I. Понимание ишемии заднего кровообращения, ее определение и значение
Заднее кровообращение, также известное как вертебробазилярная система, состоит из позвоночной артерии, базилярной артерии и задней мозговой артерии и снабжает кровью в основном ствол мозга, мозжечок, таламус, затылочную долю, часть височной доли и верхнюю часть спинного мозга. Задняя циркуляторная ишемия является распространенной формой ишемической цереброваскулярной болезни, на которую приходится около 20% ишемических инсультов.
1. история распознавания ишемии заднего кровообращения.
В 1950-х годах у некоторых пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) сонной системы был обнаружен сильный стеноз или окклюзия экстракраниального сегмента сонной артерии, что, предположительно, привело к состоянию относительной ишемии, при которой ткани в зоне распространения снабжаются только за счет коллатерального кровообращения. недостаточность).
Эта концепция была распространена на задний отдел кровообращения, что привело к появлению концепции вертебробазилярной недостаточности (ВБН). Как видно, классическое понятие VBI имеет два значения: клиническое — для ТИА в заднем круге кровообращения и этиологическое — для гемодинамической гипоперфузии вследствие тяжелого стеноза или окклюзии крупных артерий.
После 1970-х годов стало ясно, что единственными двумя формами ишемии в сонной системе являются ТИА и инфаркт, и понятие «сонная недостаточность» вышло из употребления. Однако из-за отставания в понимании ишемии заднего кровообращения концепция ВБИ все еще широко используется и породила ряд неточностей: головокружение/вертиго часто приписывается ВБИ; остеофиты шейного отдела позвоночника считаются важной причиной ВБИ; концепция ВБИ была обобщена до состояния, которое не является ни нормальным, ни ишемическим. Эти ситуации особенно серьезны в Китае, что приводит к неясным концепциям, нечетким диагностическим критериям и неравномерному распределению ВБИ.
2. текущее состояние осведомленности об ишемии заднего кровообращения.
После 1980-х годов, с развитием клинических исследований и совершенствованием методов исследования, было получено несколько важных сведений о клинических и этиологических аспектах ишемии заднего круга кровообращения.
(1) Основной этиологией ишемии заднего кровообращения является атеросклероз, а шейный спондилолистез — лишь редкое заболевание;
(2) Преобладающим механизмом ишемии в заднем кровообращении является эмболия;
(3) Ни клинические, ни визуализационные исследования не могут достоверно определить состояние, которое не является ни нормальным, ни ишемическим;
(4) Хотя головокружение/вертиго является распространенным симптомом ишемии заднего кровообращения, распространенной причиной головокружения/вертиго не является ишемия заднего кровообращения. Исходя из вышеизложенного понимания, концепция VBI была заменена концепцией ишемии заднего кровообращения на международном уровне, и VBI больше не используется в Международной классификации болезней.
3. Определение ишемии заднего кровообращения.
Относится к ТИА и инфаркту головного мозга в заднем круге кровообращения. Синонимы: ишемия вертебробазилярной системы, ТИА и церебральный инфаркт задней циркуляции, заболевание вертебробазилярных артерий и вертебробазилярная тромбоэмболическая болезнь. Учитывая, что МРТ с диффузионно-взвешенным изображением (ДВИ) обнаруживает явные инфарктные изменения примерно в половине ТИА заднего кровообращения и что граница между ТИА и церебральным инфарктом становится все более размытой, использование ишемии заднего кровообращения для обозначения Т/А заднего кровообращения с церебральным инфарктом облегчает клиническую практику.
II. Патогенез и факторы риска ишемии заднего круга кровообращения
1. Основные этиологии и патогенез ишемии заднего круга кровообращения.
(1) Атеросклероз является наиболее распространенной сосудистой патологией, проявляющейся ишемией заднего кровообращения. Механизмы, приводящие к ишемии заднего кровообращения, включают: стеноз и окклюзию крупных артерий, вызывающие гипоперфузию, тромбоз и артериальную эмболию. Атеросклероз чаще всего возникает в начальном и внутричерепном сегментах позвоночных артерий.
(2) Эмболия является наиболее распространенным патогенезом ишемии заднего кровообращения, составляя приблизительно 40% случаев, причем эмболы в основном исходят из сердца, аорты и вертебрально-базилярных артерий. Наиболее распространенными местами эмболии являются внутричерепной сегмент позвоночной артерии и дистальная базилярная артерия.
(3) Проникающие поражения мелких артерий, включая поражения стекловидного тела, микроаневризмы и атеросклеротические поражения в местах начала мелких артерий, возникают в понтине, среднем мозге и таламусе.
2. Основные факторы риска ишемии заднего кровообращения.
Как и при ишемии сонной артерии, помимо немодифицируемых возраста, пола, расы, генетического происхождения, семейной истории и личного анамнеза, основными факторами являются образ жизни (диета, курение, отсутствие активности и т.д.), ожирение и разнообразные сосудистые факторы риска, последние включают гипертонию, диабет, гиперлипидемию, болезни сердца, историю инсульта/ТИА, заболевания сонных артерий и периферических сосудов.
3. шейный спондилолистез не является основной причиной ишемии заднего кровообращения.
Ранее считалось, что при повороте головы/шеи остеофиты могут сдавливать позвоночную артерию, что приводит к ишемии задней артерии и головокружению/вертиго из-за чувствительности вестибулярного ядра к ишемии. Эта модель гипотезы вместо доказательств является основной причиной путаницы в диагностике ВБИ.
Напротив, клинические исследования показали, что шейные остеофиты ни в коем случае не являются основным фактором риска развития ишемии заднего кровообращения, поскольку нет существенной разницы в степени шейных остеофитов между взрослыми среднего и пожилого возраста с ишемией заднего кровообращения или без нее, только сосудистые факторы риска; на серийных динамических позвоночных артериограммах наблюдалась только изолированная компрессия артерий из-за остеофитов; допплеровская ультрасонография после поворота шеи не проводилась между лицами с симптомами заднего кровообращения или без них. Частота экстракраниальной сегментарной компрессии позвоночной артерии не отличалась между пациентами с симптомами заднего кровообращения и без них.
Клинические проявления и диагностика ишемии заднего круга кровообращения
1. Основные клинические проявления ишемии заднего кровообращения.
Общие симптомы ишемии заднего кровообращения: головокружение/вертиго, онемение конечностей/головы и лица, слабость конечностей, головная боль, рвота, диплопия, преходящая потеря сознания, нарушение зрения, неустойчивость при ходьбе или падении. Общие признаки ишемии заднего кровообращения: нарушения движения глаз, паралич конечностей, сенсорные аномалии, атаксия походки/конечностей, дизартрия/глотание, дефекты поля зрения, охриплость, синдром Гомера и др. Наличие перекреста между неврологическим повреждением на одной стороне мозга и моторно-сенсорным повреждением на другой является характерным проявлением ишемии заднего кровообращения.
Общие синдромы ишемии заднего кровообращения.
ТИА заднего кровообращения, инфаркт мозжечка, синдром боковой задержки мозга, синдром ацинарной базилярной артерии, синдром Вебера, синдром атрезии, инфаркт задней мозговой артерии, лакунарный инфаркт (моторный легкий гемипарез, атаксия легкий гемипарез, дизартрия синдром неуклюжей руки, чистый сенсорный инсульт и т.д.).
2. клинические проявления, которые часто ошибочно принимают за ишемию заднего круга кровообращения.
Плотная структура ствола головного мозга и не один к одному соответствие между сосудистой иннервацией и нейронной структурой определяют, что подавляющее большинство ишемии заднего кровообращения проявляется в виде различных перекрывающихся клинических проявлений, редко в виде одного симптома или признака. Простое головокружение/вертиго, обморок, эпизоды падения или преходящая потеря сознания редко бывают вызваны ишемией заднего кровообращения.
3. Оценка и диагностика ишемии заднего кровообращения.
Основой для диагностики являются подробный анамнез, физикальное обследование и неврологический осмотр. Важно тщательно собрать анамнез, особенно начало, форму, продолжительность, сопутствующие симптомы, развитие и возможные провоцирующие факторы; знать о различных сосудистых факторах риска; сосредоточиться на обследовании церебральных нервов (зрение, движения глаз, чувствительность лица, слух, вестибулярная функция) и атавистических движений. Всегда проводите тест Дикса-Халлпайка, чтобы исключить доброкачественное эпизодическое позиционное головокружение у тех, у кого головокружение/вертиго является основной жалобой.
Нейровизуализация, главным образом МРТ, должна проводиться у всех пациентов с подозрением на ишемию заднего кровообращения. DWI наиболее диагностична при острых поражениях. КТ черепа подвержена костным артефактам, имеет небольшую диагностическую ценность и показана только для исключения кровоизлияния и пациентам, которые не могут пройти МРТ.
Цифровая субтракционная ангиография, КТ-ангиография, МРТ-ангиография и допплерография сосудов полезны для обнаружения и идентификации крупных внутричерепных и экстракраниальных сосудистых поражений. Каждый тест имеет свои особенности, и существует недостаток исследований корреляции между различными тестами. Транскраниальная допплеровская ультрасонография (ТКД) может выявить стеноз или окклюзию позвоночных артерий, но не является единственным основанием для диагностики ишемии заднего кровообращения. Разнообразные кардиологические тесты могут помочь выявить эмболии из сердца или дуги аорты. Визуализация шейного отдела позвоночника не является предпочтительным или важным тестом.
IV. Профилактика и лечение ишемии заднего кровообращения
1. Лечение в острой фазе.
До сих пор не хватает результатов крупных рандомизированных контролируемых исследований, посвященных ишемии заднего круга кровообращения, поэтому лечение ишемии заднего круга в острой фазе такое же, как и при ишемическом инсульте переднего круга. Необходимо активно внедрять организованную модель лечения в отделениях для больных с инсультом. Внутривенный тромболизис с использованием рекомбинантного активатора фибриногена тканевого типа (rt, PA) может быть проведен у соответствующих пациентов в течение 3 ч после начала заболевания. Если есть возможность, можно предложить внутривенную тромболитическую терапию с более широким временным промежутком. Всем пациентам, не подходящим для тромболитической терапии и не имеющим противопоказаний, следует назначать аспирин 100-300 мг/сут. Другие терапевтические меры могут быть отнесены к соответствующим руководствам по лечению в стране и за рубежом.
2. профилактика.
Контролировать различные факторы сосудистого риска, обращаясь к соответствующим отечественным и международным рекомендациям по профилактике и лечению. Учитывая высокую распространенность эмболии, необходимо проводить активные этиологические исследования. Если диагноз ясен, следует назначить антитромботическую терапию. Антитромбоцитарные средства по отдельности или в комбинации играют важную профилактическую роль. Необходимо изучить эффективность стентирования с помощью ангиопластики.
3. Повышение осведомленности.
Активно проводится непрерывное переобучение по вопросам ишемии заднего кровообращения, особенно для врачей, с целью обновления концепций и знаний и отхода от концепции VBI. Необходимо усилить просветительскую работу, чтобы правильно понять ранние проявления ишемии заднего кровообращения и добиться раннего выявления и диагностики. Необходимо правильно понимать факторы риска развития ишемии заднего круга кровообращения и выработать научный взгляд на профилактику.
V. Клинические исследования ишемии заднего кровообращения
В Китае следует активно продвигать клинические исследования в этой области и создавать национальные или региональные системы регистрации и базы данных. Диагностические критерии, меры профилактики и лечения ишемии заднего круга кровообращения должны быть стандартизированы.
VI. Несколько важных представлений об ишемии заднего кровообращения
1.Ишемия заднего кровообращения включает ТИА и инфаркт головного мозга в заднем кровообращении.
2. основная этиология ишемии заднего кровообращения такая же, как и ишемии переднего кровообращения, а шейный спондилез не является основной этиологией.
3. Головокружение/вертиго является распространенным проявлением ишемии заднего кровообращения, но распространенной причиной головокружения/вертиго не является ишемия заднего кровообращения.
4. диагностика, лечение и профилактика ишемии заднего кровообращения должны соответствовать ишемии переднего кровообращения.