Заболеваемость и смертность от первичного рака печени в Китае составляют более 50% от общемирового уровня заболеваемости и смертности и имеют свои особенности. Существует множество методов лечения и отсутствует единый стандарт. По этой причине Департамент по медицинским вопросам Министерства здравоохранения Китая организовал многопрофильных экспертов для проведения углубленного обсуждения и пересмотра Стандартов диагностики и лечения первичного рака печени, о чем было официально объявлено, рассчитывая, что они смогут активно способствовать стандартизации лечения первичного рака печени (в основном гепатоцеллюлярной карциномы, ГЦК) в Китае. 1. Хирургическое лечение: резекция печени и трансплантация печени 1.1 Основные принципы резекции печени В настоящем руководстве подчеркивается безопасность соблюдения принципов максимально полной резекции опухоли, тщательности иссечения краев разреза без остаточной опухоли и максимального сохранения нормальных тканей печени, а также снижения хирургической смертности и осложнений. Эффективность резекции печени при ГЦК ранней стадии (одиночное поражение, диаметр <5 см, без внутрипеченочных метастазов и макрососудистой инвазии) очевидна, а 5-летняя выживаемость при хирургической резекции за последние 10 лет значительно увеличилась и достигла почти 80% [1]. Поэтому резекция печени является предпочтительной при хорошо компенсированной ранней ГЦК. При промежуточной и прогрессирующей ГЦК большинство опухолей - одиночные >10 см в диаметре, множественные, с раковой эмболией портальной или печеночной вены или желчного протока, и лишь небольшая часть из них пригодна для хирургического лечения. Предоперационный отбор и оценка, улучшение хирургических деталей, профилактика и лечение послеоперационных рецидивов и метастазов являются ключевыми моментами повышения эффективности. Часто используется предоперационная комплексная оценка функции печени, такая как классификация по Чайлд-Пью и тест на клиренс ICG, а также КТ и/или МРТ для расчета объема остаточной печени. 1.2 Классификация методов гепатэктомии Включает радикальную и паллиативную резекцию. В настоящем руководстве критерии радикальной резекции подразделяются на 3 класса в зависимости от степени хирургического совершенства:Критериями I класса является полная резекция опухоли, видимая невооруженным глазом, без остаточного рака по краю. Стандарт II степени требует выполнения 4 дополнительных условий на основе I степени: ① количество опухолей менее 2; ② отсутствие тромба ствола воротной вены и ветвей первого уровня, общего печеночного протока и ветвей первого уровня, ствола печеночной вены и нижней полой вены; ③ отсутствие метастазов в подвздошные лимфатические узлы; ④ отсутствие внепеченочных метастазов. Стандарт III класса предполагает добавление отрицательного условия послеоперационного наблюдения на основе II класса, т.е. у тех, у кого до операции был повышен АФП, АФП должен снизиться до нормы, а при визуализации в течение 2 месяцев после операции не должно быть видно остатков опухоли. 1.3 Показания к гепатэктомии 1.3.1 Основные состояния пациентов Общее состояние переносимо, поражение печени может быть резецировано, а резервная печень — компенсирована. К ним относятся: хорошее общее состояние, отсутствие явных органических поражений сердца, легких, почек и других важных органов; функция печени по классификации Child-PughA или A после краткосрочного лечения; базовая нормальная резервная функция печени (например, ICG-R15); отсутствие нерезектабельных внепеченочных метастатических очагов. 1.3.2 Локальные поражения для радикальной резекции печени должны соответствовать следующим критериям: ① одиночная гепатоцеллюлярная карцинома с гладкой поверхностью, четкой границей или псевдопокрытой мембраной и вовлечением <30% ткани печени; или >30%, но компенсаторное увеличение печени на стороне анапластики достигает более 50% от стандартного объема печени; ② множественные опухоли, с <3 узлами, и ограниченные сегментом или долей. 1.3.3 Лапароскопическая гепатэктомия Используется в основном при изолированных раковых очагах размером <5 см, расположенных в сегментах печени 2-6; ее преимуществами являются меньшая травматичность, меньшая кровопотеря и низкая хирургическая смертность [2]. 1.3.4 Local lesions for palliative hepatectomy must meet the following criteria: ① 3-5 tumours, beyond the half-liver range, with multiple limited resection; ② tumours confined to the adjacent 2-3 liver segments or half-liver, with compensatory enlargement of tumourless liver tissue up to more than 50% of the standard liver volume; ③ hepatocellular carcinoma in the central liver region (middle lobe or segments Ⅳ, Ⅴ, Ⅷ), with compensatory enlargement of tumourless liver tissue up to more than 50% of the standard liver volume; ④ lymph node metastasis in the hilar region; ④ lymph node metastasis in the hilar region. При метастазах в лимфатические узлы в портальной области печени одновременно выполняется иссечение лимфатических узлов или послеоперационное лечение; ⑤ при инвазии в периферические органы одновременно выполняется резекция. При наличии тромба воротной вены, если опухоль ограничена половиной печени и тромб предполагается удалить интраоперационно, можно удалить опухоль и извлечь тромб через воротную вену, а после операции провести ТАСЭ и химиотерапию воротной вены. В случае эмболии нижней полой вены можно вскрыть ее для удаления эмбола и выполнить резекцию опухоли в условиях полной блокады печеночного кровотока. В сочетании с раком желчных протоков эмболия может вызвать явную желтуху. Если опухоль может быть резецирована, а тромб удален, желтуха может быть вскоре устранена, поэтому это не является противопоказанием к операции. Для больных ГЦК в сочетании с циррозом и портальной гипертензией, если гепатоцеллюлярная карцинома может быть резецирована, и если есть очевидная спленомегалия и гиперспленизм, селезенка может быть резецирована одновременно; если есть очевидные варикозные вены пищевода, особенно если есть разрыв варикозной вены с кровотечением, может быть выполнена изоляция сосудов кардии; если есть серьезное поражение слизистой желудка, может быть выполнено селезеночно-почечное шунтирование или другое элективное портальное шунтирование. При неоперабельном раке печени, выраженной спленомегалии, гиперспленизме и отсутствии явных варикозных вен пищеводно-желудочного перехода во время спленэктомии может быть выполнена селективная химиотерапия с эмболизацией печеночной артерии, криотерапия или радиочастотная терапия; при наличии явных варикозных вен пищеводно-желудочного перехода, особенно у лиц, перенесших разрыв варикозной вены и кровотечение, и отсутствии серьезной патологии слизистой оболочки желудка может быть выполнена спленэктомия или перевязка селезеночной артерии с ушиванием коронарной вены; рак печени может лечиться интраоперационно радиочастотной или криотерапией, а химиотерапия с эмболизацией канюлей печеночной артерии не подходит. 1.4 Противопоказания к операции 1.4 Противопоказания к операции ① Плохая сердечно-легочная функция или другие серьезные заболевания важных органов и систем, не переносящие операцию; ② Тяжелый цирроз печени, с функцией печени класса С по Child-Pugh; ③ Внепеченочное метастазирование. 1.5 Трансплантация печени применяется в основном при гепатоцеллюлярной карциноме небольших размеров в сочетании с тяжелым циррозом печени. Однако больным с венозным раковым тромбом, внутрипеченочной диссеминацией или внепеченочным метастазированием органов трансплантация печени должна быть противопоказана. Отечественные показания к трансплантации печени при ГЦК расширяют показания на основе международно признанных Миланских критериев и критериев UCSF, предлагаются множественные критерии отбора, которые еще предстоит согласовать на основе симптоматической медицины. В связи с дефицитом источников печени и другими факторами в настоящем руководстве не рекомендуется трансплантация печени пациентам с хорошей функцией печени, которые пока могут переносить резекцию печени. 2. Локальная абляционная терапия Локализация и прямое уничтожение опухоли физическими или химическими методами с помощью изображения. В основном это радиочастотная, микроволновая, криотерапия, высокомощная ультразвуковая фокусированная абляция и инъекционная терапия безводным этанолом. К методам визуализации относятся УЗИ, КТ и МРТ. Способы лечения включают чрескожные, транслапароскопические и транс-открытые операции. 2.1 Показания Одиночная опухоль с максимальным диаметром ≤5 см; или ≤3 опухоли с максимальным диаметром ≤3 см. отсутствие инвазии в кровеносные сосуды, желчные протоки и соседние органы, а также отдаленных метастазов. Функция печени по Child-Pugh класса A или B или после лечения, позволяющего достичь этого стандарта. При нерезектабельной одиночной опухоли диаметром >5 см или множественных опухолях с максимальным диаметром >3 см абляция как часть паллиативного комплексного лечения может повысить эффективность [3], однако она должна проводиться под строгим контролем. 2.2 Противопоказания ① Огромная опухоль или диффузная гепатоцеллюлярная карцинома; ② Раковая эмболия из основного ствола воротной вены во вторичные ветви или раковая эмболия печеночной вены, инвазия в соседние органы или отдаленные метастазы; ③ Опухоль расположена на грязной поверхности печени, при этом более 1/3 ее части выведена наружу; ④ Функция печени класса С по Child-Pugh, которая не может быть улучшена гепатопротективной терапией; ⑤ Разрыв и кровотечение варикозного расширения вен пищевода и желудка за месяц до лечения; ⑥ Необратимые нарушения свертывания и Явные аномалии крови, с явной склонностью к кровотечениям; ⑦ Неустранимый большой асцит, злокачественная жидкость; ⑧ Сочетание с активными инфекциями, особенно воспалением желчевыводящей системы и т.д.; ⑨ Нарушение функции печени, почек, сердца, легких, мозга и других важных органов; ⑩ Нарушение сознания или неспособность к сотрудничеству с лечением. Опухоль в первой илеарной области является относительным противопоказанием; опухоль, расположенная вблизи желчного пузыря, желудочно-кишечного тракта, диафрагмы или выступающая из печеночной брюшины, является относительным противопоказанием к чрескожной перфорации; внутрипеченочные поражения с внепеченочными метастазами не являются абсолютными противопоказаниями, и иногда они могут быть использованы для контроля локальных поражений.