеночных артерий. (4) пациенты с обструкцией печеночных сосудов после повторной химиотерапии с эмболизацией печеночных артерий (TACE) или рецидивом после интервенционной терапии. Разумеется, клинические показания к системной химиотерапии должны строго контролироваться, эффективность лечения должна оцениваться своевременно, а побочные эффекты должны тщательно отслеживаться и предупреждаться. В принципе, системная химиотерапия не должна назначаться пациентам с одним из следующих состояний: ECOG > 2, Child-Pugh > 7; (ii) лейкоциты < 3,0 x 109/L или нейтрофилы < 1,5 x 109/L, тромбоциты < 60 x 109/L, гемоглобин < 90 г/л; (iii) значительные нарушения функции печени и почек, с аминотрансферазами (AST или ALT) > 5 раз выше нормальных значений и/или билирубином. (3) значительные нарушения функции печени и почек, при которых аминотрансферазы (АСТ или АЛТ) > 5 раз превышают нормальные значения и/или билирубин > 2 раз, сывороточный альбумин < 28 г/л, креатинин (Cr) ≥ верхней границы нормы, клиренс креатинина (CCr) ≥ 50 ми/мин; (4) инфекционная лихорадка, склонность к кровотечениям, большое или среднее количество жидкости в брюшной полости и печеночная энцефалопатия. 3. другие препараты. Поскольку несколько международных рандомизированных клинических исследований (РКИ) не продемонстрировали преимущества для выживания, триптаны, антиандрогенные препараты или октреотид не рекомендуются в качестве системной терапии гепатоцеллюлярной карциномы. Однако для борьбы с гепатоцеллюлярной карциномой в сочетании с желудочно-кишечным кровотечением и для облегчения кишечной непроходимости можно использовать, за исключением октреотида. (iii) Лечение китайской медициной. Китайская медицина помогает снизить токсичность радиотерапии и химиотерапии, улучшает симптомы, связанные с раком, и качество жизни, а также может продлить выживаемость, и может использоваться в качестве важного дополнения к лечению рака печени. В дополнение к традиционному диалектическому лечению и применению тонизирующих средств, за прошедшие годы органы по регулированию лекарственных средств Китая одобрили ряд современных препаратов китайской медицины для лечения гепатоцеллюлярной карциномы, включая противораковые таблетки, Канглайт, Хуачансу, Элеутеро и Декстран инъекции и их пероральные лекарственные формы, которые широко используются в клинической практике и накопили большой практический опыт. Однако эти препараты находятся на рынке уже много лет, а ранние экспериментальные и клинические исследования относительно слабы, и для их полного подтверждения не хватает медицинских доказательств высокого уровня. (iv) Другие методы лечения. Принято считать, что биологическая терапия может улучшить качество жизни пациентов с раком печени, помочь повысить противоопухолевую эффективность и снизить частоту рецидивов после операции. Соответствующее применение тимидина α1 может повысить иммунную функцию организма и оказывает адъювантное противовирусное и противоопухолевое действие, а длительное применение α-интерферона и его препаратов длительного действия в качестве адъювантной терапии после резекции у пациентов с ГЦК, связанной с вирусным гепатитом В, может эффективно отсрочить рецидив и снизить частоту рецидивов. Особое внимание следует уделять скринингу и мониторингу вирусной нагрузки (HBV DNA/HCV RNA) и активности гепатита у пациентов с ГЦК на фоне гепатита В и/или С. Активная вирусная репликация и активность гепатита часто нарушают функцию печени и существенно влияют на проведение и результаты противоопухолевой терапии, поэтому к ним следует относиться серьезно. При обнаружении активной репликации вируса гепатита необходимо быстрое и агрессивное противовирусное лечение, включая нуклеозидные аналоги, альфа-интерферон и его препараты длительного действия, а также тимидин-альфа-1. Кроме того, все аспекты лечения гепатоцеллюлярной карциномы должны рассматриваться комплексно для усиления поддерживающего и симптоматического лечения, включая обезболивание, защиту функции печени, билиарную поддержку, коррекцию анемии, улучшение пищевого статуса, контроль уровня глюкозы в крови у пациентов с комбинированным диабетом, коррекцию гипопротеинемии, контроль жидкости в брюшной полости и профилактику осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение. Эти меры поддерживающего и симптоматического лечения очень важны и необходимы для уменьшения боли, улучшения качества жизни пациентов и обеспечения беспрепятственного проведения и эффективности противоопухолевого лечения. В связи с особым характером ГЦК, которая возникает на основе хронического заболевания печени или цирроза, является высоко злокачественной и сложной в лечении, особое внимание уделяется многодисциплинарному стандартизированному и комплексному лечению, и на этой основе пропагандируется индивидуальное лечение для разных пациентов или для разных стадий одного и того же пациента. Некоторые отечественные ученые предлагают использовать различные стратегии лечения в зависимости от физического состояния больных раком печени и системы баллов ECOG, которая делится на две категории: баллы ECOG 0-2 и 3-4. (i) Пациенты с оценкой ECOG 3-4 балла часто имеют слишком плохое общее состояние здоровья, чтобы выдержать интенсивное противоопухолевое лечение, и им в основном назначается поддерживающее симптоматическое лечение и лечение китайской медициной. (ii) Пациентов с показателем ECOG 0-2 можно разделить на две группы, Child-Pugh A/B и Child-Pugh C, в соответствии с системой оценок Child-Pugh: 1. Лечение пациентов с Child-Pugh C в основном такое же, как и выше. Для тех из этих пациентов, которые потеряли функцию печени из-за болезни печени в конечной стадии, рекомендуется трансплантация печени, если они соответствуют критериям показаний к трансплантации печени при раке печени. В настоящее время Миланские критерии являются наиболее широко используемыми критериями для трансплантации печени при раке печени во всем мире. Однако Миланские критерии являются слишком строгими, что лишает некоторых пациентов с раком печени, которые потенциально могут достичь хороших результатов при трансплантации печени, возможности пройти операцию. Критерии должны быть расширены или усовершенствованы соответствующим образом, например, критерии UCSF в зарубежных странах, в то время как в Китае существуют различные критерии, которые еще не унифицированы. Требования к отсутствию инвазии крупных сосудов, метастазов в лимфатические узлы и внепеченочных метастазов относительно последовательны, но требования к размеру и количеству опухолей различаются. После тщательного обсуждения группой экспертов были рекомендованы критерии UCSF, т.е. диаметр одной опухоли ≤ 6,5 см, или количество множественных опухолей ≤ 3 и диаметр каждой опухоли ≤ 4,5 см, а общий диаметр всех опухолей ≤ 8 см. 2. Для пациентов с Чайлд-Пью А или В, согласно балльной системе UICC-TNM, пациенты без внепеченочных метастазов (включая отдаленные метастазы и метастазы в лимфатических узлах) ( N0M0) и пациенты с внепеченочными метастазами (N1 или M1). Пациенты без внепеченочных метастазов были далее разделены на две группы на основании сосудистой инвазии: пациенты с тромбозом основных портальных ветвей или тромбозом нижней полой вены и пациенты без основной сосудистой инвазии. Под крупными портальными ветвями понимались главный портальный ствол и ветви 1 и 2 степени, которые обычно видны при визуализации; микрососудистые тромбы не использовались в качестве дифференциального признака, поскольку они могут быть использованы при принятии решений о предоперационном лечении и поскольку они оказывают более сильное прогностическое влияние, чем микрососудистые тромбы. Для пациентов с имеющимися внепеченочными метастазами рекомендуется системная терапия, включая молекулярную таргетную лекарственную терапию (сорафениб), системную химиотерапию (схема FOLFOX 4 или инъекции мышьяковой кислоты), биологическую терапию и китайскую медицину и т.д.; при необходимости может быть использована паллиативная лучевая терапия (для контроля боли от костных метастазов). 3. для пациентов с раковыми тромбами в основных ветвях воротной вены (главная воротная вена и ветви 1/2 класса) рекомендуется радиотерапия и/или стентирование портальной вены и ТАСЭ, если не ожидается полная резекция опухоли и тромба; если опухоль и тромб могут быть полностью резецированы, рекомендуется "хирургическая резекция рака печени, эмболизация воротной вены, имплантация химиотерапевтического насоса + послеоперационное промывание гепарином воротной вены, непрерывная инфузионная химиотерапия + ТАСЭ". Это может значительно улучшить выживаемость пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в сочетании с тромбозом воротной вены и снизить частоту рецидивов метастазов после операции. Для пациентов с тромбозом нижней полой вены, если тромбоз вызван сдавлением опухоли и пациент бессимптомный, пациенту можно провести ТАСЭ без установки стента и наблюдать, может ли опухоль уменьшиться. Если эмболия вызвана инвазией опухоли в нижнюю полую вену, рекомендуется установить стент в нижнюю полую вену одновременно с ТАСЭ или сначала установить стент, а затем сочетать радиотерапию. Всем этим пациентам, если они хорошо переносят лечение, рекомендуется комбинированная или последовательная системная терапия (например, сорафениб, химиотерапия по схеме FOLFOX 4, применение инъекций мышьяковой кислоты и китайской медицины и т.д.). 4. для пациентов без сосудистой инвазии дальнейшая стратификация будет основана на количестве опухолей и максимальном диаметре опухоли (все на основе предоперационной визуализации). Для пациентов с 4 и более опухолями рекомендуется ТАСЭ для контроля опухоли печени, а хирургическая резекция, как правило, не является первым рассматриваемым методом лечения. Эти методы лечения могут также сочетаться с абляционной терапией. Для пациентов с 2-3 опухолями и максимальным диаметром опухоли >3 см или одиночной опухолью >5 см выживаемость при хирургической резекции выше, чем при ТАСЭ, но следует отметить, что некоторым пациентам невозможно выполнить хирургическую резекцию из-за проблем с резервом функции печени или неполной оболочки, и для таких пациентов рекомендуется использовать ТАСЭ. Выбор операции должен оцениваться с точки зрения техники резекции печени и резерва функции печени. Общепринято, что для пациентов, подвергшихся хирургической резекции, следует использовать оценку по классификации Чайлд-Пью ≤7. Трансплантация печени может также рассматриваться для пациентов, которые не переносят или не подходят для других мер противоракового лечения, если они соответствуют критериям UCSF. На сегодняшний день нет доказательств того, что ТАСЭ может уменьшить послеоперационный рецидив и продлить время выживания, а также ТАСЭ может привести к таким осложнениям, как тяжелые спайки, гангрена желчного пузыря, некроз желчных протоков и абсцесс печени, что затруднит резекцию печени; поэтому предоперационная ТАСЭ в принципе не рекомендуется для хирургически резектабельной гепатоцеллюлярной карциномы. 6. Для пациентов с одной опухолью диаметром <5 см или несколькими 2-3 опухолями и опухолью Для пациентов с одиночной опухолью диаметром <5 см или несколькими 2-3 опухолями с максимальным диаметром ≤3 см хирургическая резекция является первым рекомендуемым методом лечения. На основании имеющихся медицинских доказательств абляция также может быть рассмотрена для пациентов с опухолями диаметром ≤3 см. Преимуществами хирургической резекции являются низкая частота метастатических рецидивов и высокая выживаемость без опухоли, в то время как чрескожная абляция характеризуется низким уровнем осложнений, быстрым восстановлением и коротким пребыванием в стационаре. Лучевая терапия также может быть рассмотрена для пациентов, которые отказываются от операции, или для пациентов со значительными заболеваниями органов, такими как болезни сердца или легких, или противопоказаниями к анестезии, которые не подходят для операции. Для пациентов, которые не переносят или не подходят для других мер противоракового лечения, может быть рассмотрена трансплантация печени, если они соответствуют критериям UCSF (Приложение 2 и Приложение 3). (iii) Лечение основного заболевания. При выборе лечения ГЦК особое внимание следует уделять лечению основного заболевания печени (хронический гепатит В, цирроз и дисфункция печени). При хирургической резекции или трансплантации печени, локальной абляции, TAI/TACE, лучевой терапии и системной терапии (молекулярно-направленная лекарственная терапия и химиотерапия) рекомендуется проверять и контролировать вирусную нагрузку и можно рассмотреть возможность профилактического применения противовирусных препаратов; в то же время после резекции печени необходимо проводить стандартизированное противовирусное лечение. Кроме того, после гепатэктомии также рекомендуется стандартизированная противовирусная терапия. Таким образом, раннему выявлению, диагностике и лечению ГЦК должно уделяться первостепенное внимание; следует придерживаться принципа стандартизированного комплексного лечения, т.е. акцент должен быть сделан на мультидисциплинарном подходе, основанном на основном заболевании, патологическом типе опухоли, месте и степени инвазии (клиническая стадия), тромбозе портальной или нижней полой вены и отдаленных метастазах, в сочетании с общим состоянием пациента (балл PS ECOG) и функциональным статусом органа (особенно степенью компенсации функции печени). Модель мультидисциплинарной команды (MDT) используется для проведения широкого и углубленного мультидисциплинарного общения, обсуждения и сотрудничества, чтобы сформулировать наилучший индивидуальный план лечения для пациента, выбрать или сочетать хирургические процедуры, вмешательство на печеночной артерии, локальную абляцию, радиотерапию, системную терапию (молекулярная таргетная терапия, химиотерапия, биотерапия, китайская медицина и антибиотики) в плановом и рациональном порядке. Цель - избежать неуместного или чрезмерного лечения, максимально контролировать опухоль, повысить общую эффективность, улучшить качество жизни пациентов, а также продлить выживаемость или добиться излечения. В то же время индивидуализированное лечение, основанное на молекулярном типировании рака печени, может стать важным направлением будущего развития.