Характеристики АВМ Церебральные артериовенозные мальформации — это врожденные заболевания, основными рисками для здоровья которых являются кровотечения, эпилепсия, кража крови и головные боли. У значительной части пациентов при обследовании случайно обнаруживаются внутричерепные АВМ по другим причинам; поэтому их можно разделить на симптоматические и бессимптомные церебральные АВМ. Патогенность больших АВМ Большинство бессимптомных АВМ часто могут жить с пациентом всю жизнь без угрозы повреждения или до тех пор, пока не произойдет кровотечение из неправильно сформированного поражения мозга и индуцированный припадок и пациент не попадет в поле зрения. Именно поэтому мы называем АВМ с риском кровоизлияния или судорог артериовенозными мальформациями высокого риска. Поскольку АВМ высокого риска представляют угрозу для жизни пациентов, при случайном обнаружении церебральной АВМ им следует рекомендовать как можно скорее пройти ангиограмму всего головного мозга и оценить состояние с помощью тщательного анализа изображений. При АВМ без факторов высокого риска им можно посоветовать регулярно проходить обследование и избегать перенапряжения; особенно при гигантских церебральных АВМ, если нет явных симптомов, они могут относительно спокойно сопровождать пациента на протяжении всей жизни. В нашей группе четыре случая гигантской АВМ, после проведения частичной эмболизации, устранившей симптомы кражи крови, срок наблюдения составляет 14-17 лет, жизнь и работа в основном нормальные. Анализ риска АВМ высокого риска В нашей группе из более чем 200 АВМ, о которых сообщалось в литературе, обычные факторы высокого риска состоят в следующем: наличие интра-, префокальных или парафокальных аневризм АВМ, а также узкий глубокий венозный дренаж или интрацеребровентрикулярный рост АВМ, и особенно порочные рефлюкс-гиперобструктивные особенности; это основные причины крайней уязвимости к внутричерепным фокальным кровоизлияниям. Конечно, АВМ, развившиеся в результате кровоизлияния в мозг и эпилепсии, необходимо тщательно лечить, с целью устранения аневризмы и других основных факторов высокого риска; при небольших АВМ поражение устраняется как можно полнее при проведении эмболизации; при АВМ с глубоким проникающим артериальным снабжением или в случаях, когда полная эмболизация затруднена, аневризма может быть пролечена в первую очередь, а приток крови к основной зоне кровоснабжения мальформации замедлен насколько это возможно, один за счет уменьшения потока и давления внутри АВМ, а скорее для создания лучших условий для лечения гамма-ножом. Необходимость в индивидуальной эмболизации возможна независимо от размера АВМ и факторов высокого риска. При больших АВМ чрезмерное внимание к уменьшению или устранению объема мальформации после устранения факторов высокого риска часто требует большего риска для пациента; поскольку чрезмерное поражение мальформации может вовлекать многие функциональные зоны мозга, создавая при этом аномальный баланс распределения локального церебрального перфузионного кровотока. После эмболизации или хирургического удаления более крупного поражения АВМ вероятность повреждения тканей мозга в функциональных зонах и возникновения аномальной церебральной гипоперфузии значительно возрастает, что приводит к большим страданиям пациента, который вместо этого может сохранить относительно хорошее качество жизни, если ему позволить жить в симбиозе с поражением АВМ путем корректировки таких факторов, как системное артериальное давление и образ жизни при отсутствии явных факторов высокого риска. Однако при небольших АВМ, которые, в конце концов, являются аномальной патологической структурой, следует стремиться к полной окклюзии поражения как можно скорее, в то время как эмболизация устраняет факторы риска; если устранение всего поражения может повредить ткани мозга в функциональной зоне, необходимо разумно оценить целесообразность комбинированного эндоваскулярного лечения и лечения на гамма-ноже, чтобы максимизировать шансы на пользу для пациента. Показания к применению Гамма-ножа при АВМ Лечение церебральных АВМ с помощью Гамма-ножа дало или дает положительные результаты, однако, поскольку повреждение аномальных кровеносных сосудов гамма-излучением происходит в основном в слое эластичных волокон сосуда и в меньшей степени в эндотелиальных структурах. Кроме того, стоит отметить, что после облучения аневризматических структур не только не удается окклюзировать аневризму, но и очень легко вызвать разрыв и кровотечение аневризмы из-за повреждения эластических волокон. В этой группе были АВМ, содержащие очаговые аневризматические структуры, которые были пересмотрены через 2 года после лечения Гамма-ножом, и мальформация исчезла, но аневризма в пределах очага не кровоточила, но морфология осталась неизменной. Безопасность и эффективность АВМ в сочетании с Гамма-ножом Первыми принципами, которых следует придерживаться при разработке лечения случаев АВМ для нейроинтервенционного эндоваскулярного лечения, должны быть безопасность и эффективность. Нервная система обладает сложными функциями, которых нет ни в одном другом органе, и любое неправильное лечение может привести к временной или пожизненной инвалидности или даже к концу жизни пациента. Это требует от нас разработки стратегии лечения церебральных АВМ, которая в большей степени фокусируется на качестве выживания после лечения при устранении факторов риска поражения. Если нет абсолютной уверенности в эффективности эмболизационного лечения при мальформированных поражениях в функциональных областях мозга, его следует проводить умеренно, и после устранения наиболее значимых факторов, таких как аневризма, остаточное поражение следует перевести на лечение Гамма-ножом, которое требует больше времени для заживления, но имеет меньшее относительное ишемическое повреждение; или в небольших бессимптомных а при небольших бессимптомных АВМ или при отсутствии факторов высокого риска — прямое лечение Гамма-ножом с более высоким запасом прочности, в конечном итоге завершая лечение, соответствующее индивидуализированному комплексному лечению церебральных АВМ, что может быть более безопасным и эффективным способом лечения АВМ в настоящее время.