Стеноз внутричерепной артерии является важной причиной ишемического инсульта и встречается примерно в два раза чаще, чем стеноз экстракраниальной артерии у азиатских пациентов с ишемическим инсультом. Современное фармакологическое лечение стеноза внутричерепной артерии не дало желаемого результата. С развитием технологий ангиопластика и стентирование стали эффективным методом лечения стеноза внутричерепных артерий благодаря своей безопасности, надежности, минимальному ущербу и доказанной эффективности.
Стеноз внутричерепных артерий является важной причиной ишемического инсульта и реже сопровождается предупреждающими признаками. У большинства пациентов не возникает ТИА, и они страдают от полного инсульта, особенно если сосуд расположен дистально, с малым и неполным коллатеральным кровообращением и более высокой частотой инсульта. По данным большой демографической выборки, примерно 10-29% церебральных ишемических событий вызваны внутричерепным атеросклерозом.
Marzewski и др. сообщили о 27,3% частоте церебральных ишемических событий у пациентов со стенозом внутричерепного сегмента внутренней сонной артерии, включая 15,2% случаев инсульта и 12,1% случаев транзиторной ишемической атаки (ТИА) в течение среднего периода наблюдения 3,9 лет, и пришли к выводу, что стеноз внутричерепной артерии предсказывает обширное цереброваскулярное и системное атеросклеротическое заболевание, с повышенным риском инсульта и даже Повышается риск инсульта и даже смерти.
Вонг и др. обследовали 705 последовательных пациентов с ишемическим инсультом, поступивших в больницу Принца Уэльского в Гонконге, и обнаружили, что у 49% были окклюзии крупных артерий, из которых у 37% были поражены только внутричерепные артерии, а у 37% — только экстракраниальные. Из них 37% имели только внутричерепные артериальные поражения, по сравнению с 2,3% с экстракраниальными артериальными поражениями.
Тан и др. сообщили, что частота внутричерепной васкулопатии была в два раза выше, чем экстракраниальной васкулопатии у пациентов с атеросклеротическим инсультом в соответствии со стадией TOAST в Тайване. Хотя последние исследования показали, что частота атеросклеротического стеноза экстракраниального сегмента сонной артерии в Китае улучшилась по сравнению с прошлым и приближается к уровню Европы и США, внутричерепной стеноз по-прежнему является важной причиной ишемического инсульта в Китае и не должен игнорироваться. Поэтому активное и эффективное лечение внутричерепного стеноза имеет важное значение для профилактики и лечения инсульта.
I. Современный статус лечения стеноза внутричерепных артерий
Современная первичная и вторичная профилактика церебральных атеросклеротических поражений (контроль сосудистых факторов риска, антитромбоцитарная, антикоагуляционная и антигипертензивная терапия) не дала удовлетворительных результатов в лечении поражений внутричерепных артерий, и даже при вышеупомянутом регулярном лечении у значительной части пациентов сохраняется рецидив церебральных ишемических событий.
Результаты клинического исследования варфарин-аспирина при симптомных стенозах внутричерепных артерий (WASID) показали, что при лечении строгими препаратами против агрегации тромбоцитов или антикоагулянтами ежегодная частота инсульта в зоне сосудистого снабжения базилярного и внутричерепного сегмента стеноза позвоночной артерии составила 10,7% и 7,8% соответственно. По мере развития эндоваскулярных вмешательств при стенозе экстракраниальных артерий предпринимались попытки применить интервенционные методы для лечения стеноза внутричерепных артерий, но в первые годы они были безуспешными.
Только в последние годы постоянное развитие технологии баллонных катетеров и стентов, а также улучшение гибкости и компрессионной способности новых катетеров и стентов привело к постепенному увеличению числа случаев стеноза внутричерепных артерий, леченных эндоваскулярными интервенционными методами, и привлекло к ним внимание. О первой чрескожной транслюминальной ангиопластике (ЧТА) сонной артерии сообщили Кербер и др. в 1980 году, и в том же году Сундт и др. сообщили о двух случаях ЧТА базилярной артерии, оба из которых были успешными.
В 1999 году Мори и др. сообщили о первом случае успешного стентирования базилярной артерии.
В 2000 году Гомес и др. сообщили о первом случае успешного стентирования средней мозговой артерии. Исследования последних лет показали, что внутричерепная ангиопластика и стентирование значительно эффективнее, чем только ПТА, при этом стенты ограничивают степень втягивания сосуда и медикаментозно вызванное рассечение артерии и покрывают разрушенную интиму, снижая технические осложнения только ПТА, что делает ангиопластику и стентирование эффективным методом лечения стеноза внутричерепных артерий.
II. Показания
Интервенционное лечение стеноза внутричерепных артерий все еще находится на предварительной стадии, и не существует единых, стандартизированных и систематизированных оперативных рекомендаций и показаний. Поскольку структура и анатомические характеристики внутричерепных артерий явно отличаются от экстракраниальных и коронарных артерий, интервенционное лечение стеноза внутричерепных артерий не может быть полностью смоделировано по образцу экстракраниальных или коронарных артерий.
На данном этапе рекомендуемыми показаниями к интервенционному лечению внутричерепных артерий являются
1. 350% стеноз у пациентов с соответствующими симптомами и 380% стеноз у пациентов без соответствующих симптомов.
Пациенту необходимо провести соответствующие исследования, такие как цифровая субтракционная ангиография (DSA), ксеноновая компьютерная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронная томография. Эмиссионная томография (ПЭТ), транскраниальная допплерография (ТКД) и перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография (ПВИ) демонстрируют значительные гемодинамические изменения в области стеноза, при этом эффективное коллатеральное кровообращение дистальнее стеноза не установлено.
2. контрольный диаметр обработанного сосуда >2 мм.
III. Технические моменты
По сравнению с экстракраниальными артериями, внутричерепные артерии имеют свои структурные и морфологические особенности: извилистый ход, особенно в сильно атеросклеротических сосудах; тонкая и неэластичная стенка; расположены в спинномозговой жидкости субарахноидального пространства и не окружены и не поддерживаются мягкими тканями; отдают множество перфорирующих артерий, которые снабжают более глубокую часть паренхимы мозга и в основном являются терминальными артериями с несовершенным коллатеральным кровообращением. Именно эти особенности внутричерепных артерий делают эндоваскулярное лечение стеноза внутричерепных артерий более сложным и повышают риск осложнений, а техника вмешательства на внутричерепных артериях не может быть применена к внутричерепным артериям.
По сравнению с экстракраниальными артериальными вмешательствами внутричерепная ангиопластика и стентирование имеют следующие особенности.
1. анестезия: большинство ученых рекомендуют общую анестезию при внутричерепных артериальных вмешательствах. Общая анестезия может обеспечить максимальную безопасность, уменьшить артефакты движения и сократить время процедуры. Однако общая анестезия может привести к дальнейшему снижению мозгового кровотока и вызвать церебральную ишемию, особенно когда лечебное устройство помещается в очаг поражения. Поэтому особенно важно обращать внимание на сильно стенотические поражения и случаи, когда кровоток может быть блокирован из-за чрезмерного искривления сосудов, чтобы обеспечить безопасность и сократить продолжительность блокирования кровотока.
2. Выбор системы доставки: По сравнению с экстракраниальными артериями, внутричерепные артерии значительно более извилисты и имеют множество ответвлений, в результате чего крупные внутричерепные артерии плавают в спинномозговой жидкости относительно неподвижно. Некоторые из мелких проникающих артерий имеют диаметр всего 250 мм или меньше, и они проникают глубоко в паренхиму мозга.
Эти артерии невидимы на ДСА, поэтому доставка катетеров, направляющих проводов и стентов может легко привести к авульсии сосуда и внутричерепному кровоизлиянию. Поэтому важно, чтобы система доставки обладала хорошей гибкостью и могла проходить через извилистые сосуды. Если сосуд чрезмерно извилистый (особенно сифонный участок внутренней сонной артерии), система доставки проходит через него с трудом, поэтому делать это следует осторожно и неохотно [14].
3. Выбор стента: Из-за особого анатомического строения внутричерепной артерии требуется высокая точность высвобождения стента; необходимо низкое давление высвобождения (обычно не более 8 атм); хорошая гибкость (способность пройти через извилистую внутричерепную артерию и достичь целевого сосуда), поэтому обычно выбирают расширяемые баллоном стенты. Подходящий диаметр стента должен быть равен или немного меньше нормального диаметра сосуда дистально-проксимального сегмента стеноза, чтобы стент мог поддерживать достаточное натяжение для сохранения проходимости просвета сосуда; он также может быть встроен в стенку сосуда для предотвращения смещения стента; и он не вызовет отслоения эндотелия или разрыва артерии из-за чрезмерного диаметра стента.
Применение устройств защиты сосудов: Поскольку минимальный диаметр устройства защиты сосудов обычно составляет около 4 мм, он больше, чем диаметр большинства внутричерепных артерий. Более того, чтобы быть эффективными, устройства для защиты сосудов должны плотно прилегать к стенке сосуда или даже слегка расширять ее.
Даже для внутричерепных артерий диаметром более 4 мм (например, внутричерепной сегмент внутренней сонной артерии) достаточно установки устройства для защиты сосудов, но из-за тонкой стенки внутричерепной артерии и отсутствия поддерживающей ткани вокруг нее устройство для защиты сосудов может легко сместиться при освобождении или перемещении катетера во время других операций, что может привести к пережатию артерии или даже ее разрыву. Поэтому при стентировании внутричерепных артерий, как правило, не рекомендуется использовать устройства защиты сосудов.
4. Степень остаточного стеноза: Критериями успешного стентирования стеноза внутричерепной артерии являются обзор ангиограммы, показывающий остаточный стеноз менее 20% и хороший антеградный поток. Цель интервенционного лечения — уменьшить степень стеноза и увеличить кровоток. Зависимость между мозговым кровотоком и радиусом просвета является экспоненциальной, т.е. небольшое изменение просвета может вызвать большое изменение кровотока. Остаточный стеноз в 20% или чуть выше допустим, иначе слабая внутричерепная артерия может разорваться, что приведет к серьезным последствиям.
IV. Осложнения
В последние годы ряд ретроспективных исследований продемонстрировал эффективность внутричерепной ангиопластики и стентирования в лечении стеноза внутричерепных артерий. Исследования показали, что внутричерепная ангиопластика и стентирование имеют технический успех 85,7-97,6%, а неудачи связаны с деформацией сосуда и оставлением стента на месте. de Rochemornt et al. сообщили о 18 случаях внутричерепного стентирования, при этом частота послеоперационных стенозов снизилась с 82% (72%-97%) до 16% (5%-40%).
Очевидно, что внутричерепная ангиопластика и стентирование эффективны для уменьшения степени стеноза. Однако проспективное многоцентровое исследование показало, что частота инсульта через 30 дней и 1 год после внутричерепной ангиопластики и стентирования остается достаточно высокой — 6,6% и 13,2% соответственно, а Kim et al. сообщили о частоте осложнений и смертности в 33,3% и 8,3% соответственно при стентировании средней мозговой артерии. Это говорит о том, что к рискам внутричерепной ангиопластики и стентирования все же следует относиться серьезно.
К распространенным осложнениям внутричерепной ангиопластики и стентирования относятся следующие.
1. Рестеноз: Это важная проблема при внутричерепной ангиопластике и стентировании. В экстракраниальных артериях, даже если возникает стеноз внутри стента из-за большого диаметра сосуда, частота стеноза обычно низкая, а гемодинамическое воздействие незначительно. В отличие от внутричерепных артерий, где даже незначительные изменения диаметра могут вызвать значительные гемодинамические изменения. В большей или меньшей степени процесс стентирования может повредить сосуд, вызывая пролиферацию гладких мышц, неоинтимализацию, гиперплазию эндотелия и реваскуляризацию, что приводит к рестенозу.
Другие возможные механизмы рестеноза включают тромбоз и ретракцию сосудов. Факторы риска рестеноза включают сахарный диабет, малый диаметр стентированного сосуда и послеоперационный остаточный стеноз более 30%. Частота рестеноза варьируется в разных исследованиях и в целом схожа с частотой рестеноза после стентирования коронарных артерий. Так, Suh et al. сообщили о симптоматическом рестенозе примерно у 6% пациентов и бессимптомном рестенозе примерно у 9% пациентов после стентирования внутричерепных артерий в течение 22-месячного периода наблюдения.
Большинство рестенозов были бессимптомными, что может быть связано с улучшением кровоснабжения головного мозга вследствие вазодилатации после стентирования. Кроме того, медленная скорость рестеноза позволяет организму получить достаточно времени для создания лучшего коллатерального кровообращения; в то же время, несмотря на гиперплазию интимы, повторно сформированная интима более гладкая, чем исходная атеросклеротическая бляшка, поэтому гемодинамическое воздействие менее выражено, а симптомы менее выражены.
2. Окклюзия проникающих артерий: во внутричерепных артериях, особенно в средней мозговой артерии, снабжающей кровью базальные ганглии и ствол мозга, имеется множество проникающих артерий, и большинство из них являются терминальными артериями, окклюзия которых может вызвать серьезный инфаркт мозга. Атеросклероз внутричерепных артерий часто возникает на бифуркации или в непосредственной близости от отверстия ветви сосуда, поэтому сетка самого стента после установки стента неизбежно будет сдавливать или закрывать отверстие проникающей артерии.
Однако, поскольку используемые в настоящее время баллонно-расширяемые стенты имеют более крупные отверстия в сетке и более тонкие нити сетки, они оказывают незначительное влияние на более важные ветви артерий (например, артериальный проток). В ретроспективном анализе 10 пациентов Lopes et al. сравнили результаты визуализации и клинические характеристики до и после стентирования и не обнаружили существенного влияния стентов на некоторые важные ветви артерий.
Кроме того, «эффект снегоуборочной машины», при котором атеросклеротические бляшки смещаются в результате стентирования, разрезания баллона, компрессии и дилатации, попадают в проникающую артерию и обтурируют ее, является еще одним фактором, который может вызвать окклюзию проникающей артерии.
3. разрыв сосуда: это одно из самых серьезных интраоперационных осложнений внутричерепной ангиопластики и стентирования.
Интраоперационный разрыв сосуда может быть вызван.
① Чрезмерный выбор стента;
(ii) Чрезмерное и быстрое давление расширения баллона в расширенном баллоном стенте;
(3) Все внутричерепные сосуды расположены в субарахноидальном пространстве, не имеют окружающих опорных тканей и имеют небольшой диаметр, а из-за длительного атеросклероза сами сосуды имеют плохую структуру и повышенную хрупкость, с потенциальным риском разрыва при установке стента в стенотический сегмент, его расширении и высвобождении.
Suh и др. сообщили о 3% случаев прокола катетера во время эндоваскулярного лечения симптоматического стеноза внутричерепной артерии, что проявилось субарахноидальным кровоизлиянием и сильной головной болью у пациента.
4. Дистальная эмболия: вмешательства на внутричерепных артериях обычно не позволяют использовать устройства защиты сосудов, что повышает риск дистальной эмболии. Дистальная эмболия может возникать на всех этапах процедуры и является важной причиной интраоперационного и послеоперационного острого ишемического инсульта. Дистальная эмболия может вызвать тяжелые неврологические нарушения или протекать бессимптомно, в зависимости от способности коллатерального кровообращения к компенсации. Другими распространенными осложнениями являются тромбоз, вазоспазм, синдром церебральной гипоперфузии, смещение стента и гематома в месте пункции, аналогичные тем, которые наблюдаются при вмешательствах на экстракраниальных артериях.
В целом, ангиопластика и стентирование стеноза внутричерепной артерии является безопасным, надежным, минимально инвазивным методом, имеет доказанную эффективность и постепенно завоевывает признание как важный метод лечения стеноза внутричерепной артерии. Тем не менее, эта техника находится в стадии становления, и еще предстоит решить множество вопросов, касающихся техники, материалов, показаний, периоперационного ведения, долгосрочного прогноза и дальнейшего снижения осложнений.