Ранняя диагностика и лечение гепатоцеллюлярной карциномы по-прежнему являются важным звеном в повышении терапевтической эффективности. В настоящее время наиболее эффективным радикальным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы является ранняя гепатэктомия. Ранняя гепатоцеллюлярная карцинома — это в основном небольшая гепатоцеллюлярная карцинома, которая может быть резецирована в одну стадию, и радикальная резекция должна быть выполнена своевременно. В настоящее время под радикальной резекцией понимается следующее: количество опухолей не превышает 2; отсутствует раковый тромб в основном стволе воротной вены и ее первичных ветвях, общем печеночном протоке и его первичных ветвях, основном стволе печеночной вены и нижней полой вене; отсутствуют метастазы внутри или вне печени; выполнена полная резекция опухоли без остаточного рака по краям разреза, насколько это видно невооруженным глазом; отсутствует остаточная опухоль по данным послеоперационной визуализации; предоперационная позитивность АФП снижается до нормы в течение двух месяцев после операции. У большинства наших пациентов гепатоцеллюлярная карцинома сопровождается циррозом. Нерегулярная локальная радикальная резекция опухоли печени позволяет максимально сохранить нормальную ткань печени, что благоприятно сказывается на послеоперационном восстановлении, значительно повышая процент резекции гепатоцеллюлярной карциномы и снижая хирургическую смертность, а ее долгосрочная эффективность также сходна с таковой при обычной резекции. В настоящее время показания к паллиативной резекции расширились, однако необходимо продолжать накапливать опыт лечения резекции печени при ограниченной гепатоцеллюлярной карциноме, сопровождающейся тромбозом внутрипортальной вены или желчного протока или сочетающейся с выраженной портальной гипертензией. При гепатоцеллюлярной карциноме с большой опухолью и множественными узлами брюшина часто бывает неполной, имеется внутрипеченочная диссеминация и тромб внутрипортальной вены, поэтому полностью удалить опухоль с помощью паллиативной резекции сложно, а послеоперационная стимуляция резекции печени может ускорить распространение и метастазирование остаточного рака, поэтому можно использовать нерезектабельное паллиативное хирургическое или нехирургическое лечение (предпочтительным вариантом является химиоэмболизация печеночной артерии). Для снижения частоты рецидивов после резекции при интраоперационном лечении следует обратить внимание на принцип неопухолевости, уменьшить распространение лекарственного очага, постараться обеспечить достаточный край, полностью удалить опухоль и раковый эмбол. После радикальной резекции гепатоцеллюлярной карциномы все пациенты должны регулярно проходить обследование и принимать комплексную интервенционную терапию для удаления остаточного рака или профилактики рецидива, что является важным средством повышения эффективности лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Для пациентов, которым была выполнена паллиативная резекция, послеоперационное противоопухолевое лечение должно быть своевременным и активным, чтобы контролировать рост опухоли и еще больше продлить время выживания пациентов с опухолью. Для пациентов, у которых резекция не может быть выполнена, рекомендуется активно применять комплексное лечение с использованием различных методов терапии, чтобы стремиться к выполнению резекции второго этапа после уменьшения опухоли или к улучшению качества жизни и ее продлению. При рецидиве рака печени после резекции больные должны активно стремиться к повторной хирургической резекции, а пациенты с более глубокими поражениями, множественными проявлениями и плохой функцией печени могут прибегнуть к нехирургическому лечению. Трансплантация печени применима в основном к пациентам с небольшим раком печени в сочетании с тяжелым циррозом, и последние данные свидетельствуют о том, что ее долгосрочная эффективность выше, чем у гепатэктомии. Однако пациенты с венозным раковым тромбом, внутрипеченочной диссеминацией или внепеченочными метастазами должны быть включены в список противопоказаний. В Китае показания к трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме были расширены на основе международно признанных Миланских критериев и критериев UCSF, а также предложены многочисленные критерии отбора, которые еще предстоит согласовать на основе доказательной медицины. Целью малоинвазивного или неинвазивного лечения рака печени является эффективное уничтожение опухоли и защита функций организма, а также максимальное снижение травматизации организма. В настоящее время под малоинвазивным лечением рака печени понимается в основном нехирургическая локальная абляционная терапия под визуальным контролем (интратуморальные инъекции, радиочастотная абляция, микроволновое лечение, лазерная термотерапия, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук, криотерапия аргонно-гелиевым ножом и т.д.). В основном она применяется у пациентов с диаметром опухоли менее 5 см, количеством поражений в целом не более 3, опухолями, расположенными вблизи крупных кровеносных сосудов в подвздошной области, плохим соматическим состоянием или рецидивом после резекции, не переносящих хирургическое вмешательство. Среди них широкое распространение в клинике получило введение безводного этанола (PEI), который подходит для пациентов, у которых опухоли расположены вблизи крупных кровеносных сосудов в подпеченочной области, у которых плохое соматическое состояние или рецидив после резекции не переносится хирургическим путем. Однако следует отметить, что фиброзная перегородка влияет на равномерную диффузию после введения препарата, и лечение нелегко завершить. Радиочастотная абляция (РЧА) и микроволновая терапия могут повысить терапевтическую эффективность гепатоцеллюлярной карциномы небольших размеров без тромба воротной вены и внепеченочных метастазов за счет расширения диапазона абляции с помощью комплексных методов, а также могут применяться совместно с эмболизацией печеночной артерии для лечения гепатоцеллюлярной карциномы больших размеров. Однако при лечении опухолей, расположенных вблизи желчного пузыря, диафрагмы или крупных кровеносных сосудов, необходимо соблюдать осторожность. Чрескожная интратуморальная инъекционная или абляционная терапия с ультразвуковым наведением безопасна и имеет незначительные побочные эффекты. При раке печени диаметром менее 3 см, количестве очагов <3, отсутствии тромба воротной вены и внепеченочных метастазов частота полного некроза опухоли может достигать более 90%, эффективность близка к эффективности хирургической резекции, а ущерб для пациентов значительно ниже, чем при хирургическом лечении. Химиоэмболизация печеночных артерий Химиоэмболизация печеночных артерий (TACE) применяется в основном при неоперабельном раке печени средней и поздней стадии, особенно при раке правой доли как основном очаге или множественных очагах, а также при раке, не поддающемся хирургической резекции из-за послеоперационного рецидива. При раке печени, не поддающемся радикальной резекции после многократного проведения ТАСЭ, если опухоль значительно уменьшилась в размерах и, хотя большая ее часть некротизирована, в ней еще могут сохраняться раковые клетки, необходимо активно добиваться своевременной хирургической резекции, чтобы у пациента был шанс на радикальное излечение. ТАСЭ после радикальной резекции гепатоцеллюлярной карциномы позволяет дополнительно удалить возможные остаточные клетки гепатоцеллюлярной карциномы в печени и снизить частоту рецидивов на пике рецидива. Однако ТАСЭ обладает ограниченной эффективностью в отношении диссеминированных сателлитных очагов и тромба воротной вены, сложнее контролировать отдаленное метастазирование поражения и не может блокировать возникновение гепатоцеллюлярной карциномы. Для достижения долгосрочной профилактики и лечения необходимо применять ее в сочетании с другими методами лечения, чтобы полностью мобилизовать биологический противоопухолевый механизм организма после резекции печени, уничтожить остаточные опухолевые клетки и в дальнейшем блокировать рецидив гепатоцеллюлярной карциномы. В случаях остаточного рака после паллиативной резекции или рецидива после радикальной резекции, не подлежащего повторной резекции, ТАСЭ по-прежнему является одним из предпочтительных методов лечения. Радиотерапия После середины 1990-х годов постепенно развивались методы трехмерной конформной радиотерапии и конформной радиотерапии с модулированием интенсивности, что открыло новые возможности для применения радиотерапии в лечении рака печени. При ограниченных опухолях (в основном расположенных в правой половине печени) при хорошем общем состоянии и нормальной функции печени некоторые случаи могут быть радикально излечены. Для больных с большими опухолями или метастазами существует определенная паллиативная эффективность. Она может быть использована для облегчения симптомов у более тяжелых пациентов, таких как обструктивная желтуха, вызванная опухолью в гепатопортальной области или сдавлением желчных протоков, а также сильные боли, вызванные метастазами в кости. В настоящее время лучевая терапия гепатоцеллюлярной карциномы применяется: 1) при единичных поражениях, не поддающихся хирургической резекции; 2) при остаточных поражениях после операции; 3) при осложнениях, требующих местного лечения (желтуха и асцит, вызванные обструкцией), причем для таких пациентов с клиническими симптомами, требующими кратковременного облегчения, используется большое разделение терапевтической дозы. Гепатоцеллюлярная карцинома с раковой эмболией, метастазами в лимфатические узлы, метастазами в надпочечники, метастазами в кости. Лучевое поражение печени является основным препятствием для проведения лучевой терапии, и к основным причинным факторам относятся тяжелые основные поражения печени (класс ChildB или C), чрезмерный объем облучения нормальной ткани печени и чрезмерная доза облучения. Профилактика является ключевым фактором, а доза облучения ограничивается допустимым диапазоном. В то же время следует учитывать, что иммуносупрессия, вызванная лучевым поражением, может способствовать распространению опухоли. Принято считать, что китайская медицина в основном применима для адъювантного лечения рака печени, что может способствовать снижению токсичности лучевой и химиотерапии, улучшению симптомов, связанных с раком, стабилизации состояния, улучшению качества жизни и продлению выживаемости. При комбинировании китайских и западных препаратов следует обращать внимание на общий баланс атаки и дополнения, а также принимать различные правила лечения в зависимости от состояния больных раком печени. Имеются также клинические сообщения об уменьшении или даже исчезновении опухоли после применения ТКМ-терапии, но это в основном единичные случаи. Китайское Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (SFDA) в свое время одобрило ряд современных китайских препаратов для лечения рака печени, однако самыми серьезными проблемами являются отсутствие доказательной медицинской базы, слабая стандартизация и недостаточная воспроизводимость. В настоящее время проводится крупномасштабное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование ПЛК, леченного препаратами традиционной китайской медицины, которое, как ожидается, позволит получить более ценные результаты. Таргетная терапия Клинические исследования показали, что разработанные в последнее время гефитиниб, эрлотиниб, сорафениб, сунитиниб, бевацизумаб и др. направлены на различные молекулярные мишени для подавления пролиферации и ангиогенеза гепатоцеллюлярной карциномы и обладают определенной эффективностью. В последние годы особенно заметен терапевтический эффект сорафениба в отношении гепатоцеллюлярной карциномы. В 2007 г. Европейское агентство по оценке лекарственных средств (EMEA) и Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрили сорафениб для лечения нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциномы, а издание NCCN США 2008 г. официально рекомендовало сорафениб для лечения нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциномы. В издании NCCN 2008 г. сорафениб официально рекомендован в качестве препарата первой линии для лечения неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы. Недавно Китайское управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (SFDA) также официально одобрило сорафениб для лечения неоперабельной или отдаленно метастазирующей гепатоцеллюлярной карциномы.