Клинические проявления 1. Симптомы. Субклиническая стадия гепатоцеллюлярной карциномы означает, что от начала поражения до постановки диагноза «субклиническая гепатоцеллюлярная карцинома» у пациентов отсутствуют клинические симптомы и признаки, которые трудно выявить клинически, и обычно на это уходит около 10 месяцев. На субклинической стадии (ранней стадии) гепатоцеллюлярной карциномы опухоль составляет около 3-5 см, у большинства пациентов еще нет характерных симптомов, и диагностика по-прежнему затруднена, и большинство из них выявляются с помощью скрининга АФП в сыворотке крови, который длится в среднем около 8 месяцев, в течение которых у некоторых пациентов могут наблюдаться симптомы, связанные с хроническими основными заболеваниями печени, такие как заложенность в эпигастрии, боли в животе, усталость и потеря аппетита. Поэтому тем, кто имеет высокие факторы риска и испытывает вышеперечисленные состояния, следует насторожиться в отношении возможности развития гепатоцеллюлярной карциномы. После появления характерных симптомов рак печени достигает средней или продвинутой стадии, в это время заболевание развивается быстро, в общей сложности около 3-6 месяцев, и его основными проявлениями являются: (1) Боль в области печени. Боль в правой верхней части живота встречается наиболее часто и является важным симптомом заболевания. Часто это периодическая или постоянная неясная боль, тупая боль или дистензия, ухудшающаяся по мере развития заболевания. Место возникновения боли тесно связано с местом поражения: при поражении правой доли печени боль возникает в области правого четвертичного ребра, при поражении левой доли печени — в подглазничной области; при инвазии опухоли в диафрагму боль может отдавать в правое плечо или правую часть спины; опухоль, растущая в правую часть спины, может вызывать боль в правой поясничной области. Причиной боли в основном является натяжение печеночной оболочки, вызванное ростом опухоли. Внезапная сильная боль в животе и раздражение брюшины могут быть вызваны раздражением брюшины вследствие разрыва и кровотечения подбрюшинных раковых узлов. (2) Потеря аппетита. Такие симптомы, как чувство полноты в эпигастрии после еды, диспепсия, тошнота, рвота и диарея, легко игнорируются из-за недостаточной специфичности. (3) Потеря веса и утомляемость. Слабость во всем теле, у некоторых продвинутых пациентов может наблюдаться злокачественное жидкостное состояние. (4) Лихорадка. Это обычная, чаще всего стойкая лихорадка с низкой температурой, около 37,5-38℃, или нерегулярная или перемежающаяся, стойкая или тахифилактическая высокая лихорадка, похожая на абсцесс печени, но перед лихорадкой не бывает озноба, и лечение антибиотиками неэффективно. Лихорадка чаще всего бывает раковой, что связано с поглощением некротического материала опухоли; иногда она может быть вызвана холангитом из-за сдавления или инвазии желчных протоков раковой опухолью или из-за сочетания других инфекций с низкой резистентностью. (5) Симптомы внепеченочных метастазов. Например, метастазы в легкие могут вызывать кашель и кровохарканье; метастазы в плевральную полость — боль в груди и кровянистый плевральный выпот; метастазы в кости — боль в костях или патологический перелом. (6) Желтуха, склонность к кровотечениям (десны, носовые кровотечения, подкожные гематомы и т.д.), кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печеночная энцефалопатия, печеночная и почечная недостаточность и т.д. часто наблюдаются у пациентов с поздней стадией заболевания. (7) Паранеопластический синдром, т.е. эндокринные или метаболические нарушения, обусловленные аномалиями обмена веществ в тканях рака печени или различными воздействиями раковых тканей на организм. Клинические проявления разнообразны и неспецифичны, часто встречаются спонтанная гипогликемия, эритроцитоз, гиперлипидемия, гиперкальциемия, преждевременное половое созревание, синдром секреции гонадотропинов, кожная порфирия, аномальная фибриногенемия, паранеопластический синдром и т.д., но встречаются они относительно редко. Признаки. На ранней стадии гепатоцеллюлярной карциномы у большинства пациентов отсутствуют явные положительные признаки, и лишь у некоторых больных можно обнаружить легкую гепатомегалию, желтуху и кожный зуд, которые должны быть неспецифическими проявлениями основного заболевания печени. При гепатоцеллюлярной карциноме средней и поздней стадии часто встречаются желтуха, гепатомегалия (твердая консистенция, неровная поверхность, с узелками или без них, сосудистый шум) и выпот в брюшной полости. На фоне гепатита или цирроза печени можно обнаружить печеночные ладони, паукообразные невусы, красные невусы, варикозное расширение вен брюшной стенки и увеличенную селезенку. (1) Увеличение печени: оно часто прогрессирует, имеет твердую консистенцию, неровную поверхность, узелки разных размеров или даже огромные комки, четкие границы, а также болезненность и давление разной степени. Если рак печени выступает в правую подреберную дугу или подреберье, то соответствующая часть может быть видна полной и приподнятой; если рак расположен на диафрагмальной поверхности печени, то диафрагма в основном ограничивается приподнятой, а нижний край печени может быть не увеличен; раковые узелки, расположенные на поверхности печени вблизи нижнего края, легче всего прощупываются. (2) Сосудистый шум: поскольку кровеносные сосуды при раке печени богаты и извилисты, а артерии внезапно истончаются или раковая масса сдавливает печеночную артерию и брюшную аорту, примерно у половины пациентов в соответствующих отделах выслушивается ветроподобный сосудистый шум; этот признак имеет важное диагностическое значение, но не имеет большого значения для ранней диагностики. (3) Желтуха: пожелтение кожи и склер, которое часто появляется на поздней стадии заболевания, в основном из-за обструкции желчных протоков, вызванной сдавлением желчных протоков раковой опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, а также из-за повреждения клеток печени. (4) Признаки портальной гипертензии: у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой часто наблюдается цирроз печени, поэтому у них часто наблюдается портальная гипертензия и спленомегалия. Абдоминальная жидкость является проявлением поздней стадии, которая обычно представляет собой жидкость с подтеканием, а кровянистая жидкость в основном вызвана прорывом раковой опухоли в брюшную полость, а также может быть вызвана метастазами в брюшину; раковый тромб в воротной и печеночной венах может ускорить рост абдоминальной жидкости. Инфильтрация и метастазирование. (1) Внутрипеченочное метастазирование: гепатоцеллюлярная карцинома вначале склонна к внутрипеченочному метастазированию, которое легко инвазирует воротную вену и ее ветви, образуя опухолевый эмбол, и вызывает множественные метастатические очаги в печени после отслойки. При обструкции опухолевым тромбом ветвей воротной вены часто возникает или усугубляется имеющаяся портальная гипертензия. (2) Внепеченочное метастазирование: ① Метастазирование по кровеносным сосудам, наиболее распространенным является метастазирование в легкие, оно также может распространяться на плевру, надпочечники, почки, кости и другие части тела. Лимфатическое метастазирование, наиболее распространенным является метастазирование в печеночные портальные лимфатические узлы, также может распространяться на поджелудочную железу, селезенку и парааортальные лимфатические узлы, иногда вовлекаются надключичные лимфатические узлы. ③ Плантарное метастазирование встречается редко, но иногда может быть заложено в брюшине, диафрагме и грудной полости, вызывая кровавый абдоминальный и торакальный выпот; у женщин возможно метастазирование в яичники, что может привести к образованию более крупных опухолей. 4. Частые осложнения. (1) Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: гепатоцеллюлярная карцинома часто сопровождается гепатитом и циррозом на фоне портальной гипертензии, а тромбоз воротной и печеночной вен может еще больше усугубить портальную гипертензию, поэтому часто возникает кровотечение из варикозно расширенных вен в средней и нижней части пищевода или дна желудка. Если раковые клетки инвазируют желчный проток, то это может вызвать желчеистечение, рвоту кровью и черный стул. У некоторых пациентов из-за эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, язвы и нарушения коагуляционной функции может возникнуть обширное кровотечение, приводящее к шоку и печеночной коме. (2) Гепатопатическая нефропатия и печеночная энцефалопатия (печеночная кома): на поздней стадии гепатоцеллюлярной карциномы, особенно диффузной гепатоцеллюлярной карциномы, может возникнуть печеночная недостаточность или даже отказ, что может вызвать гепаторенальный синдром (ГНС), т.е. функциональную острую почечную недостаточность (ФОН), которая проявляется в основном следующим образом Значительной олигурией и снижением артериального давления с гипонатриемией, гипокалиемией и азотемией, часто прогрессирующей. Печеночная энцефалопатия (ГЭ), т.е. печеночная кома, является проявлением терминальной стадии гепатоцеллюлярной карциномы, которая часто провоцируется желудочно-кишечным кровотечением, приемом большого количества диуретиков, электролитными нарушениями и вторичной инфекцией. (3) Разрыв узла гепатоцеллюлярной карциномы и кровотечение — наиболее срочное и серьезное осложнение гепатоцеллюлярной карциномы. Некроз и разжижение раковых очагов на поздних стадиях могут разрываться спонтанно или под действием внешней силы, поэтому при клиническом обследовании рекомендуется осторожно пальпировать узлы и не давить на них с силой. Разрыв ракового узла может ограничиться подбрюшинным пространством, вызывая острую боль, быстрое увеличение печени и пальпируемое мягкое образование локально; если разрыв попадает в брюшную полость, это может вызвать острую боль в животе и раздражение брюшины. Небольшое кровотечение может проявляться в виде кровянистой перитонеальной жидкости, а большое кровотечение может привести к шоку или даже быстрой смерти. (4) Вторичная инфекция: из-за длительного употребления пищи и постельного режима сопротивляемость организма больных раком печени ослаблена, особенно когда после химио- или радиотерапии снижается уровень лейкоцитов в крови, это легко осложняется различными инфекциями, такими как пневмония, кишечная инфекция, грибковая инфекция и сепсис.