I. Понимание ишемии заднего кровообращения, ее определение и значение
Заднее кровообращение, также известное как вертебробазилярная система, состоит из позвоночной артерии, базилярной артерии и задней мозговой артерии, которые в основном снабжают кровью ствол мозга, мозжечок, таламус, затылочную долю, часть лицевой доли и верхнюю кристу. Ишемическая засуха задней мозговой артерии, распространенное ишемическое цереброваскулярное заболевание, составляет около 20% ишемических инсультов.
1. История распознавания ишемии заднего кровообращения.
В 1950-х годах было обнаружено, что некоторые пациенты с транзиторной ишемической атакой (ТИА) сонной системы имели тяжелый стеноз или окклюзию экстракраниального сегмента сонной артерии, что, как предполагалось, было вызвано относительной ишемией тканей в области распределения сосудов, снабжаемых только коллатеральным кровообращением. Распространив эту концепцию на заднее кровообращение, была разработана концепция «вертебробазилярной недостаточности» (ВБН). Классическая концепция ВБН имеет два значения: клинически она относится к ТИА в заднем кровообращении, а этиологически — к гемодинамической гипоперфузии вследствие тяжелого стеноза или окклюзии крупных артерий.
После 1970-х годов стало ясно, что единственными двумя формами ишемии в сонной системе являются ТИА и инфаркт, и понятие «каротидная недостаточность» перестало использоваться. Однако из-за отставания в понимании ишемии заднего кровообращения понятие ВБИ все еще широко используется и породило некоторые неточные представления: например, головокружение/вертиго часто приписывается ВБИ; остеофиты шейного отдела позвоночника считаются важной причиной ВБИ; понятие ВБИ было обобщено до состояния, которое не является ни нормальным, ни ишемическим. Эти ситуации особенно серьезны в Китае, что приводит к неясным концепциям, нечетким диагностическим критериям и неправильной трактовке ВБИ.
2. Современное состояние осведомленности об ишемии заднего кровообращения.
После 1980-х годов, с углублением клинических исследований и развитием методов исследования, было сделано несколько важных выводов о клинике и этиологии ишемии заднего кровообращения.
(1) Основной этиологией ишемии заднего кровообращения является атеросклероз, а остеофиты шейного отдела позвоночника — лишь редкий случай;
(2) Преобладающим механизмом ишемии заднего кровообращения является эмболия;
(3) Ни клинические, ни визуализационные исследования не могут достоверно определить состояние, которое не является ни нормальным, ни ишемическим;
(4) Хотя головокружение/вертиго является распространенным симптомом ишемии заднего кровообращения, распространенной причиной головокружения/вертиго не является ишемия заднего кровообращения.
Исходя из вышеизложенного понимания, концепция ВБИ была заменена концепцией ишемии заднего кровообращения на международном уровне, и ВБИ больше не используется в Международной классификации болезней.
3. Определение задней циркуляторной ишемии: Относится к ТИА и церебральному инфаркту в задних отделах кровообращения.
Ее синонимы включают ишемию вертебробазилярной системы, ТИА и церебральный инфаркт задней циркуляции, заболевание вертебробазилярной артерии и тромбоэмболическую болезнь вертебробазилярной артерии. Учитывая, что при МРТ с диффузионно-взвешенным изображением (DWI) установлено, что около половины πA заднего кровообращения имеет определенные инфарктные изменения, а граница между ТИА и церебральным инфарктом становится все более неоднозначной, использование ишемии заднего кровообращения для обозначения ТИА заднего кровообращения и церебрального инфаркта полезно для клинической работы.
II. Патогенез и факторы риска задней циркуляторной ишемии
1. Основная этиология и патогенез ишемии заднего круга кровообращения.
(1) Атеросклероз является наиболее распространенным сосудистым патологическим проявлением ишемии заднего кровообращения. Механизмы, приводящие к ишемии заднего кровообращения, включают: низкую перфузию вследствие стеноза и окклюзии крупных артерий, тромбоз и артериальную эмболию. Атеросклероз возникает в начальных и внутричерепных сегментах позвоночных артерий.
(2) Халязион является наиболее распространенным патогенезом ишемии задней циркуляции, на его долю приходится около 40% эмболий, которые в основном исходят из сердца, аорты и позвоночной базилярной артерии. Наиболее распространенными местами эмболии являются внутричерепной сегмент позвоночной артерии и дистальная базилярная артерия.
(3) Проникающие поражения мелких артерий, включая поражения стекловидного тела, микроаневризмы и атеросклеротические поражения в месте начала мелких артерий, возникающие в понтинном мозге, среднем мозге и таламусе.
2. Основные факторы риска ишемии заднего кровообращения.
Как и при ишемии сонной системы, помимо не поддающихся коррекции возраста, пола, расы, генетического фона, семейного анамнеза и личной истории болезни, основными факторами являются образ жизни (диета, курение, отсутствие активности и т.д.), ожирение и множественные сосудистые факторы риска, последние включают гипертонию, диабет, гиперлипидемию, болезни сердца, перенесенный в прошлом инсульт ИТИА, заболевания сонных артерий и заболевания периферических сосудов.
3. Шейный спондилолистез не является основной причиной ишемии заднего кровообращения.
Ранее считалось, что поворот головы/шеи может вызвать сдавливание позвоночной артерии остеофитами, что приводит к ишемии заднего кровообращения и головокружению/вертиго, поскольку вестибулярное ядро чувствительно к ишемии. Эта модель гипотезы вместо доказательств является основной причиной путаницы в диагностике ВБИ. В отличие от этого, клинические исследования показали, что шейные остеофиты никогда не являются основным фактором риска ишемии заднего кровообращения, поскольку нет существенной разницы в степени шейных остеофитов между взрослыми среднего и пожилого возраста с ишемией заднего кровообращения или без нее, а только в сосудистых факторах риска; серийные динамические позвоночные артериограммы показывают только изолированную компрессию артерий из-за остеофитов; допплеровская ультрасонография после ротации шейного отдела не выявила различий между лицами с симптомами заднего кровообращения и без них Частота компрессии экстракраниального сегмента позвоночной артерии была разной.
III. Клинические проявления и диагностика ишемии заднего кровообращения
1.Основные клинические проявления ишемии заднего кровообращения.
Общие симптомы ишемии заднего кровообращения: головокружение/вертиго, онемение конечностей/головы и лица, слабость конечностей, головная боль, рвота, диплопия, преходящая потеря сознания, нарушение зрения, неустойчивая походка или падение. Общие признаки ишемии заднего кровообращения: глазодвигательные нарушения, паралич конечностей, сенсорные аномалии, атаксия походки/конечностей, дизартрия/глотание, дефекты поля зрения, охриплость и синдром Гомера. Наличие перекрестного неврологического повреждения на одной стороне мозга и моторно-сенсорного повреждения на другой стороне является характерным проявлением ишемии заднего кровообращения.
Распространенные синдромы ишемии заднего кровообращения: мастит заднего кровообращения А, инфаркт мозжечка, синдром латеральной задержки развития мозга, синдром ацинарной базилярной артерии, синдром Вебера, синдром атрезии, инфаркт задней мозговой артерии, лакунарный инфаркт (моторный легкий гемипарез, легкий гемипарез с атаксией, синдром дизартрии и неуклюжей руки, чистый сенсорный инсульт и т.д.).
2. Клинические проявления, которые часто ошибочно принимают за ишемию заднего кровообращения.
Плотная структура ствола головного мозга и отсутствие соответствия один к одному между сосудистой иннервацией и нейронной структурой определяют, что большинство случаев ишемии заднего кровообращения проявляется в виде множества перекрывающихся клинических проявлений, редко как один симптом или признак. Простое головокружение/вертиго, обморок, эпизоды падения или преходящая потеря сознания редко вызываются ишемией заднего кровообращения.
Оценка и диагностика ишемии заднего кровообращения: Основой для диагностики являются подробный анамнез, физикальное обследование и неврологический осмотр.
Важно тщательно изучить анамнез, особенно возникновение, форму, продолжительность, сопутствующие симптомы, развитие и возможные провоцирующие факторы симптомов; обратить внимание на различные сосудистые факторы риска; сосредоточиться на исследовании церебральных нервов (зрение, глазодвигательные, лицевые ощущения, ощущения Синь, вестибулярная функция) и атаксии. Для тех, у кого головокружение/вертиго является основной жалобой, обязательно проведите обследование по методу Дикса-Халлпайка, чтобы исключить доброкачественное эпизодическое позиционное головокружение.
Нейровизуализация, в основном МРТ, должна проводиться у всех пациентов с подозрением на ишемию заднего кровообращения, причем DWI является наиболее диагностичным для острых поражений. КТ черепа подвержена костным артефактам и имеет низкую диагностическую ценность, и применяется только для исключения кровотечения и у пациентов, которые не могут пройти МРТ.
Необходимо активно проводить различные сосудистые обследования. Цифровая субтракционная ангиография, КТ-ангиография, МРТ-ангиография и допплеровское ультразвуковое исследование сосудов могут помочь обнаружить и уточнить крупные внутричерепные и экстрачерепные сосудистые поражения. Каждое обследование имеет свои особенности, и существует недостаток корреляционных исследований между различными обследованиями. Транскраниальная допплеровская ультрасонография (ТКД) может выявить стеноз или окклюзию позвоночной артерии: однако она не может быть единственным основанием для диагностики ишемии заднего кровообращения. Различные кардиологические исследования могут помочь выявить эмболии из сердца или дуги аорты. Визуализация шейного отдела позвоночника не является предпочтительным или важным тестом.
IV. Профилактика и лечение ишемии задней стенки сердца
1. Лечение в острой фазе.
До сих пор отсутствуют результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований, посвященных ишемии задней стенки кровообращения, поэтому лечение ишемии задней стенки кровообращения в острой фазе такое же, как и при ишемическом инсульте передней стенки кровообращения. Необходимо активно внедрять организованную модель лечения в инсультных отделениях. Внутривенный тромболизис с использованием рекомбинантного активатора фибриногена тканевого типа (this-PA) может быть проведен у соответствующих пациентов в течение 3 ч после начала инсульта. Временное окно лечения может быть сокращено для тех, кто подходит для внутривенного тромболизиса. Для всех тех, кто не подходит для тромболитической терапии и не имеет противопоказаний, следует проводить лечение аспирином 100-300 мг/день. Другие терапевтические меры могут включать в себя соответствующие руководства по лечению в стране и за рубежом.
2. Профилактика.
Обратитесь к соответствующим отечественным и зарубежным руководствам по профилактике и лечению, чтобы контролировать различные факторы риска сосудистых заболеваний. Учитывая распространенность эмболии, следует активно проводить этиологическое обследование. Антитромботическая терапия должна проводиться для тех, у кого установлен четкий диагноз. Использование антитромбоцитарных средств отдельно или в комбинации играет важную профилактическую роль. Следует изучить эффективность стентирования с помощью ангиопластики.
3. Миссионерское образование.
Непрерывное переобучение по ишемии задней циркуляции, особенно для врачей, активно проводится для обновления концепции и знаний, и концепция VBI больше не используется. Необходимо усилить пропаганду для правильного понимания ранних проявлений ишемии заднего кровообращения, чтобы добиться раннего выявления и ранней диагностики. Следует правильно понимать факторы риска ишемии задней стенки сосудов и выработать научный взгляд на профилактику.
V. Клинические исследования ишемии заднего круга кровообращения
В Китае следует активно продвигать клинические исследования в этой области, а также создать национальную или региональную систему регистрации и базу данных. Диагностические критерии и меры профилактики ишемии заднего круга кровообращения должны быть стандартизированы.
VI. Несколько важных понятий об ишемии заднего круга кровообращения
1. Ишемия заднего кровообращения включает в себя инфаркт белого А и головного мозга в заднем кровообращении.
2. Основная этиология ишемии заднего кровообращения такая же, как и у ишемии переднего кровообращения, и шейный спондилез не является основной этиологией.
3. Головокружение/вертиго является распространенным проявлением ишемии заднего кровообращения, но распространенной причиной головокружения/вертиго не является ишемия заднего кровообращения.
4. Диагностика, лечение и профилактика ишемии заднего кровообращения должны соответствовать таковым при ишемии переднего кровообращения.