Новые рекомендации Американской ассоциации сердца (AHA)/Американской ассоциации инсульта (ASA) по вторичной профилактике инсульта и транзиторной ишемической атаки (ТИА) были разработаны доктором Фьюри, директором службы инсульта Массачусетской больницы общего профиля, и писательским комитетом из 18 экспертов с целью предоставления врачам последних научно обоснованных рекомендаций по профилактике ишемического инсульта и рецидивов инсульта у лиц, переживших ТИА. Цель — предоставить врачам самые последние научно обоснованные рекомендации по профилактике ишемического инсульта и рецидивов инсульта у лиц, переживших ТИА.
Руководство охватывает все аспекты вторичной профилактики инсульта и ТИА, включая определение и стадирование ТИА, контроль факторов риска, интервенционное лечение атеросклеротической болезни, антитромботическую терапию при сердечном инсульте, антитромбоцитарные средства при некардиальном инсульте, профилактику повторного инсульта в особых обстоятельствах, а также конкретные методы внедрения и применения руководства в группах высокого риска. Самым большим улучшением по сравнению с предыдущими руководствами является продвижение индивидуализированного лечения, причем во всех рекомендациях подчеркивается выбор соответствующего профилактического лечения для отдельных пациентов.
1. Определение ТИА и стадирование ишемического инсульта
В новых рекомендациях ТИА определяется как преходящий неврологический дефицит, вызванный фокальной ишемией спинного мозга или сетчатки глаза без острого инфаркта. Продолжительность симптомов ТИА не упоминается.
В новых рекомендациях по-прежнему используется традиционная классификация TOAST, которая классифицирует ишемический инсульт на 5 типов в соответствии с клиническими проявлениями, данными визуализации и соответствующих сосудистых исследований: атеросклеротический, кардиогенный, окклюзионный в мелких артериях, другие причины и этиология неизвестна.
2. Контроль факторов риска
2. 1 Гипертензия Антигипертензивное лечение должно следовать принципу индивидуализации, и рекомендуется подбирать соответствующую схему лечения в соответствии со свойствами препарата, механизмом действия и особенностями пациента (класс IIa; уровень доказательности B), что является новым мнением руководства. В новом руководстве, основанном на объединенном анализе результатов исследований Heart Turnover Prevention Evaluation Study (HOPE), Perindopril Recurrent Stroke Prevention Study (PROGRESS) и Association of Antihypertensive and Secondary Stroke Prevention Study, рекомендуется, что антигипертензивное лечение снижает частоту рецидивов всех типов инсульта независимо от предшествующей гипертензии (класс IIa; уровень доказательности B), и рекомендуется антигипертензивное лечение через 24 ч после начала инсульта (класс I; уровень доказательности A.) Доказательства).
Снижение артериального давления в среднем на 10/5 мм рт. ст. уменьшает риск развития инсульта (класс IIa; уровень доказательности B). В новых рекомендациях рекомендуется применять критерии и рекомендации Объединенного комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению гипертонии, 7-й доклад (JNC-7), которые устанавливают нормальное значение артериального давления <120/80 мм рт. ст. (класс IIa; уровень доказательности B) и подчеркивают важность изменения образа жизни для контроля артериального давления, рекомендуя снижение массы тела, повышение активности, ограничение потребления алкоголя и правильное питание (класс IIa; уровень доказательности C). Кроме того, в новых рекомендациях обобщены результаты голландского исследования ТИА, испытания антигипертензивной терапии после инсульта (PATS), а также испытаний HOPE и PROGRESS, которые пришли к выводу, что диуретики или диуретики в сочетании с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента могут предотвратить повторный инсульт (класс I; уровень доказательности А). 2. 2. 2 Сахарный диабет Сахарный диабет является независимым фактором риска развития инсульта. Новые рекомендации продолжают следовать текущим рекомендациям по управлению гликемией и артериальным давлением, рекомендуя уровень гликозилированного гемоглобина ≤7% и целевое артериальное давление <130/80 мм рт. ст. (класс I; уровень доказательности B). 2. 3 Результаты исследования по профилактике инсульта с помощью интенсивного снижения уровня липидов (SPARCL) показали, что статины оказывают двойной профилактический эффект в отношении инсульта и ишемической болезни сердца. Поэтому новые рекомендации рекомендуют пациентам с атеросклеротическим инсультом без ишемической болезни сердца или с уровнем ЛПНП ≥100 мг/дл (2,6 ммоль/л) принимать статины по мере необходимости (класс I; уровень доказательности B), при этом наибольшую пользу приносит снижение уровня ЛПНП на 50% или достижение целевого уровня ЛПНП <70 мг/дл (1,8 ммоль/л) (класс IIa; уровень доказательности B). Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с ишемической болезнью сердца в анамнезе, имеющим высокий уровень холестерина, рекомендуется Третий отчет экспертной группы по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина у взрослых Национальной образовательной программы по холестерину: Изменение образа жизни, диеты и лекарств (класс I; уровень доказательности A). Кроме того, исследование Veterans High Density Protein Intervention Trial продемонстрировало, что лечение ниацином или гемфибезилом пациентов с уровнем ЛПВП < 40 мг/дл снижает частоту повторных цереброваскулярных событий, поэтому в новых рекомендациях говорится, что пациенты с низким уровнем ЛПВП могут получать лечение ниацином или гемфибезилом (класс IIb; уровень доказательности B). 2.4 Курение или пассивное курение могут повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний. Новые рекомендации рекомендуют курящим пациентам с инсультом или ТИА в анамнезе отказаться от курения (Класс I; Уровень доказательности C), в том числе с помощью убеждения, замены никотиновых продуктов и пероральных препаратов для отказа от курения (Класс I; Уровень доказательности A). Следует по возможности избегать пассивного курения (Класс IIa; Уровень доказательности C). 2. 5 Исследования показали, что употребление алкоголя в больших количествах повышает риск инсульта и может привести к развитию вызванной алкоголем гипертонии, гиперкоагуляции крови, постинфарктной фибрилляции предсердий, инсулинорезистентности и метаболического синдрома. В новых рекомендациях учтены советы Целевой группы профилактических служб США, которая рекомендует исключить или снизить потребление алкоголя у сильно пьющих людей (класс I; уровень доказательности C) и что легкое или умеренное употребление алкоголя (не более 1 рюмки для мужчин) может быть не опасным, но не рекомендуется непьющим людям (класс IIb; уровень доказательности B). 2. 6 Исследования физической активности показали, что поддержание умеренной физической активности снижает частоту инсульта на 20%, а высокий уровень активности снижает частоту инсульта на 27%. Новые рекомендации поощряют физические упражнения (класс IIb; уровень доказательности C). В новых рекомендациях метаболический синдром впервые включен в число факторов риска, подлежащих контролю для вторичной профилактики инсульта, а у 40-50% пациентов с церебральным инфарктом имеется метаболический синдром. Исследование Warfarin and Aspirin in Intracranial Disease Trial (WASID) подтвердило, что метаболический синдром повышает риск смерти от диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и других причин. Улучшение образа жизни с целью снижения массы тела может повысить чувствительность к инсулину и улучшить различные нарушения при метаболическом синдроме (класс I; уровень доказательности C). Исследований по первичной и вторичной профилактике инсульта у пациентов с метаболическим синдромом нет, и пока эти исследования не завершены, критерии вторичной профилактики у пациентов с метаболическим синдромом должны ссылаться на соответствующие рекомендации для пациентов без метаболического синдрома (Класс I; уровень доказательности А). 3. Рекомендации по интервенционному лечению пациентов с большими атеросклеротическими инсультами По данным Европейского испытания каротидной хирургии (ECST), Североамериканского испытания симптомной каротидной эндартерэктомии (NASCET) и Кооперативного исследования Администрации ветеранов (VACS), КЭА плюс лекарственная терапия превосходят только лекарственную терапию у симптомных пациентов с неинвазивной визуализацией стеноза внутренней сонной артерии >70% (класс I; уровень доказательности А). Доказательства).
Выбор лечения для симптоматических пациентов со стенозом от 50% до 69% является спорным. Оптимальная продолжительность КЭА является предметом споров, при этом общепринятой считается продолжительность от 2 до 6 недель, а последние данные свидетельствуют о наибольшей пользе КЭА у мужчин в возрасте >75 лет в течение 2 недель после начала заболевания (класс IIa; уровень доказательности B). По сравнению с КЭА, КАС менее инвазивна, менее болезненна и быстрее восстанавливается, но ее долговечность не доказана.
КАС в основном используется у пациентов с высоким риском для открытой эндартерэктомии (класс I; уровень доказательности B). Нет исследований, доказывающих, что шунтирование ЭК/ИК может принести пользу пациентам с окклюзией сонной артерии или стенозом дистальных ветвей. Поэтому в новых рекомендациях не рекомендуется операция ЭК/ИК-шунтирования (класс III; уровень доказательности А). Новые рекомендации считают оптимальной фармакологическую терапию для всех пациентов с каротидным стенозом и рекомендуют сочетание хирургических и фармакологических методов (класс I; уровень доказательности B).
3. 2 Систематический обзор экстракраниальных поражений вертебробазилярных артерий показал, что у пациентов с симптоматическим стенозом позвоночной артерии риск повторного инсульта через 7 дней после появления симптомов выше, чем у пациентов с симптоматическим стенозом сонной артерии. Из-за высокой заболеваемости и смертности, связанных с хирургическим лечением, фармакологическая терапия является основным методом лечения этого заболевания (класс I; уровень доказательности B). Реваскуляризация может быть рассмотрена в случае неэффективности фармакологической терапии (класс IIb; уровень доказательности C).
3. 3 Исследование WASID по внутричерепному атеросклерозу выявило повышенный риск кровотечений при использовании варфарина при симптоматическом внутричерепном атеросклерозе, поэтому руководство рекомендует аспирин (класс I; уровень доказательности B). Исходя из безопасности и эффективности, рекомендуемая доза аспирина в новом руководстве составляет от 50 до 325 мг в день (класс I; уровень доказательности B). Новые рекомендации предполагают, что длительное поддержание АД < 140/90 мм рт.ст. и уровня общего холестерина < 200 мг/сут может снизить частоту повторного инсульта на основании результатов анализа данных исследования WASID (класс IIb; уровень доказательности B). Что касается внутричерепной реваскуляризации и стентирования, исследования еще продолжаются, и новые рекомендации не содержат четких рекомендаций по использованию этих процедур (класс IIb; уровень доказательности C). Анализ исследований, посвященных шунтированию, подтвердил, что его эффективность намного хуже, чем эффективность медикаментозной терапии, поэтому в новом руководстве эти процедуры не рассматриваются (класс III; уровень доказательности B). Новые рекомендации не меняют рекомендаций по лечению кардиогенной церебральной эмболии, за исключением того, что последние исследования показали, что комбинация аспирина и клопидогреля повышает риск кровотечений, поэтому новые рекомендации не рекомендуют комбинацию аспирина и клопидогреля у пациентов с противопоказаниями к варфарину. Многочисленные исследования продемонстрировали подавляющее преимущество варфарина в профилактике кардиогенного инсульта. Оптимальной дозой пероральных антикоагулянтов для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий является поддержание МНО от 2 до 3 (класс I; уровень доказательности А), а эффект антикоагулянтов значительно снижается при МНО < 2 с соответствующим увеличением риска кровотечений. Поэтому новые рекомендации не рекомендуют комбинацию обоих препаратов (класс III; уровень доказательности B). Пациенты с кардиогенным инсультом подвержены повышенному риску рецидива инсульта при прекращении пероральной антикоагуляции, поэтому новые рекомендации рекомендуют проводить промежуточную терапию подкожным низкомолекулярным гепарином (класс IIa; уровень доказательности C). Антикоагуляция также должна применяться при остром инфаркте миокарда и постинфарктном тромбозе придатков, дилатационной кардиомиопатии, ревматическом заболевании митрального клапана и протезировании клапанов, при этом целевой показатель INR должен составлять 2,5 (класс I; уровень доказательности B). Аспирин рекомендуется пациентам с пролапсом митрального клапана, кальцификацией или заболеванием аортального клапана, которые не поддаются антикоагуляционной терапии (класс IIb; уровень доказательности C). 3. 5 Для антитромботической терапии некардиогенного эмболического инсульта или ТИА старые рекомендации рекомендовали параллельно аспирин и клопидогрель, а новые рекомендации рекомендуют аспирин только в классе I/A. Новое руководство не рекомендует аспирин в комбинации с клопидогрелем (класс III; уровень доказательности А). Результаты исследования ESPRIT показали, что комбинация аспирина и дизопирамида снижала частоту возникновения первичной конечной точки на 20% и абсолютный риск на 1% в год. Результаты этого исследования повысили рекомендацию по применению аспирина в комбинации с дизопирамидом пролонгированного высвобождения с класса II/A до класса I/B. 4. Другие особые случаи инсульта 4. 1 Болезнь Фабри впервые упоминается в новом руководстве. Для пациентов с ишемическим инсультом или ТИА, вызванными этим заболеванием, в руководстве указано, что все меры вторичной профилактики инсульта являются целесообразными, и рекомендовано назначение заместительной терапии альфа-галактозидазой (класс I; уровень доказательности B). 4. 2 Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА во время беременности, имеющие высокий риск тромбоэмболии при инсульте, могут лечиться подкожными инъекциями нормального или низкомолекулярного гепарина во время беременности, но при этом следует контролировать показатели APTT и анти-Xa факторов и при необходимости корректировать дозировку гепарина. Лечение нормальным/низкомолекулярным гепарином может проводиться до 13-й недели, затем варфарином до конца третьего триместра, а затем снова нормальным/низкомолекулярным гепарином до родов. При отсутствии высокого риска тромбоэмболии можно рассмотреть возможность применения обычного гепарина/низкомолекулярного гепарина в первом триместре беременности, а затем низкодозированного аспирина (гепарина) до конца беременности. Кроме того, в новых рекомендациях по-прежнему не рекомендуется заместительная гормональная терапия для пациенток в постменопаузе (класс III; уровень доказательности А). 4. 3 Применение антикоагулянтов после внутричерепного кровоизлияния В новых рекомендациях даны более четкие рекомендации по применению антикоагулянтов после внутричерепного кровоизлияния. Применение антитромбоцитарных средств может быть рассмотрено у пациентов с относительно низким риском церебрального инфаркта и высоким риском амилоидной ангиопатии или у пациентов с очень плохой общей неврологической функцией. Для пациентов с высоким риском тромбоэмболии следует рассмотреть возможность повторного введения варфарина, причем возобновление терапии варфарином целесообразно в течение 7-10 дней после начала церебрального кровоизлияния (класс IIb; уровень доказательности B). При постинсультных церебральных кровоизлияниях, связанных с приемом гепарина, новое руководство рекомендует использовать сульфат аргинина в дозе, которая зависит от времени прекращения приема гепарина (класс I; уровень доказательности B). Новые рекомендации также уделяют особое внимание вопросам реальной практики и рекомендуют конкретные стратегии внедрения. Новые рекомендации рекомендуют разработать стандартизированные меры по улучшению профилактики и лечения инсульта у пожилых, социальноэкономически неблагополучных и этнических групп высокого риска, которые не только подвержены высокому риску инсульта, но и плохо соблюдают рекомендации. Новые рекомендации рекомендуют разработать стандартизированные меры профилактики и лечения и приложить больше усилий для улучшения профилактики и лечения инсульта.