Первичный рак печени — это высокозлокачественное новообразование с выраженной инфильтрацией и метастазами, и первым методом лечения является хирургическое вмешательство. Однако большинство пациентов на момент постановки диагноза уже находятся в средней или поздней стадии и могут получать только нехирургические методы лечения, такие как вмешательство, абляция, лучевая и химиотерапия. Появление молекулярно-таргетных препаратов, к которым относится сорафениб, предоставило новый выбор для таких пациентов. В настоящее время в Китае все еще не существует стандартизированных рекомендаций по диагностике и лечению рака печени, поэтому появился «Консенсус экспертов по стандартизированной диагностике и лечению первичного рака печени», составленный многопрофильными специалистами со всей страны. 1 . Предисловие Первичный рак печени (ПРП, далее — гепатоцеллюлярная карцинома) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований в клинической практике, причем мировой уровень заболеваемости растет с каждым годом и превысил 626 тыс. случаев в год, занимая 5-е место среди злокачественных опухолей; смертность приближается к 600 тыс. случаев в год, занимая 3-е место среди смертей, связанных с опухолями. В нашей стране гепатоцеллюлярная карцинома имеет высокую распространенность, и в настоящее время заболеваемость в нашей стране составляет около 55% от мировой; по смертности от опухолей она занимает второе место после рака легкого. Поэтому рак печени представляет собой серьезную угрозу здоровью и жизни наших людей. В целях содействия развитию клинической онкологии в Китае, повышения уровня многопрофильного стандартизированного комплексного лечения и исследования рака печени, активного изучения и применения отечественных и зарубежных данных высокого уровня в соответствии с принципами доказательной медицины, а также разработки рекомендаций по клинической практике лечения рака печени в соответствии с национальными условиями Китая Комитет по специальности «Рак печени» Китайского общества рака печени (CSLC), Комитет по совместной специальности «Клиническая онкология» Китайского общества рака печени (CSCO) и отделение гепатологии Китайской медицинской ассоциации (HBMA) разработали ряд клинических рекомендаций по лечению рака печени. Отделение гепатологии Китайской медицинской ассоциации (CMA), группа по гепатоцеллюлярной карциноме Китайского общества гепатологии (CSCO) и Китайская ассоциация гепатологии (CAH) совместно инициировали и организовали участие междисциплинарных специалистов в разработке данного экспертного консенсуса по стандартизированной диагностике и лечению первичного рака печени. 10 ноября 2007 г., 5 апреля и 30 августа 2008 г. в Шанхае состоялись три экспертных консенсусных семинара. В них приняли участие более 60 известных экспертов в области диагностики и лечения гепатоцеллюлярной карциномы в Китае, сопредседателями которых были профессор Е Шенлун и профессор Цинь Шукуй, а также академики Ву Мэнчао, Тан Чжаоюй, Сунь Янь и профессор Гуань Чжунжэнь. В ходе встречи эксперты провели систематический обзор современных международных рекомендаций и консенсусов по раку печени, а также обсудили ряд вопросов, таких как диагностика, хирургическое лечение (резекция печени и трансплантация печени), интервенционная терапия, локальная абляция (в основном радиочастотная абляция, микроволновая абляция и высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия), радиотерапия, биотерапия, молекулярная таргетная терапия, системная химиотерапия и лечение традиционной китайской медициной. Эксперты серьезно подготовились и приняли активное участие в заседании, руководствуясь принципом соблюдения доказательной медицины и соответствия международным концепциям диагностики и лечения, особенно с учетом текущей ситуации и развития диагностики и лечения гепатоцеллюлярной карциномы в Китае, они высказали свои мнения, объединили свои идеи и выдвинули много хороших предложений. После совещания некоторые эксперты провели письменную работу и широкие консультации, в результате чего был сформирован Экспертный консенсус по стандартизированной диагностике и лечению первичной гепатоцеллюлярной карциномы, который неоднократно пересматривался. 2. Оценка международных рекомендаций и консенсуса по лечению гепатоцеллюлярной карциномы Поскольку большинство видов рака печени — это гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), клиническое лечение которой включает множество дисциплин, таких как внутренние болезни, хирургия, интервенционная терапия, радиотерапия, традиционная китайская медицина, медицинская визуализация и т.д., стандартизированная диагностика и лечение гепатоцеллюлярной карциномы должны быть обсуждены и сформулированы междисциплинарными экспертами, чтобы выбрать наиболее подходящее предпочтительное лечение и комплексные меры лечения для пациентов после постановки диагноза. В настоящее время существуют международные рекомендации по лечению рака печени, в основном включающие: (1) Руководство по клинической практике рака печени Национальной комплексной онкологической сети (NCCN); (2) Руководство по клиническому лечению ГЦК Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD); (3) Руководство по лечению Британского общества гастроэнтерологии (BSG); (4) Консенсус, сформулированный Американской коллегией хирургов (ACS). Стадирование гепатоцеллюлярной карциномы Стадирование ГЦК в руководствах AASLD, ACS и NCCN не единообразно, и акценты в них расставляются по-разному. Принятое NCCN стадирование TNM является наиболее стандартизованным на международном уровне, но менее признанным, поскольку: ① сосудистую инвазию, которая имеет решающее значение для лечения и прогноза ГЦК, трудно точно определить до начала лечения (особенно до операции); ② при лечении ГЦК большое внимание уделяется компенсации функции печени, тогда как стадирование TNM не учитывает состояние печеночной функции пациентов; ③ различия в различных вариантах стадирования TNM велики, что затрудняет сравнение и оценку. (iii) Варианты стадирования TNM сильно отличаются друг от друга, что затрудняет их сравнение и оценку. AASLD принимает стратегию стадирования и лечения Барселонского клинического рака печени (BCLC), которая более полно учитывает опухоль, функцию печени и системные заболевания, подкреплена доказательствами высокого уровня доказательной медицины и в настоящее время более широко признана и широко принята во всем мире. Наблюдение и скрининг гепатоцеллюлярной карциномы В четырех упомянутых выше международных рекомендациях большое внимание уделяется раннему скринингу и раннему наблюдению гепатоцеллюлярной карциномы, все они основаны на данных доказательной медицины и имеют высокую степень достоверности. Существует относительно согласованная точка зрения на показатели скрининга, которые в основном включают два пункта: сывороточный альфа-фетопротеин (АФП) и ультрасонографию печени. Для мужчин в возрасте ≥35 лет, лиц с высоким риском инфицирования вирусом гепатита В (HBV) и/или вирусом гепатита С (HCV), а также страдающих алкоголизмом, скрининг обычно проводится с интервалом в 6 месяцев. Для тех, у кого АФП >400 мкг/л, а при ультразвуковом исследовании не выявлено никакой занятости печени, необходимо исключить беременность, активные заболевания печени и опухоли эмбрионального происхождения в гонадах; если это можно исключить, следует провести такие исследования, как КТ и/или магнитно-резонансная томография (МРТ). Если АФП оказывается повышенным, но не достигает диагностического уровня, то помимо исключения вышеперечисленных состояний, которые могут вызывать повышение АФП, необходимо тщательно отслеживать динамические изменения АФП, сократить интервал между УЗИ до одного-двух месяцев и при необходимости выполнить КТ и/или МРТ. При высоком подозрении на гепатоцеллюлярную карциному рекомендуется проведение йодно-масляной ангиографии печеночной артерии с цифровой субтракцией (DSA). Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы Диагностические критерии ГЦК включают патоморфологические и клинические диагностические критерии. Методы диагностики включают исследование опухолевого маркера АФП в сыворотке крови, визуализационные исследования (включая УЗИ, КТ, МРТ и ДСА) и патологогистологические исследования (в основном биопсия ткани печени). Согласно рекомендациям BSG, у пациентов с циррозом печени сначала следует определить наличие цирроза, а затем начинать диагностический процесс с ограничения размера занимаемого пространства 2 см; в то время как у пациентов без цирроза печени в качестве ориентира используется уровень АФП. В настоящее время на международном уровне чаще применяется диагностический процесс AASLD с выделением размеров <1 см, 1-2 см и >2 см для дифференциации образований и диагностического процесса с акцентом на раннюю диагностику. Лечение гепатоцеллюлярной карциномы Согласно консенсусу ACS, цели лечения ГЦК включают: ① излечение, ② локальный контроль опухоли для подготовки к трансплантации, а также ③ локальный контроль опухоли и паллиативную помощь. Улучшение качества жизни также является одной из важных целей лечения. Лечение в широком смысле включает хирургическое лечение (гепатэктомия, трансплантация печени, паллиативная хирургия), нехирургическое лечение (местное лечение, артериальная химиоэмболизация, химиотерапия, радиотерапия, биологическая и молекулярно-таргетная терапия) и другие терапевтические подходы (включая участие в клинических исследованиях). NCCN подчеркивает необходимость идти в ногу со временем, следуя принципам доказательной медицины, и в выпущенном в 2008 году руководстве по лечению за последние два года произошел прорыв в лечении рака печени, а именно включение препарата молекулярно-таргетной терапии сорафениб в число стандартных методов лечения пациентов с неоперабельной и распространенной ГЦК. 3. Диагностика первичного рака печени Ранняя диагностика рака печени Ранняя диагностика рака печени Ранняя диагностика первичного рака печени (ПРП, далее — рак печени) имеет решающее значение. С 1970-1980-х годов ранняя диагностика рака печени значительно облегчилась благодаря постепенной популяризации и широкому применению сывороточного альфа-фетопротеина (АФП), ультразвукового исследования в реальном времени и компьютерной томографии. В связи с этим значительно повысилась частота ранней диагностики, увеличилась частота хирургических резекций и значительно улучшился прогноз. Диагностика рака печени, особенно ранняя, является ключевой для клинического диагноза и прогноза. В плане ранней диагностики необходимо уделять пристальное внимание фону заболевания печени у пациентов. В Китае 95% больных раком печени имеют на своем фоне инфекцию вируса гепатита В (HBV), 10% — вируса гепатита С (HCV), а у некоторых пациентов инфекция HBV и HCV перекрывается. Особое внимание следует уделять следующим группам риска: мужчинам среднего и пожилого возраста с высокой нагрузкой HBV, HCV-инфицированным пациентам, пациентам с перекрывающейся HBV- и HCV-инфекцией, алкоголикам, больным сахарным диабетом и лицам с семейным анамнезом рака печени. После 35-40 лет эти люди должны проходить регулярное обследование (включая анализ на АФП в сыворотке крови и ультразвуковое исследование печени) каждые 6 месяцев; при повышении АФП или появлении «оккупационных поражений» в области печени следует немедленно приступить к диагностике и внимательно наблюдать за ситуацией с целью ранней диагностики. Лабораторные методы диагностики гепатоцеллюлярной карциномы В настоящее время качественная диагностика гепатоцеллюлярной карциномы в Китае по-прежнему основана на определении АФП в сыворотке крови, чему следует придавать большое значение: 1) в Китае более 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы имеют АФП в сыворотке крови >400 мкг/л; 2) в настоящее время не существует другого опухолевого маркера, специфичность которого могла бы сравниться с АФП; 3) определение АФП в меньшей степени зависит от оборудования для визуализации и новых технологий. Методы визуализационной диагностики рака печени В последние годы очевиден прогресс средств медицинской визуализации, которые обеспечивают надежную основу для «четырех определений» (локализация, квалификация, количественная оценка и периодичность) и составления планов лечения рака печени. Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование неинвазивно, не оказывает негативного воздействия на ткани человека, просто в эксплуатации, интуитивно понятно и точно, недорого, удобно, неинвазивно, широко распространено и может быть использовано для переписи больных раком печени и наблюдения за ними после лечения. Ультрасонография в реальном времени имеет большое клиническое значение для дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы малых размеров и часто используется для раннего выявления и диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, более информативна для дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы от печеночных кист и печеночных гемангиом. Интраоперационная ультрасонография непосредственно зондирует поверхность печени после лапаротомии, что позволяет избежать ослабления ультразвука и вмешательства брюшной стенки и ребер, и может выявить небольшие внутрипеченочные поражения, не обнаруживаемые при предоперационной КТ и ультразвуковом исследовании. Однако ультразвуковое исследование легко зависит от опыта, техники и скрупулезности специалиста. Многосрезовая компьютерная томография КТ обладает гораздо более высокой разрешающей способностью, чем УЗИ, четким и стабильным изображением, способным всесторонне и объективно отразить характеристики рака печени, и используется для рутинной диагностики рака печени и последующего обследования после лечения. КТ имеет следующие преимущества: компьютерная томография с усилением позволяет четко определить размер, количество, форму, расположение, границы, богатство кровоснабжения опухоли и ее связь с внутрипеченочными протоками; имеет важное диагностическое значение для определения наличия раковых эмболов в воротной, печеночной и нижней полой венах, метастазов в подпеченочных и подбрюшных лимфатических узлах, инвазии рака печени в соседние ткани и органы; позволяет определить форму печени, размеры селезенки и наличие асцита для установления диагноза рака печени. Кроме того, по форме печени, размеру селезенки, наличию или отсутствию асцита можно определить степень тяжести цирроза печени, поэтому КТ стала важным рутинным средством диагностики рака печени. В частности, КТ с динамическим усилением позволяет значительно повысить частоту выявления небольших раковых опухолей печени; КТ после йодно-масляной эмболизации печеночной артерии в течение 3~4 недель также может эффективно выявлять небольшие раковые опухоли печени. Магнитно-резонансная томография (МРТ) МРТ обладает свойствами высокого тканевого разрешения, многопараметрической и разнонаправленной визуализации, не оказывает лучевого воздействия, поэтому МРТ является еще одним эффективным и неинвазивным методом исследования и диагностики рака печени после КТ. Применение специфического для печени МРТ-контрастного вещества позволяет повысить частоту выявления небольших гепатоцеллюлярных карцином, а также дифференцировать гепатоцеллюлярные карциномы от очаговых гиперпластических узлов, аденом печени и т.д. Кроме того, для отслеживания и наблюдения терапевтической эффективности химиоэмболизации печеночных артерий (TACE) у пациентов с гепатоцеллюлярными карциномами МРТ имеет большую клиническую ценность, чем КТ, и обладает уникальными свойствами в выявлении небольших поражений печени, состояния сосудов, структуры опухоли и ее некроза, что может использоваться как диагностический метод после КТ. МРТ обладает уникальными возможностями и может стать важным дополнением к КТ-исследованию. ПЭТ-КТ ПЭТ-КТ — это система функциональной молекулярной визуализации, объединяющая ПЭТ и КТ, которая может отражать биохимическую и метаболическую информацию о заполненности печени с помощью функциональной визуализации ПЭТ и осуществлять точную анатомическую локализацию поражений с помощью морфологической визуализации КТ, и в то же время сканирование всего тела позволяет понять общее состояние и оценить метастатическую ситуацию, что позволяет достичь цели раннего выявления поражений, и в то же время понять лечение опухолей. В то же время сканирование всего тела позволяет понять общее состояние и оценить метастатическую ситуацию, чтобы достичь цели раннего выявления поражений, и в то же время понять размеры и метаболические изменения до и после лечения. Селективная печеночная артериография Селективная печеночная артериография является инвазивным исследованием, а химиотерапия и йодно-масляная эмболизация также оказывают терапевтический эффект, что позволяет четко показать небольшие поражения печени и их кровоснабжение. Селективная печеночная артериография подходит для пациентов, которым не удается поставить диагноз после других обследований. Гепатоцеллюлярная карцинома » пять больших и шесть подтипов»: 1) диффузный тип, небольшие раковые узелки диффузно распределены по всей печени; 2) массивный тип, диаметр опухоли более 10 см; 3) бугристый тип, диаметр опухоли от 5 до 10 см, в зависимости от количества узелков и их морфологии она также делится на однобугорковую, слитнобугорковую и многобугорковую; 4) узловой тип, диаметр опухоли от 3 до 5 см, в зависимости от количества узелков и морфологии она также делится на однобугорковую, слитнобугорковую и многобугорковую; 4) узловой тип, диаметр опухоли между 4) узловой тип: диаметр опухоли от 3 до 5 см, в зависимости от количества и морфологии узлов опухоль подразделяется на одноузловую, слитно-узловую и многоузловую; 5) мелкоузловой тип: диаметр опухоли менее 3 см. Метод классификации Edmondson-Steiner: Grade Ⅰ: раковые клетки находятся в состоянии высокой дифференцировки, соотношение ядер/плазмы близко к норме; Grade Ⅱ: раковые клетки находятся в состоянии умеренной дифференцировки, но с повышенным соотношением ядер/плазмы и более темным окрашиванием ядер; Grade Ⅲ: раковые клетки находятся в более низкой дифференцировке, а соотношение ядер/плазмы еще более темное. III степень: раковые клетки плохо дифференцированы, с более высоким соотношением ядерный/протоплазматический слой, явной ядерной гетерогенностью и множеством ядерных делений; IV степень: раковые клетки наиболее плохо дифференцированы, с небольшим количеством цитоплазматического вещества, густо окрашенным ядерным хроматином, крайне неправильной и рыхло расположенной формой клеток. Патологическая диагностика гепатоцеллюлярной карциномы Патологическое исследование является золотым стандартом диагностики первичной гепатоцеллюлярной карциномы, однако особое внимание следует уделять его сочетанию с клиническим обследованием. Патологическая гистология гепатоцеллюлярной карциномы в основном подразделяется на три типа: гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК) и смешанная гепатоцеллюлярная карцинома. Фиброплатизмальная карцинома — особый тип ГЦК, который часто встречается у подростков, преимущественно без цирроза, отличается медленным ростом и лучшим прогнозом. Учитывая различия между ГЦК и МЦК по патогенезу, биологическим характеристикам, клиническим проявлениям, методам лечения и прогнозу, следует обратить внимание на их дифференциацию и сформулировать соответствующие диагностические и лечебные требования. Основные диагностические положения: 1. ГЦК чаще всего имеет трабекулярное расположение, полигональные раковые клетки, эозинофильную цитоплазму, круглые ядра, кровеносные синусоиды, выстилающие трабекулы; однако могут встречаться и различные цитологические и гистологические особенности, например обычные псевдогландулярные протоковые структуры, что требует тщательной дифференциальной диагностики. Репрезентативное иммуногистохимическое окрашивание: антиген гепатоцитов (Hep Par1) показывает цитоплазматическую позитивность, поликлональный карциноэмбриональный антиген (pCEA) показывает позитивность клеточной мембраны (капиллярные желчные протоки), а CD34 — диффузную позитивность микрососудов. 2.Общая типизация ГЦК соответствует классификации «пять основных типов и шесть подтипов», сформулированной Китайской группой по патологическим исследованиям рака печени в 1979 г., а степень дифференцировки раковых клеток — методу четырехступенчатой классификации Эдмондсона-Штайнера. 3. МЦК имеет преимущественно железисто-тубулярное расположение, кубовидные или низкоколоночные раковые клетки, бледную или базофильную цитоплазму, обильный фиброзный интерстиций. Однако могут встречаться и различные цитологические и гистологические особые типы, которые необходимо тщательно дифференцировать и диагностировать. Репрезентативные иммуногистохимические окраски: цитокератин 19 (CK19) и муцин-1 (MUC-1) показывают положительную цитоплазму. 4.Общие типы МТП можно классифицировать как узловые, перидуктальные инфильтрирующие и узловые инфильтрирующие, а степень дифференцировки раковых клеток — как хорошую, среднюю или плохую. Смешанная гепатоцеллюлярная карцинома — это наличие в одном узле гепатоцеллюлярной карциномы и холангиокарциномы, а биологические характеристики находятся между этими двумя типами. Малая гепатоцеллюлярная карцинома не совсем эквивалентна понятию ранней гепатоцеллюлярной карциномы. Некоторые малые гепатоцеллюлярные карциномы могут иметь крошечные метастазы на ранней стадии, и их хирургическая резекция может быть не очень эффективной; кроме того, ранняя гепатоцеллюлярная карцинома не означает, что функция печени находится в компенсированном состоянии, и не означает, что все они подлежат резекции. Содержание заключения патологоанатомического диагноза должно включать: место, размер, количество, клеточный и гистологический тип, степень дифференцировки, сосудистую и периферическую инвазию, сателлитные и метастатические очаги опухоли, а также поражение печеночной ткани рядом с раком и т.д. К заключению также может прилагаться заключение о раке печени, связанном с раком. К отчету также могут быть приложены результаты иммуногистохимии и молекулярных маркеров, связанных с молекулами-мишенями для лекарственных препаратов, биологическим поведением и прогнозом рака печени, для клинической справки. 4. Хирургическое лечение первичного рака печени Хирургическое лечение первичного рака печени (ПРП, далее — рак печени) включает гепатэктомию и трансплантацию печени. Основными принципами резекции печени являются: (1) тщательность: полная резекция опухоли без остаточной опухоли по краям; (2) безопасность: максимальное сохранение нормальных тканей печени, снижение операционной смертности и частоты хирургических осложнений. Перед операцией необходимо оценить функциональный резерв печени, для чего обычно используется классификация Чайлд-Пью для оценки паренхиматозной функции печени и КТ и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) для расчета остаточного объема печени. Классификация методов резекции печени Методы резекции печени включают радикальную и паллиативную резекцию. К радикальной резекции относятся: (1) количество опухолей не более 2; (2) отсутствие тромбов в главной воротной вене и ее ветвях первого порядка, общем печеночном протоке и его ветвях первого порядка, главном стволе печеночной вены и нижней полой вене; (3) отсутствие внутрипеченочных и внепеченочных метастазов, полная резекция опухолей невооруженным глазом и отсутствие остаточного рака по краям разреза; (4) отсутствие опухолей на послеоперационном снимке, положительный АФП до операции и снижение АФП до нормы в течение двух месяцев послеоперационного наблюдения. Показания к хирургическому лечению гепатоцеллюлярной карциномы С развитием современных методов хирургического лечения печени размер опухоли не является ключевым ограничивающим фактором для проведения операции. Возможность выполнения резекции и ее эффективность зависят не только от размера и количества опухолей, но и от функции печени, степени цирроза, места расположения опухоли, границ опухоли, наличия или отсутствия интактной брюшины и венозной эмболии при раке. Показания к операции по поводу рака печени, сформулированные Группой гепатологии Китайской хирургической ассоциации Общее состояние пациентов (существенные условия): хорошее общее состояние, отсутствие явных органических поражений сердца, легких, почек и других важных органов; нормальная функция печени или только легкое повреждение (класс А по Чайлд-Пью), или оценка функции печени по классу В, которая была восстановлена до класса А после краткосрочной гепатопротективной терапии; функция печеночного резерва [например, скорость удержания индоцианинового зеленого за 15 минут (ICGR15)]. (ICGR15)] находится в основном в пределах нормы; отсутствует нерезектабельная внепеченочная метастатическая опухоль. Местные поражения для радикальной гепатэктомии должны соответствовать следующим условиям: (1) одиночная гепатоцеллюлярная карцинома с гладкой поверхностью, четкими периферическими границами или псевдопокрытием, с разрушением опухолью <30% ткани печени или >30% ткани печени, но со значительным компенсаторным увеличением неопухолевой части печени более чем на 50% от общей ткани печени; (2) множественные опухоли, с <3 узлами, ограниченные сегментом или долей печени. Palliative hepatectomy is feasible for local lesions subject to the following conditions: ① 3 to 5 multiple tumours, beyond the scope of the half liver, multiple limited resection; ② tumour is confined to the adjacent 2 to 3 liver segments or half of the liver, tumour-free liver tissue obviously compensatory enlargement of the liver more than 50%; ③ hepatocellular carcinoma of the central liver region (middle lobe or segments Ⅳ, Ⅴ, VIII), tumour-free liver tissue obviously compensatory increase of the liver more than 50%; ④ lymphatic in the hilar region, the liver tissue obviously compensatory increase of the liver more than 50%; ④ lymphatic in the hepatic portal, the liver tissue obviously compensatory increase of the liver more than 50%. Для больных с метастазами в лимфатические узлы гепатического портала одновременно с резекцией опухоли следует проводить иссечение лимфатических узлов или послеоперационное лечение; ⑤ для больных с инвазией в периферические органы одновременно следует проводить резекцию. Паллиативная резекция печени также включает следующие случаи: рак печени в сочетании с тромбозом воротной вены (ТПВ) и/или тромбозом нижней полой вены, рак печени в сочетании с тромбозом желчных протоков, рак печени в сочетании с циррозом и портальной гипертензией, а также резекция труднорезектабельной гепатоцеллюлярной карциномы. Каждый случай имеет соответствующие показания к хирургическому лечению (табл. 1). Кроме того, при гепатоцеллюлярной карциноме, не поддающейся паллиативной резекции, следует рассмотреть возможность паллиативного нерезектабельного хирургического лечения, такого как интраоперационная перевязка печеночной артерии и/или канюляция печеночной артерии и воротной вены для проведения химиотерапии. Лечение микроскопических внутрипеченочных поражений заслуживает внимания. Некоторые микроскопические поражения не могут быть обнаружены при визуализации или интраоперационном исследовании, что приводит к увеличению частоты рецидивов после резекции печени. При подозрении на неполную резекцию идеальным вариантом является послеоперационная химиоэмболизация печеночных артерий (TACE), поскольку помимо терапевтического значения она позволяет выявить остаточные раковые очаги. При наличии остаточных раковых очагов необходимо принять оперативные меры по их устранению. Кроме того, в послеоперационном периоде необходимо провести тест на вирусную нагрузку гепатита [вирус гепатита В (HBV) ДНК/вирус гепатита С (HCV) РНК] и при наличии показаний провести противовирусное лечение, чтобы снизить вероятность рецидива рака печени.