Комплексное лечение на основе хирургии стало основной стратегией лечения первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы), среди которых вмешательство на печеночных сосудах с двойной химиоэмболизацией печеночной артерии и воротной вены является одним из основных средств безоперационной терапии опухоли и послеоперационной профилактики рецидивов и метастазирования опухоли и достигло большей эффективности. Более того, эффект лучше, чем при химиоэмболизации печеночной артерии (TACE). 1. Необходимость химиотерапии портальной вены 1.1 Кровоснабжение гепатоцеллюлярной карциномы 90%-95% кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы происходит из печеночной артерии, в то время как периферическая часть опухоли, а также раковые ткани на фиброзной оболочке и внеоболочечные инфильтраты, субфокусы, раковые эмболы портальной вены и т.д. в основном снабжаются портальной веной, которые являются наиболее активными частями роста опухоли. Исследования показали, что 38,5% маленьких гепатоцеллюлярных карцином имеют двойное кровоснабжение, а 75,3% гепатоцеллюлярных карцином >3 см имеют двойное кровоснабжение. Более того, сосуды гепатоцеллюлярной карциномы сообщаются не напрямую с печеночной артерией, а с терминальной воротной веной опухоли и печеночными синусоидами, и лекарства, поступающие из печеночной артерии, проходят через эти анастомозирующие ветви в воротную вену, прежде чем попасть в ткань опухоли. Liu Pengcheng и др. вводили суспензию йодного масла через воротную вену крысам с гепатоцеллюлярной карциномой и микроскопически наблюдали капли йодного масла в узле, мелких сосудах в узле, печеночных синусоидах и центральной вене. Это указывает на то, что воротная вена участвует в кровоснабжении гепатоцеллюлярной карциномы, а введение суспензии йодированного масла через воротную вену может вызвать некроз клеток гепатоцеллюлярной карциномы. 1.2 Кровоснабжение гепатоцеллюлярной карциномы после ТАСЭ Между печеночной артерией и воротной веной имеется обширное анастомотическое ответвление. Поскольку давление в воротной вене намного ниже, чем в печеночной артерии, кровоснабжение не может достичь центра опухоли. После ТАСЭ печеночная артерия эмболизируется, и портальная кровь может стать основным источником кровоснабжения опухоли через анастомотические ветви. Именно по этой причине опухоль не полностью некротизируется после ТАСЭ. 1.3 Механизмы рецидива и метастазирования гепатоцеллюлярной карциномы Даже после радикальной резекции гепатоцеллюлярной карциномы в оставшейся печени могут оставаться небольшие очаги карциномы, которые невозможно обнаружить при визуальном осмотре или визуализации. Рак склонен к ранней инвазии в портальные ветви и метастазированию через воротную вену. Сдавливание опухоли во время операции также может привести к метастазам в результате попадания опухолевых клеток в воротную вену или отрыва раковых эмболов. Кроме того, раковый тромб воротной вены является одним из основных факторов, влияющих на прогноз гепатоцеллюлярной карциномы, которая также имеет двойное кровоснабжение из печеночной артерии и воротной вены. Поэтому химиотерапия портальной вены имеет важное клиническое значение в профилактике рецидивов рака печени и метастазов портальной вены. 2. Показания к химиотерапии портальной вены (PVC) Особенности кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы определяют, что только комбинированная химиотерапия печеночной артерии и портальной вены может обеспечить лучший лечебный эффект. Поэтому в клинической практике химиотерапия воротной вены редко проводится в одиночку. Lai Honghao и др. пришли к выводу, что ТАСЭ и ПВХ следует проводить для профилактики рецидивов в следующих случаях после гепатэктомии: (1) раковые очаги >5 см, без оболочки, множественные раковые очаги и АФП >400ug/L; (2) АФП-положительные пациенты без значительного снижения АФП или с рецидивом через 2 недели после операции; (3) АФП-отрицательные пациенты с повышенным АФП после операции. Авторы пришли к выводу, что химиотерапия портальной вены может дать более быстрый эффект у неоперабельных пациентов с визуализацией ракового тромбоза портальной вены при условии, что у них имеются показатели функции печени Child A и B и нет другой значительной органной недостаточности. Показаниями к послеоперационной профилактической химиотерапии должны быть: (1) опухоль >5 см без оболочки или с неполной оболочкой; (2) множественные опухоли; (3) раковый тромб воротной вены; (4) образование ракового тромба в околораковой ткани при микроскопическом исследовании; (5) послеоперационный АФП не может быть снижен до нормы или начинает снова расти после снижения. Wang Xuan и др. утверждают, что селективная химиоэмболизация воротной вены может быть рассмотрена для пациентов с показаниями к ТАСЭ при гепатоцеллюлярной карциноме средней и поздней стадии, но она не должна применяться для пациентов с массивным асцитом, желтухой и склонностью к кровотечениям в сочетании. 3.1 Интраоперационное размещение химиотерапевтического насоса в портальной вене Для интраоперационного размещения может быть выбрана правая желудочно-ретинальная вена или средняя толстокишечная вена, головка химиотерапевтической трубки может быть зафиксирована в соответствующем положении по мере необходимости, а корпус химиотерапевтического насоса может быть закопан в подкожной клетчатке. Если эти способы не помогают, можно использовать билиарный зонд для доступа к пупочной вене в пределах печеночной связки. Также может быть возможно установить трубку через разорванный конец воротной вены в ране печени. После операции пунктируется подкожный насос или вводится трубка для химиотерапии непосредственно вне тела, после чего вводится соответствующее количество раствора гепарина для предотвращения свертывания крови в катетере. 3.2 Чрескожная пункция воротной вены под ультразвуковым наведением или введение трубки Ветвь внутрипеченочной воротной вены пунктируется под ультразвуковым наведением, и препарат вводится после забора крови, или трубка для химиотерапии оставляется на месте так же, как трубка для яремной вены, для повторного непрерывного дозирования. 3.3 Внутрибрюшинная химиотерапия Всасывание внутрибрюшинных препаратов обратно в воротную вену через большой сальник позволяет достичь более высокой концентрации препаратов в воротной вене, что может быть использовано для портальной химиотерапии. Глубокий венозный катетер устанавливается в нижней части живота, проводится через кожу и фиксируется снаружи тела, а также закрывается гепариновым колпачком. Головка насоса для портальной химиотерапии также может быть помещена в брюшную полость с заглублением корпуса насоса под кожу и введением препарата через прокол корпуса насоса. В случаях асцита возможна лапаротомия. Химиотерапевтический препарат разводят в 500-1000 мл (при наличии асцита — меньше) физраствора и затем быстро капельно вводят в брюшную полость через химиотерапевтическую трубку, меняя положение, чтобы обеспечить распределение химиотерапевтического препарата по всей брюшной полости. При введении более раздражающих препаратов, таких как митомицин, сначала может быть введен лидокаин для облегчения болевых симптомов в животе. Во время TACE катетер устанавливается в отверстие селезеночной артерии, и лекарство вводится обратно в воротную вену через селезеночную вену для проведения химиотерапии. Количество препарата, используемого в селезеночной артерии, составляет 1/2 от количества препарата, используемого в печеночной артерии. Сочетание этого метода с TACE может значительно улучшить эффект лечения раковой эмболии воротной вены и повысить выживаемость в течение 3 лет. 3.5 Лапароскопическая пункция воротной вены Лапароскопическая пункция менее инвазивна, чем открытая операция. Li Zhenya и др. выполнили лапароскопическую химиоэмболизацию печеночной артерии и воротной вены в 18 случаях гепатоцеллюлярной карциномы путем вытягивания правой печеночной артерии из сальника желудка и рассеченной печеночной круглой связки из перфорационного отверстия и размещения насоса снаружи брюшной стенки, все с удовлетворительными результатами и без осложнений из-за лапароскопической операции. 4.Лекарственная схема Обычно используются следующие химиотерапевтические препараты и дозировки: 20~40 мг адриамицина (эпи-адриамицин, эпирубицин, пироплатин), 100~200 мг платины (карбоплатин, платин), 500~1500 мг 5-Fu, FUDR, 10~20 мг митомицина, 10~20 мг гидроксикамптотецина, 600~1000 мг Kinzel. Дозировка увеличивается или уменьшается в зависимости от функции печени и размера опухоли. Обычно используемые эмболические агенты включают сверхликвидированное йодное масло и желатиновую губку. Доза в воротной вене такая же, как и в печеночной артерии, но доза уменьшается вдвое, или химиотерапия вводится только путем инфузии, причем интервал зависит от восстановления функции печени после ТАСЭ. Иммунологически активные клетки также могут вводиться во время химиотерапии для уничтожения опухолевых клеток. Лю Гуанчжун сообщил, что общая эффективность лечения аутологичными LAK-клетками/IL-2 и химиотерапевтическими препаратами через печеночную артерию и воротную вену составила 85,7% при лечении гепатоцеллюлярной карциномы средней и поздней стадии. Поскольку глюкокортикоиды выполняют такие важные функции, как изменение микроциркуляторной функции и противодействие факторам сосудистой проницаемости, защита субклеточных структур и повышение стабильности лизосомальных мембран, их часто используют для инфузии в воротную вену для уменьшения повреждения печени, вызванного химиотерапией, но они также обладают иммуносупрессивным действием, что может негативно сказаться на контроле опухоли, поэтому их следует применять с осторожностью. 5. Эффективность 5.1 Рак печени средней и поздней стадии При раке печени средней и поздней стадии, который не может быть резецирован хирургическим путем, при условии хорошей функции печени часто используется метод лечения TACE+PVC, который достиг большей эффективности. Li Ling и др. сообщили, что четырем пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой была проведена ТАСЭ с введением 20-30 мг карбоплатина в воротную вену через регулярные промежутки времени каждый день, и в общей сложности 4-5 г 5-Fu капали в воротную вену в течение 5 дней подряд для непрерывной химиотерапии, и масса тела всех пациентов значительно уменьшилась, а раковый тромб главной воротной вены исчез в одном случае. Исследование показало, что эффективность двойной химиоэмболизации первичной гепатоцеллюлярной карциномы с помощью транскатетерной печеночной артерии и В-ультразвуковой портальной вены была выше, чем эффективность только ТАСЭ, и общая эффективность групп ТАСЭ+ПВЭ и ТАСЭ составила 57,2% и 37,5%, соответственно. 95,6%, 59,6% и 39,1% для первой и 65,1%, 36,3% и 20,5% для второй, соответственно, все эти показатели значительно отличались (p<0,05). TACE+PVE также может уменьшить большие размеры гепатоцеллюлярной карциномы, что позволяет в некоторых случаях получить шанс на операцию второго этапа. 5.2 Профилактика послеоперационных рецидивов Li Honghao et al[6] сообщили, что комбинация ТАСЭ и ПВК после радикальной резекции первичной гепатоцеллюлярной карциномы значительно снижает частоту послеоперационных рецидивов и улучшает послеоперационную выживаемость, что лучше, чем после одной только ТАСЭ. 2-летняя частота рецидивов после ТАСЭ+ПВК составила 8,7%, что значительно ниже, чем 20% в группе с одной только ТАСЭ. 2-летняя выживаемость в первой группе составила 91,3%, что значительно выше, чем 80% во второй, по сравнению с 75% в группе без послеоперационной химиотерапии. Fan Jia и др. сравнили эффекты и эффективность различных режимов химиотерапии и различных путей введения при послеоперационной химиотерапии гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с тромбозом воротной вены. Средние сроки выживания в группах ПВИ и ПВИ+инфузия печеночной артерии (ИПА) составили 14 и 17 месяцев соответственно, что значительно выше, чем в группе без послеоперационной химиотерапии (7 месяцев), в то время как средние сроки выживания в группах химиотерапии методом введения и непрерывной инфузии составили 13 и 19 месяцев соответственно. Существовала значительная разница, свидетельствующая о том, что PVI или PVI+HAI могли значительно продлить время выживания после операции по поводу гепатоцеллюлярной карциномы, а эффективность непрерывной инфузионной химиотерапии была значительно выше, чем у толкающей химиотерапии. Средняя послеоперационная выживаемость без опухоли составила 21 месяц в группе А, 11 месяцев в группе В и 19 месяцев в группе С. Частота внутрипеченочных рецидивов в течение 2 лет составила 19%, 62% и 24% соответственно. Этот метод может эффективно снизить вероятность распространения рака печени по воротной вене, вызванного сдавливанием тканей рака печени во время операции, поскольку воротная вена блокируется в сегменте печени, где находится рак печени, а сегмент печени может быть полностью резецирован путем окрашивания сегмента печени, таким образом удаляя любые возможные субклинические очаги рака в сегменте. Интраоперационная химиотерапия портальной вены с эмболизацией с последующей резекцией гепатоцеллюлярной карциномы также имеет положительное значение для предотвращения внутрипеченочного метастазирования после операции. 6. Основные осложнения 6.1 Верхнее желудочно-кишечное кровотечение Большинство пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой имеют цирроз, гиперспленизм, портальную гипертензию и нарушенный синтез факторов свертывания крови и склонны к кровотечениям. При возникновении кровотечения следует прекратить химиотерапию и применить гемостатические препараты, такие как комплекс тромбиногена и фибриноген, а при необходимости использовать трехпросветную трубку для остановки кровотечения. 6.2 Печеночная недостаточность Перед химиотерапией следует тщательно оценить резерв печени пациента и использовать его для определения типа вводимого препарата, дозы и продолжительности лечения. Защитите функцию печени путем введения поляризующей жидкости, аминокислот с разветвленной цепью, витамина С, Семтекса, глицина и альбумина до и после химиотерапии. Если есть возможность, гипербарическая кислородная терапия может значительно уменьшить повреждение функции печени, вызванное химиотерапией. 6.3 Кровотечение в брюшной полости Чрескожная чреспеченочная пункция воротной вены может вызвать кровотечение в брюшной полости при извлечении катетера после химиотерапии. 6.4 Утечка лекарства Это связано с техникой пункции химиотерапевтического насоса оператором. Используйте специальную иглу для прокола центральной части лекарственного насоса вертикально до самого дна насоса. Если вы не уверены, что он на месте, вы можете сначала нагнетать физраствор, чтобы наблюдать за утечкой вокруг насоса. Особое внимание следует уделять сильно разъедающим препаратам, таким как эпиамицин и митомицин, чтобы избежать некроза кожи. При химиотерапии через воротную вену лекарство может попасть непосредственно в область опухоли, что может повысить местную концентрацию препарата. В то же время, благодаря относительно низкому давлению и медленной скорости потока в воротной вене, лекарство может оставаться в области опухоли в течение более длительного времени, что может улучшить эффект химиотерапии. Если одновременно проводится эмболизация воротной вены, то доля или сегмент печени, где находится опухоль, может атрофироваться, а здоровая часть печени может компенсаторно увеличиться, что повышает шансы на проведение операции на втором этапе. Химиотерапия портальной вены имеет большое значение для предотвращения рецидивов и метастазирования рака печени и продления выживаемости при раке печени средней и поздней стадии.