Билиарная эмболия при первичной гепатоцеллюлярной карциноме встречается редко и составляет около 2%-9% аутопсийных и хирургических образцов [1, 2]; в прошлом она рассматривалась как прогрессирующая стадия и лечилась отрицательно. В последние годы был сделан вывод о том, что агрессивное хирургическое лечение этих пациентов может значительно облегчить симптомы и продлить выживаемость [3,4]. С июня 2006 г. по декабрь 2008 г. в нашу больницу поступило 16 пациентов с первичным раком печени в сочетании с эмболией желчных протоков, и все они были подвергнуты хирургическому лечению, которое дало лучший терапевтический эффект. Ниже приводится их описание. 1 Клинические данные 1.1 Общие данные В этой группе было 11 мужчин и 5 женщин, возраст которых колебался от 31 до 72 лет (в среднем 53 года), а течение заболевания — от 15 дней до 11 месяцев. Клиническими проявлениями были боли в животе, вздутие живота, снижение аппетита, истощение, кожный зуд, утомляемость, стул глинистого цвета и т.д., в 11 случаях в сочетании с обструктивной желтухой. В 14 случаях в анамнезе был гепатит В, в 1 случае — гепатит С; по данным предоперационной визуализации, в 15 случаях имелся цирроз печени различной степени выраженности. Общий билирубин в сыворотке крови колебался от 12 до 531 (в среднем 347,3) мкмоль/л, АФП был положительным в 13 случаях (81,3%), из них >500 нг/мл — в 9 случаях (56,3%); HBsAg был положительным в 8 случаях (50%), HCVAb — в 1 случае. 1.2 Визуализационное исследование: предоперационная ультрасонография, КТ, МРТ или холангиография и т.д. Особенности визуализации ГЦК в сочетании с эмболом холангиокарциномы следующие: желчные протоки умеренно расширены, расширенные желчные протоки сдавлены, утолщение или усиление стенок протоков встречается редко, расширенные желчные протоки часто расположены рядом с первичной опухолью печени, желчные протоки имеют эхогенные образования; для первичной опухоли печени характерен режим контрастного усиления «быстрый вход и выход» [1.2.1]. Первичные опухоли печени в основном характеризуются режимом контрастного усиления «быстрый вход — быстрый выход» [5]. 1.3 Расположение первичной опухоли и эмбола Диаметр первичной опухоли варьировал от 1,8 до 325 пкс, с многоузловыми очагами рака в 2 случаях и одиночными очагами в 14 случаях; эмбол располагался в правом печеночном протоке в 4 случаях, в общем желчном протоке в 3 случаях, в левом печеночном протоке, переходящем в общий печеночный проток в 5 случаях, в правом печеночном протоке, переходящем в общий печеночный проток в 4 случаях, и сочетался с раковым эмболом правой ветви воротной вены в 1 случае. Согласно классификации Сатоха (Satoh) [2], было 4 случая I типа, 9 случаев II типа и 3 случая III типа. В одном случае желтуха появилась через 10 месяцев после левой гемигепатэктомии по поводу гепатоцеллюлярной карциномы, при УЗИ и КТ выявлено внутрипротоковое образование в общем желчном протоке, поражения печени не обнаружено (рис. 1 и 2); в другом случае обструктивная желтуха, обусловленная эмболией желчных путей, лечилась холедохотомией и удалением эмбола в сторонней клинике, и окклюзии печени не выявлено, а через год желтуха появилась вновь, при КТ выявлено расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, окклюзия передней доли печени (рис. 3 и 4), выполнена правая гемигепатэктомия с эмболизацией желчных протоков. В одном случае до операции внутрипеченочная опухоль не была выявлена, и только низкоплотное образование в просвете общего желчного протока вызывало обструктивную желтуху, а во время операции был удален раковый эмбол общего желчного протока размером 3 см (табл. 1). 1.4 Surgical treatments Sixteen patients underwent surgical treatments, including left hemihepatectomy + choledochotomy for thrombus extraction in 2 cases, right hemihepatectomy + choledochotomy for thrombus extraction in 3 cases, segmental hepatectomy + choledochotomy for thrombus extraction in 4 cases, left hemihepatectomy + choledochotomy + bile-intestinal anastomosis in 1 case, middle lobe of the liver excision + choledochotomy, choledochotomy, ductal thrombus removal + portal vein thrombus removal in 1 case, enlargement of the left hemihepatectomy + left hepatic duct thrombus extraction in 1 case, right hemihepatectomy + right hepatic duct resection for thrombus extraction in 1 case. Правая гепатэктомия + экстракция правого печеночного протока — 1 случай, резекция печени V и VI сегмента + поперечная эмболизация — 1 случай, эмболизация холедоха — 2 случая (в одном случае первичные очаги в печени не были обнаружены и подтверждена эмболия гепатоцеллюлярной карциномы; в другом — удаление эмбола гепатоцеллюлярной карциномы через 10 месяцев после резекции левой печени, когда в холедоховом протоке было обнаружено образование). Эмбол был в форме коричневой рыбы или смешан со старым тромбом, мягкий и рыхлый, большинство из них не имели плотного сращения со стенкой желчного протока, поэтому легко удалялись, а стенка желчного протока была гладкой; в 2 случаях во время операции было обнаружено плотное сращение эмбола со стенкой желчного протока, поэтому эмбол не удалось удалить начисто, и он был резецирован вместе со стенкой желчного протока, которая была нарушена (табл. 1). 2. Результаты: после хирургического лечения в этой группе функция печени постепенно вернулась к норме или близка к ней; в одном случае произошла утечка желчи, и дренажная трубка была извлечена после 34 дней непрерывного дренирования под отрицательным давлением; других серьезных осложнений не было, как и периоперационной смертности. Послеоперационной патологией в 15 случаях была гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с циррозом печени различной степени тяжести. Все 16 пациентов этой группы находились под наблюдением, среднее время выживания составило 23,6 (4~63) месяца, 6 пациентов живы, наибольшая продолжительность выживания — более 5 лет. В одном случае через 8 месяцев после операции были обнаружены множественные внутрипеченочные метастазы, проведена эмболизация печеночной артерии и химиотерапия; в другом случае через 1 год после операции были обнаружены множественные метастазы в обоих легких, оба пациента умерли после наблюдения. 3.Обсуждение Данное заболевание имеет клинические проявления как гепатоцеллюлярной карциномы, так и билиарной обструкции [6], причем часто первой появляется желтуха или симптомы инфекции желчевыводящих путей, которые маскируют симптомы гепатоцеллюлярной карциномы, такие как тошнота, утомляемость и истощение [7]. В наших случаях было 11 случаев с предоперационной комбинированной желтухой, 15 случаев с различными степенями цирроза печени, 13 случаев (81,3%) с положительным АФП, из них в 9 случаях (56,3%) >500 нг/мл, и 8 случаев (50%) с положительным HBsAg. Это заболевание легко ошибочно диагностировать, поэтому его следует дифференцировать с холангиокарциномой, желтушным гепатитом, гепатоцеллюлярной желтухой, обусловленной гепатоцеллюлярной карциномой, и холедохолитиазом. УЗИ, КТ, МРТ и визуализация желчевыводящих путей полезны в диагностике этого заболевания, особенно для направления лечения [8,9.10]. Визуализационные признаки ГЦК, инвазирующей желчные протоки, включают: умеренную дилатацию желчных протоков, расширенные желчные протоки сдавлены, утолщение или усиление стенок встречается редко, расширенные желчные протоки часто расположены рядом с первичной опухолью печени, в желчных протоках имеется эхогенная масса; первичная опухоль печени в основном проявляется как «быстрый вход и быстрый выход» контрастного вещества, а желчные протоки часто расширены и расширены. Первичные опухоли печени в основном демонстрировали режим усиления «быстрый вход-быстрый выход». Однако холангиоцеллюлярная гепатоцеллюлярная карцинома (ХЦК) инвазирует желчные протоки, и ее визуализационные проявления включают явное расширение желчных протоков, неравномерную толщину расширенных желчных протоков, утолщение желчных протоков с явным усилением, причем расширенные желчные протоки часто располагаются в массе; в массе отмечается слабое усиление краев или отсутствие усиления[5] . Первичные очаги гепатоцеллюлярной карциномы обычно располагаются в долях, прилегающих к тромбу желчного протока, например в правой передней доле и левой внутренней доле, причем размер первичных очагов варьирует, а тромб желчного протока может быть простым тромбом или раковым тромбом, что является такой же патологией, как и первичные очаги в печени[11.12]. Принцип хирургического лечения этого заболевания заключается в резекции первичной опухоли печени и максимально возможном удалении ракового тромба желчного протока[13] . Если заболевание позволяет, следует прибегнуть к лобэктомии, предпочтительно с резекцией опухоли вначале, чтобы увеличить экспозицию и, возможно, уменьшить трансмиграцию раковых клеток. При этом желчный проток может быть «присоединен» к разрезу общего желчного протока через печеночный разрез, чтобы обеспечить удаление эмбола [6]. Эмбол желчного протока может быть легко удален, но если эмбол плотно прилегает к стенке желчного протока или первичный рак инвазирует место слияния желчных протоков, желчные протоки должны быть резецированы [12], и нет существенной разницы в выживаемости между теми, кому была выполнена холедохотомия и теми, кому холедохотомия не выполнялась по поводу ГЦК [2,11]. При рецидиве ГЦК в сочетании с эмболом холангиокарциномы после операции может быть выполнена повторная операция, что позволяет достичь лучших отдаленных результатов. Одному пациенту из нашей группы год назад во внешнем госпитале была выполнена холедохотомия по поводу обструктивной желтухи, вызванной эмболией желчных протоков, и оккупации печени не было выявлено. Когда желтуха появилась вновь, при КТ была выявлена дилатация внутри- и внепеченочных желчных протоков, оккупация передней доли печени (рис. 2), была выполнена правая гемигепатэктомия с холедохотомией и эмболизацией холангиокарциномы, и пациент прожил уже 2 года. Сообщалось, что эмболия желчных протоков не является независимым предиктором плохого прогноза при первичном раке печени, а выживаемость при ГЦК в сочетании с эмболией желчных протоков может достигать 47% в 3 года и 28% в 5 лет[11] . Медиана выживаемости в наших случаях составила 23,6 мес, а самая продолжительная выживаемость превысила 5 лет. Peng Shuxian[12] сообщил, что у 15 пациентов с ГЦК в сочетании с эмболией холангиокарциномы 1-летняя выживаемость составила 73,3%, 3-летняя — 40%, а в 2 случаях выживаемость превысила 5 лет. Таким образом, можно считать, что положительное хирургическое лечение после установления точного диагноза первичного рака печени в сочетании с эмболией холангиокарциномой позволяет добиться лучшего терапевтического эффекта. Рисунок 1 Гепатосклероз, умеренная дилатация внутрипеченочных желчных протоков, верхних внепеченочных желчных протоков Рисунок 2 Дилатация внутрипеченочных желчных протоков, мягкотканная плотность в общем желчном протоке (раковый эмбол), солидное поражение в сегменте (под стрелками) Рисунок 3 , Рисунок 4 Дилатация внутрипеченочных желчных протоков, стеноз желчных протоков с перерывом в хилярной области, мягкотканная тень размером около 22 мм в правой передней доле, вблизи стороны дилатации желчных протоков, с усилением в артериальной фазе (Рисунок 3) и гиподенсивностью в портальной фазе (Рисунок 4)