Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является важнейшим фактором риска развития полного церебрального инфаркта, который раньше называли перемежающейся хромотой мозга и уподобляли приступу стенокардии в кардиологии. Хотя восстановление клинических симптомов и признаков происходит очень быстро, из-за повторных церебральных ишемических атак может произойти патологическое повреждение тканей мозга и сформироваться церебральный инфаркт. Поэтому необходимо уделять внимание регрессу транзиторной ишемической атаки.
I. Изменения в определении ТИА
Традиционно ТИА определяется как быстрое возникновение очаговой или общемозговой мозговой дисфункции с клиническими признаками продолжительностью менее 24 ч, за исключением очевидных неоваскулярных причин. Однако по мере накопления клинических данных было установлено, что обычные эпизоды ТИА длятся в среднем всего 1 мин, обычно менее 5 мин, поэтому недавно было предложено изменить это определение на преходящие эпизоды неврологической дисфункции, вызванные очаговой церебральной или ретинальной ишемией, с клиническими признаками, обычно длящимися менее 1 ч, и без признаков острого инфаркта мозга.
II. Связь между ТИА и церебральным инфарктом
Более чем в 50% случаев церебральных инфарктов перед их возникновением были эпизоды ТИА различной степени выраженности. Инсульт возникает у 5,3% пациентов в течение 2 дней после эпизода ТИА и развивается у 1/9 пациентов в течение 3 месяцев. Примерно у 1/3 пациентов в течение 5 лет развивается большой инфаркт в ткани мозга. Поэтому некоторые называют это мини-инсультом, преходящим инсультом или нестабильным церебральным инфарктом. Некоторые исследования показали, что у 31%-39% пациентов с ТИА обнаруживаются очаги инфаркта при обычной МРТ и у 2%-48% при КТ, что говорит о пропорциональном сосуществовании ТИА и церебрального инфаркта.
III. Патогенез
Причины ТИА включают микротромбоз, вазоспазм, гемодинамические изменения и стеноз сосудов, причем наиболее важной причиной является атеросклероз [4]. Атеросклероз и тромбоз являются многофакторным процессом и взаимно обусловленными, в котором активация тромбоцитов и мостиковое действие фибриногена играют важную роль в образовании и расширении тромба.
IV. Прогностические показатели развития ТИА в церебральный инфаркт
(I) Лабораторные показатели
1. Повышение уровня CRP и D-димера может быть одной из патологических основ ишемических изменений, связанных с ТИА у пожилых людей, что может независимо прогнозировать заболеваемость и смертность от инсульта.
2. Определение уровня фибриногена (Fg) и тромбоспондина (TpP) у пациентов с ТИА удобно для своевременной профилактики и вмешательства в возникновение и развитие ТИА, а также может быть использовано для оценки эффекта лечения.
(ii) Показатели визуализации Частота стеноза сосудов довольно высока у пациентов с ТИА, и у пациентов со стенозом вероятность инсульта значительно выше, чем у пациентов без стеноза, особенно у молодых пациентов, вероятность церебрального инфаркта выше. Аномалии DWI присутствуют у 44%-50% пациентов с условно определяемой ТИА, что говорит о значительно повышенном риске недавнего инсульта при наличии изменений визуализации. Некоторые авторы считают, что функциональная визуализация потенциально может стать полезным инструментом для объективного клинического определения регресса ТИА.
(iii) Продолжительность и частота эпизодов ТИА Исследования показали, что чем больше продолжительность эпизодов ТИА и чем чаще эпизоды, тем выше риск инсульта; у пациентов с гипертонией, гипергликемией, гиперхолестеринемией; у пациентов, которые наблюдаются и получают антикоагуляционную и антитромбоцитарную терапию в более поздние сроки, риск развития церебрального инфаркта выше [11].
V. Модели прогнозирования развития ТИА в церебральный инфаркт
(a) Если позволить приступам ТИА развиваться естественным образом без соответствующего лечения, то примерно у 1/3 пациентов в течение нескольких лет может развиться полный инфаркт головного мозга; примерно у 1/3 возникают длительные рецидивирующие приступы, нарушающие функции мозга; и у 1/3 может наблюдаться спонтанная ремиссия.
(II) Модель ABCD
Критерии Оценка (баллы)
Возраст (А) ≥60 лет 1
Артериальное давление (В) ≥140/90 мм рт. ст. 1
Клинические симптомы (С) Односторонняя слабость 2
Нарушение речи без слабости 1
Продолжительность (D) ≥60мин 2
10-59 мин 1
Частота возникновения инсульта в течение 7 дней у пациентов с оценками после ТИА 0-4, 5 и 6 баллов составила 5%, 40% и 50% соответственно
(C) ABCD2: модифицированная модель прогнозирования риска инсульта после ТИА
Модель прогнозирования риска инсульта ABCD2 (высокий риск: 6-7 баллов; средний риск: 4-5 баллов; низкий риск: 0-3 балла)
Критерии Оценка (баллы)
Возраст(A) ≥60 лет 1
Артериальное давление(B) ≥140/90 мм рт.ст. 1
Клинические симптомы(C) Односторонняя слабость 2
Нарушение речи без слабости 1
Продолжительность(D) ≥60 мин 2
10-59 мин 1
Сахарный диабет(D) 1
Частота развития инсульта у пациентов с высоким, средним и низким риском в течение 2 дней после ТИА составила 8,1%, 4,1% и 1,0% соответственно
VI. Ведение ТИА
Мнения о том, когда пациентам с ТИА требуется неотложная помощь или госпитализация, расходятся, но многие последние руководства указывают на необходимость формального стационарного лечения.
(i) Оценка пациентов с ТИА Лабораторные тесты, кардиологические исследования, визуализация головного мозга (КТ/КТА, МРТ/МРА, ТКД, ДСА), визуализация сонных артерий (цветная допплерография, КТА, 3D CE-MRA, ДСА).
(ii) Контроль факторов риска у пациентов с ТИА, включая сердечно-сосудистый риск, гипертонию, высокий уровень холестерина, гипергликемию, ожирение и изменение образа жизни.
(iii) Внутреннее лечение
1. Антитромбоцитарная терапия, включая аспирин, клопидогрель, дипиридамол и т.д.
2. Антикоагуляция, включая гепарин, низкомолекулярный гепарин, варфарин и т.д.
3. Регуляция липидов, стабилизация бляшек, включая статины и т.д.
4. Вазодилатация, увеличение объема, снижение вязкости крови, улучшение кровообращения, такие как шалфей, петидин, низкомолекулярная декстроза и т.д.
5. Фибринопонижающее и тромболитическое лечение, такое как фибринопонижающий фермент, урокиназа, r-tPA и т.д.
(iv) Хирургическое лечение
Текущие рекомендации AHA рекомендуют КЭА для симптоматических пациентов со стенозом 50%-99%, если риск периоперационного инсульта или смерти составляет <6%; КЭА также рекомендуется для бессимптомных пациентов со стенозом 60%-99%, если риск периоперационного инсульта или смерти составляет <3%. 2. Стентирование (CAS) CAS превосходит CEA для пациентов с высоким риском, поражениями основания черепа и каротидной инициации, и имеет тенденцию к постепенной замене CEA. 3. Реваскуляризация и внутричерепно-экстракраниальное шунтирование имеют высокий хирургический риск и сложное клиническое применение. 4. Механическая эмболизация В 2005 году Cerebral Ischemia Mechanical Embolization Trial Group опубликовала результаты своего исследования, в котором был сделан вывод, что аппарат для эмболизации Merci имеет лучшие результаты, но его надежность и эффективность обсуждались.