Переходная ишемическая атака (ТИА)
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — это преходящая или скоротечная, очаговая дисфункция мозга или сетчатки, вызванная внутричерепным поражением сосудов. Клинические симптомы обычно длятся от 10 до 15 минут, восстановление происходит в основном в течение 1 часа и не более 24 часов. Признаков и симптомов неврологического дефицита не остается, а на структурной визуализации (КТ, МРТ) отсутствуют ответственные поражения.
ТИА — это клинический синдром, вызванный многими факторами, такими как атеросклероз, стеноз артерий, сердечные заболевания, нарушения компонентов крови и гемодинамические изменения. Патогенез ТИА в основном включает в себя.
(1) Теория микроэмболов;
(2) В случаях тяжелого стеноза внутричерепных артерий колебания артериального давления могут вызвать преходящую ишемию в участках мозга, которые ранее поддерживались коллатеральным кровообращением;
(3) Изменения компонентов крови, такие как повышение вязкости крови, например, увеличение содержания фибриногена, также связаны с развитием ТИА; (4) Обкрадывание позвоночной артерии и подключичной артерии вследствие стеноза или окклюзии внутренней или подключичной артерии также может вызвать ТИА.
У пациентов с ТИА вероятность инсульта значительно выше, чем в общей популяции. Частота инсульта у пациентов с ТИА в 13-16 раз выше, чем в общей популяции в течение первого года и в 7 раз выше на пятом году.
Прогноз для пациентов с ТИА зависит от этиологии. Семьдесят процентов пациентов с ТИА с симптомами поражения полушарий головного мозга и со стенозом сонной артерии имеют плохой прогноз, при этом вероятность инсульта в течение 2 лет составляет 40%. Меньшая доля ТИА в вертебробазилярной системе приводит к развитию церебрального инфаркта. По сравнению с этим, пациенты с изолированными монокулярными зрительными симптомами имеют лучший прогноз; у более молодых пациентов с ТИА риск развития инсульта ниже. При обследовании пациентов с ТИА необходимо как можно скорее установить этиологию, чтобы определить прогноз и принять решение о лечении.
I. Диагностика
(a) Клинические признаки
1. Возраст и пол: ТИА чаще встречается у пожилых людей и чаще у мужчин, чем у женщин.
2.Клинические характеристики ТИА.
(1) Внезапное начало;
(2) Симптомы очаговой дисфункции мозга или сетчатки;
(3) короткая продолжительность, обычно 10-15 минут, в основном в течение 1 часа, до 24 часов;
(4) Полное восстановление, не остается признаков неврологического дефицита;
(5) У большинства из них в анамнезе имеются повторные приступы.
3. Симптомы ТИА: разнообразны и зависят от области распространения вовлеченных сосудов.
ТИА системы внутренней сонной артерии: в основном проявляется в виде монокулярных (ипсилатеральных) или церебральных полушарных симптомов. Зрительные симптомы проявляются в виде преходящей черноты, затуманенного зрения, черных пятен в поле зрения, а иногда смещающихся теней и снижения освещенности перед глазами. Симптомы поражения полушарий головного мозга проявляются в основном слабостью или онемением одной стороны лица или конечности, а также могут включать трудности с речью (афазия) и изменения в когнитивных и поведенческих функциях.
ТИА вертебробазилярной системы: обычно проявляется вертиго, головокружением, дизартрией, падением до судорог, атаксией, аномальными движениями глаз, диплопией, перекрестными двигательными или сенсорными нарушениями, гемианопией или двусторонней потерей зрения. Следует отметить, однако, что клинически изолированные головокружение, сонливость или тошнота редко бывают вызваны ТИА. У пациентов с ишемией вертебробазилярной артерии могут быть преходящие эпизоды головокружения, но они должны сопровождаться другими неврологическими симптомами или признаками, реже — обмороком, головной болью, недержанием мочи и кала, сонливостью, потерей памяти или эпилепсией.
(II) Вспомогательное обследование
Цель вспомогательных обследований — выявить или исключить причины ТИА, которые могут потребовать специфического лечения, найти факторы риска, которые можно улучшить, а также судить о прогнозе.
1. КТ и МРТ черепа
КТ черепа помогает исключить внутричерепные поражения, схожие с ТИА. Положительный результат МРТ черепа выше, но МРТ не используется для скрининга в клинической практике.
2.Ультразвуковое обследование
(1) Ультразвуковое исследование сонной артерии: Оно должно использоваться в качестве основного инструмента обследования пациентов с ТИА и часто может показать атеросклеротические бляшки. Однако его клиническая ценность при легком и умеренном стенозе артерий низка, и он не может отличить тяжелый стеноз от полной обструкции сонной артерии.
(2) Транскраниальное цветное допплеровское ультразвуковое исследование: Это мощный инструмент для выявления внутричерепного стеноза крупных сосудов. С его помощью можно выявить тяжелый внутричерепной стеноз, определить коллатеральное кровообращение, провести эмболический мониторинг и оценить состояние мозгового кровообращения перед ангиографией.
(3) Трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ): По сравнению с обычным трансторакальным УЗИ сердца, она улучшает визуализацию предсердий, стенок предсердий, межпредсердной перегородки и восходящей аорты и может выявить аномалии межпредсердной перегородки (аневризма межпредсердной перегородки, незакрытый овальный канал, дефект межпредсердной перегородки), тромб придатка предсердия, избыточность митрального клапана и различные кардиогенные источники эмболий, такие как атеросклероз дуги аорты.
3.Церебральная ангиография
(1) Селективная артериальная катетерная церебральная ангиография (цифровая субтракционная ангиография, DSA): это наиболее точный диагностический инструмент (золотой стандарт) для оценки внутричерепных и внечерепных артериальных сосудистых поражений. Однако церебральная ангиография является более дорогостоящей и связана с определенными рисками, а частота серьезных осложнений при ней составляет от 0,5% до 1,0%.
(2) КТА (компьютерная ангиография) и МРА (магнитно-резонансная ангиография): новые неинвазивные методы визуализации сосудов, но они не настолько детальны, как сосудистая картина, полученная с помощью ДСА, и могут привести к завышенной оценке степени стеноза артерий.
4.Другие тесты
Специальные тесты на предтромботический статус следует проводить у людей моложе 50 лет или у пациентов с ТИА, для которых не найдена явная причина, или у пациентов с ТИА с венозным тромбозом в редких местах или с семейным анамнезом тромбоза. При обнаружении отклонений в таких рутинных анализах, как гемоглобин, давление эритроцитов, количество тромбоцитов, протромбиновое время или частичное тромбопластиновое время, следует дополнительно исследовать другие показатели свертываемости крови.
Например, пожилому пациенту-мужчине с гипертонией, у которого неоднократно случались приступы «черного глаза», следует как можно скорее проверить сонную артерию, а молодой пациентке с историей самопроизвольного аборта, венозного тромбоза и мультифокальной ТИА следует проверить антифосфолипидные антитела.
II. Лечение
ТИА является фактором высокого риска развития инсульта и нуждается в агрессивном лечении, причем все лечение должно быть максимально индивидуализировано.
(i) Контроль факторов риска.
(ii) Медикаментозная терапия
1. Препараты, препятствующие агрегации тромбоцитов
Доказано, что антитромбоцитарная терапия эффективна в профилактике инсульта у пациентов с факторами риска инсульта. Антитромбоцитарные препараты должны рассматриваться в первую очередь для пациентов с ТИА, особенно с рецидивирующими ТИА.
(1) Аспирин (ASA): ингибитор циклооксигеназы. Отечественное исследование CAST показало, что терапевтическая доза 150 мг/день эффективна для снижения частоты повторного инсульта.
(2) Дипиридамол (ДПА): ингибитор фосфодиэстеразы циклических нуклеотидов, препарат ДПА с пролонгированным высвобождением. Комбинированное применение малых доз АСА может усилить его фармакологические эффекты. В настоящее время в европейских рекомендациях по лечению острого инсульта комбинация АСА и DPA с пролонгированным высвобождением является первым рекомендуемым способом применения.
(3) Тиклопидин: Антитромбоцитарный эффект отличается от эффекта аспирина или дипиридамола. Он не влияет на циклооксигеназу, но ингибирует аденозиндифосфат (АДФ) — индуцированную агрегацию тромбоцитов, однако могут возникнуть серьезные осложнения, такие как нейтропения, на которые следует обратить внимание.
(4) Клопидогрел: Это ингибитор АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов с тиклопидином, но побочные эффекты меньше, чем у первого, и обычно используемая доза составляет 75 мг/день.
(5) Другие: существуют некоторые внутривенные антитромбоцитарные препараты, такие как Озагрел, также могут быть рассмотрены, но не хватает крупномасштабных клинических исследований для подтверждения.
Рекомендации.
(1) Для большинства пациентов с ТИА предпочтительна терапия аспирином, рекомендуемая доза составляет 50-300 мг/сут.
(2) Можно также использовать комбинацию аспирина в низкой дозе (25 мг) плюс пансентин пролонгированного высвобождения (200 мг) (таблетки или капсулы), 2 раза в день.
(3) Клопидогрел, 75 мг/сут, может использоваться для тех, у кого есть данное заболевание, высокий риск или непереносимость аспирина.
(4) Если используется тиклопидин, следует обратить внимание на анализы крови во время курса лечения.
(5) В случае частых эпизодов ТИА могут быть использованы препараты против агрегации тромбоцитов путем внутривенного капельного введения.
2.Антикоагулянтные препараты
Антикоагуляция используется для лечения ТИА на протяжении десятилетий. Несмотря на отсутствие убедительных данных клинических исследований в пользу применения антикоагулянтов в качестве рутинного лечения ТИА, антикоагулянты могут рассматриваться в клинической практике для пациентов с фибрилляцией предсердий, часто повторяющимися ТИА или вертебробазилярными ТИА.
Рекомендации.
(1) Антикоагуляция не должна использоваться в качестве рутинного лечения.
(2) Антикоагуляция рекомендуется пациентам с ТИА, связанными с фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца (за исключением инфекционного эндокардита).
(3) Пациенты с ТИА, получающие антитромбоцитарную терапию и все еще имеющие частые эпизоды симптомов, могут быть рассмотрены для проведения антикоагуляционной терапии.
3.Препараты, снижающие фибрилляцию
У пациентов с ТИА иногда наблюдаются изменения в составе крови, такие как значительно повышенное содержание фибриногена, или частые эпизоды пациентов могут рассмотреть вопрос о применении бактрима или фибринопонижающей терапии.