Хирургическое лечение краниофарингиомы всегда было серьезной проблемой для нейрохирургов. Целью хирургического лечения является полное удаление опухоли. Основными факторами, препятствующими достижению этой цели, являются возраст и состояние здоровья пациента, способ роста опухоли и ее отношение к окружающим структурам, а также опыт хирурга. Достижение хорошего хирургического результата в большей степени зависит от лечебных решений и хирургической техники нейрохирурга. Существует несколько хирургических подходов к лечению краниофарингиомы. Выбор хирургического подхода зависит от расположения опухоли, характера ее роста и опыта хирурга и должен быть сделан на основе тщательной предоперационной оценки. Choux (1991) сообщил о совместном исследовании 415 случаев: односторонний нижний лобный подход составил 46%, подход через птеригоидную точку — 27%, транссфеноидальный подход — 8%, трансвентрикулярный подход — 3% и двусторонний нижний лобный подход — 3%. На двусторонний нижний лобный подход пришлось 2,6%, а на транскаллозальный подход — 0,7%. Нижнефронтальный подход подходит для внутриседалищных краниофарингиом, особенно кистозных опухолей, растущих кпереди, или небольших солидных опухолей, при хорошем состоянии переднего зрительного промежутка. Транскаллозальный подход подходит для интрацеребровентрикулярных и вентрикулярных опухолей; транссфеноидальный подход подходит для поражений с ограниченным ростом в области птеригоидного седла; инфратемпоральный подход подходит для небольшого количества опухолей, растущих преимущественно в сторону ската и понтоцеребеллярного рога. Подход через птеригопункт, нижний лобный подход и передний продольный подход являются наиболее распространенными хирургическими подходами для лечения краниофарингиомы. 1. нижний фронтальный подход Пациента укладывают в положение лежа с головой выше уровня сердца и фиксируют головной каркас. Корональный разрез делается в пределах линии волос, с низким разрезом кожи на хирургической стороне, обычно выбирается одностороннее правое лобное отверстие. Поверните основание лоскута к верхней границе рамки, стараясь защитить надглазничный нерв. Выкроите правый лобный костный лоскут, медиально к средней линии, переднезадне к надглазничному ободку, чтобы полностью обнажить основание передней черепной ямки, и латерально к уровню замочной скважины и птеригоидной точки, чтобы увеличить латеральную экспозицию. Твердая мозговая оболочка рассекается по дуге вдоль надглазничного края, и твердая мозговая оболочка поворачивается к основанию черепа. После снижения внутримозгового давления до удовлетворительного коллапса мозговой ткани лобную долю приподнимают в задне-верхнем направлении с помощью фиксированной пластины ретрактора, чтобы обнажить область седла, стараясь избежать чрезмерного растяжения ткани лобной части мозга. Ипсилатеральный обонятельный нерв выделяется в обонятельную луковицу и защищается. Арахноидальная мембрана супраселлярного бассейна резко отделяется, чтобы полностью обнажить зрительный нерв, зрительный перекрест и внутреннюю сонную артерию. Арахноидальная мембрана на поверхности опухоли рассекается и далее отделяется в переднем пространстве зрительной хиазмы, при этом необходимо позаботиться о защите перфорирующих сосудов переднего кровообращения в этой точке и не прижигать их вслепую. Если опухоль распадается, стенка опухоли или седловидная перегородка вскрывается, опухоль выделяется и удаляется. При краниофарингиоме кровоснабжение не обильное. При иссечении опухоли не следует чрезмерно прижигать ее, необходимо следить за тем, чтобы определить и защитить ножку гипофиза и гипофиз. Опухоль может быть отделена в первом или втором хиатусе, или торцевая пластина может быть открыта по мере необходимости для отделения как можно дальше вдоль стенки опухоли, что облегчает защиту зрительного нерва, зрительного перекреста и внутренней сонной артерии и позволяет избежать остаточной опухоли. Более привычным для нейрохирургов является нижний лобный подход, преимущества которого заключаются в том, что он прост в исполнении, условия и технические требования не высоки, и его легко освоить. Недостатки: (1) необходимо вскрывать лобную пазуху и существует вероятность носовой утечки спинномозговой жидкости; (2) надглазничный нерв и обонятельный нерв легко повреждаются; (3) латеральный аспект птеригоидного седла и задний аспект зрительного перекреста плохо обнажаются, что не может удовлетворить потребности многоугольной операции и плохо обнажает большие и сложные опухоли; (4) концевая пластинка недостаточно обнажается и операция в пределах трех желудочков ограничена. 2. Передний продольный подход Положение пациента и метод краниотомии такие же, как при нижнем лобном подходе, но с большей экспозицией со стороны средней линии. После рассечения твердой мозговой оболочки спинномозговая жидкость также сначала выходит из бассейна боковой щели, а затем отделяется от продольной щели после того, как лобная доля разрушается из-за снижения мозгового давления, и малая дренажная вена лобной доли может быть предварительно рассечена. Лобные доли сначала отделяются с обеих сторон до основания средней черепной ямки, а затем задним ходом до колена мозолистого тела, полностью обнажая концевую пластинку и передний артериальный комплекс. В этот момент часто видно, что опухоль выступает вверх через переднее пространство зрительной хиазмы, при этом опухоль часто смещает зрительную хиазму и переднюю сообщающуюся артерию кзади и кверху. Арахноидальная мембрана, окружающая опухоль, рассекается, чтобы обнажить окружающие структуры. Если опухоль кистозная, перед пункцией окружающую область следует защитить ватой, чтобы предотвратить распространение кистозной жидкости. Наружная стенка супраселлярной части опухоли покрыта арахноидальной мембраной, что позволяет легко отделить опухоль от зрительного нерва и крупных кровеносных сосудов. Кистозная полость опухоли часто выстлана кальцифицированными отложениями. В большинстве случаев кальцификация зернистая и может быть легко отделена и иссечена, но иногда кальцификация твердая и требует терпения и осторожного отделения. Положение зрительного перекреста оказывает большее влияние на передний продольный подход. Если перекрест зрительных нервов расположен сзади и первое пространство открыто, то опухоль может быть удалена сначала через подход нижнего перекреста зрительных нервов; если перекрест зрительных нервов расположен спереди и первое пространство не позволяет обнаружить опухоль, то опухоль за перекрестом зрительных нервов или в передней нижней части трехглавой мышцы может быть удалена через подход концевой пластинки. Если опухоль не удается выявить с помощью первого интервала, то может быть выбран трансэндоскопический подход для удаления опухоли за зрительным перекрестом или ниже переднего трикуспидального отверстия. Часто сочетают нижний транскраниальный и трансэндокраниальный подходы, так как кровеносные сосуды, снабжающие оболочку опухоли, могут быть перерезаны путем предварительной электрокоагуляции, а нижний транскраниальный подход облегчает идентификацию и защиту ножки гипофиза. Мы считаем, что одностороннего подхода к лобному лоскуту достаточно, а двусторонний подход обычно не требуется. Преимущества переднего продольного подхода включают: (1) адекватное обнажение переднего зрительного поперечного пространства, концевой пластинки и переднего артериального комплекса; (2) трансэндокраниальный подход облегчает резекцию опухоли в передне-нижней части трех желудочков; (3) меньшее вмешательство во внутреннюю сонную артерию; и (4) относительно простая техническая операция. Недостатки этого подхода: (1) большое рабочее расстояние; (2) угол операции параллелен углу поля зрения, что влияет на глубокие тонкие манипуляции; (3) легко повредить сосуды, пронизывающие супраоптическую область; (4) плохое воздействие ниже зрительного перекреста и у основания трех желудочков; (5) плохое воздействие на опухоли с боковой и косой инвазией; (6) легко повредить обонятельный нерв, но лучше, чем при нижнем лобном подходе; (7) легко развить послеоперационный инфаркт лобной доли и отек мозга; ( (8) необходимо вскрыть лобные пазухи, а также существует риск назальной утечки спинномозговой жидкости. 3. Транскаллозально-гипофизарный пространственно-интердоминальный подход Пациента укладывают в положение лежа с приподнятой головой, наклоненной вверх под углом 30 градусов, и фиксируют рамой для головы. Делается односторонний разрез кожи с задней границей у коронального шва, немного выше средней линии медиально (не более 1 см). Два костных отверстия просверливаются по средней линии с задней границей костного лоскута до уровня коронального шва, примерно на 0,5 см медиальнее средней линии, чтобы облегчить контралатеральное втягивание верхнего сагиттального синуса. Твердая мозговая оболочка рассекается и поворачивается к средней линии, а твердая мозговая оболочка подтягивается контралатерально с помощью швов для облегчения вертикальных манипуляций. Поверхность мозга в этой области обычно свободна от крупных дренирующих вен, а если обнаружены более крупные дренирующие вены, направление входа может быть изменено в передне-заднем направлении, поэтому продольный диаметр костного окна не должен быть слишком маленьким. Производится резкое разделение строго по средней линии, полушарие удерживается латерально, мозолистое тело выявляется путем нисходящего разделения, и переднее мозолистое тело разрезается продольно на протяжении около 2 см для доступа к полости межпредсердной перегородки. Нижняя граница septum pellucidum является fornix, и fornix осторожно отделяется двусторонне для доступа к третьему желудочку. Для выполнения этого подхода необходима хорошая пространственная ориентация, иначе легко дезориентироваться, помня, что общее направление работы — вертикально от коронального шва до линии двустороннего слухового прохода. Доступ к боковым желудочкам часто возможен при разделении пространства межжелудочковой перегородки. Часто бывает неясно, с какой стороны желудочка осуществляется доступ, поэтому для ориентации можно сослаться на положение межжелудочкового отверстия. Если опухоль кистозная, возможна пункция. Аспирация кистозной жидкости должна проводиться медленно, а стенка кисты медленно декомпрессироваться во избежание повреждения тканей мозга. Важно различать, является ли опухоль полностью внутрижелудочковой по типу или выступает снизу. Опухоли, выступающие в желудочки, имеют на своей поверхности арахноидальные структуры. Между стенкой капсулы опухоли и стенкой желудочка имеется глиальная пролиферативная зона, которая должна быть строго разделена на этой границе. После резекции заднего полюса опухоли можно увидеть верхний порт церебрального акведука, а переднюю нижнюю часть трех желудочков можно обнаружить, вытянув вперед колено мозолистого тела. Базилярная артерия видна после резекции опухолей, выступающих в желудочки. Следует позаботиться о защите ветвей базилярной артерии и окружающей арахноидальной мембраны; ножка гипофиза обычно не может быть идентифицирована. Преимущества транскаллозально-гипофизарного септального пространства-интердома: (1) под прямым зрением поле зрения достаточно открыто; (2) можно избежать повреждения сосудов, пронизывающих кольцо Уиллиса; (3) это облегчает полную резекцию опухоли, а техника проста в освоении. Недостатки: (1) большое рабочее расстояние; (2) легко повредить гипоталамические структуры, невозможно определить ножку гипофиза; (3) плохое обнажение нижней передней части трех камер, птеригоидного седла и боковых повреждений; (4) неквалифицированная операция, легко потерять направление; (5) послеоперационная реакция пациента, риск вентрикулита и обструктивной гидроцефалии, задержка выписки. 4. Птеригопунктурный подход Пациента укладывают в положение лежа, подставляя ипсилатеральное плечо и фиксируя раму головы. Голову поднимают на 15 градусов выше уровня сердца, чтобы облегчить венозный возврат. Шея вытянута, голова отклонена назад и вниз так, что лобно-скуловой отросток находится в приподнятом положении, а голова повернута на 25-35 градусов в противоположную сторону. Разрез кожи начинается на 1 см впереди ушной раковины у верхнего края скуловой дуги и дугой поднимается вверх до 2 см рядом со средней линией волос, при этом разрез всегда находится в пределах линии волос. Межфасциальный лоскут берется в височной области, а височная мышца отводится назад и вниз. Лоскут имеет почкообразную форму, с окном лобной кости около основания передней черепной ямки для увеличения экспозиции переднего пространства зрительного перекреста, а височной — около основания средней черепной ямки, при этом гребень птеригоида стирается до птеригоидного птеригоида. Твердая мозговая оболочка рассекается с птеригоидным гребнем в качестве центра и арахноидальная мембрана бассейна латеральной борозды резко отделяется, чтобы выпустить достаточное количество спинномозговой жидкости для декомпрессии. Продолжайте отделять глубже вдоль бассейна латеральной борозды до бифуркации внутренней сонной артерии и втягивайте лобную долю с помощью автоматической мозговой пластины, чтобы выявить структуры и повреждения в области седла. Выделение супраселлярного бассейна происходит по трехэтапной хирургической анатомии: сначала резко рассекается арахноидальная мембрана между ипсилатеральным зрительным нервом и бассейном зрительной хиазмы, выпускается спинномозговая жидкость и снова поднимается лобная доля, чтобы полностью обнажить переднее пространство зрительной хиазмы и концевую пластинку; затем резко разделяется арахноидальная мембрана между зрительным нервом и внутренней сонной артерией и оттягивается височная доля назад, чтобы обнажить латеральное пространство внутренней сонной артерии, обнажая ободок мозжечковой оболочки, артериолярный нерв, заднюю сообщающуюся артерию и межпедункулярный бассейн; наконец. Лобная доля оттягивается дальше, чтобы полностью обнажить сегмент A1 передней артерии, переднюю сообщающуюся артерию, переднемедиальный аспект контралатерального зрительного нерва и ипсилатеральный задний ложевой отросток. Из-за анатомических особенностей опухоли такие структуры, как зрительный нерв, зрительный перекрест, внутренняя сонная артерия и передняя артерия, будут смещены и деформированы, а соответствующие анатомические щели будут изменены, либо сужены или даже исчезнут, либо откроются. Концевую пластинку легко открыть при птеригопунктурном подходе, но поле зрения после входа в три желудочка плохо просматривается, особенно плохо просматривается стенка ипсилатерального желудочка. Открытие концевой пластинки может быть использовано как дополнение к птеригопунктурному подходу для удаления опухоли. Отделение опухоли должно быть основано на принципе «сначала легко, потом трудно», т.е. начинать с самого легкого отделения от окружающих структур. При проведении хирургической операции необходимо максимально использовать все анатомические щели и избегать работы в слепых зонах операционного поля. Крупные кровеносные сосуды переносят перетяжку лучше, чем нервные структуры, поэтому во время операции целесообразно перетягивать кровеносные сосуды и избегать перетяжки нервных структур. В ходе операции требуется терпение. Вначале пространство для манипуляций меньше, а по мере отделения и удаления опухоли оно увеличивается, и опухоль, выступающая в три желудочка, может оказаться в ловушке, а опухоль в межпедункулярном бассейне может продвигаться вперед при колебаниях спинномозговой жидкости. Во время подхода к птеригопункту может возникнуть множество технических ошибок, и распространенные технические ошибки следующие: (1). Травма фронтотемпоральной ветви лицевого нерва: при выполнении разрезов кожи, фасции и мышц оператор должен быть знаком с ходом двигательной ветви лицевого нерва, иннервирующей лобную мышцу. Хирургу трудно обнаружить эту ветвь лицевого нерва во время операции. Разделение под мыщелком, чрезмерная тракция и электрокаутеризация могут легко привести к травме. В целом, разделение близко к поверхности глубокой височной фасции позволяет избежать травмы, а чрезмерного разделения между мыщелком и поверхностной передней височной фасцией следует избегать. Следует также уделить должное внимание поверхностной височной артерии и максимально сохранить ее толстые ветви. (2). Неправильно расположенный костный лоскут: это ошибка, которой следует старательно избегать и которой можно полностью избежать при тщательном планировании. Недостаточная шлифовка птеригоидного гребня и край окна лобной кости, не приближенный к основанию черепа, препятствуют обнажению глубоких структур. (3). Неадекватная декомпрессия тканей мозга: Адекватная декомпрессия тканей мозга необходима для безопасного и эффективного втягивания тканей мозга и обнажения подповерхностных и супраселлярных областей трехкамерного компартмента. Если высокое внутричерепное давление обнаружено до клипирования твердой мозговой оболочки, доступные меры включают гипервентиляцию, люмбальную пункцию для выпуска спинномозговой жидкости, введение маннитола, диуретиков и стероидных гормонов. Если это не удается, можно изменить положение головы, чтобы облегчить венозный возврат, и пунктировать передний рог бокового желудочка, чтобы выпустить вентрикулярную жидкость. После вскрытия твердой мозговой оболочки спинномозговая жидкость должна быть достаточно выпущена в бассейн латеральной щели и бассейн внутренней сонной артерии, а ткань мозга должна быть удовлетворительно свернута перед втягиванием ткани мозга автоматическим ретрактором. (4). Неправильное использование автоматического ретрактора: слишком глубокое или слишком мелкое расположение автоматического ретрактора, плохое обнажение глубоких структур; лучше размещать лобный ретрактор рядом с ипсилатеральной обонятельной луковицей; чрезмерное усилие автоматического ретрактора или частые регулировки, приводящие к отеку мозговой ткани или кровотечению Возможные осложнения, связанные с операцией после птеригоидного подхода: (1). Отек лица: часто очевиден, не требует специального лечения и обычно проходит через 1 неделю после операции. (2). Травма фронтотемпоральной ветви лицевого нерва: неполное смыкание век и потеря лобной линии, как предотвратить это осложнение уже описано. (3). Атрофия височной мышцы: повреждение волокон височной мышцы, повреждение глубокой височной артерии, неправильный тонус височной мышцы и денервация могут вызвать атрофию височной мышцы, во время операции следует избегать чрезмерного прижигания и растяжения височной мышцы. Атрофия височной мышцы влияет не только на косметический вид, но и на качество жизни пациента. (4). Опущение глаза и колеблющийся проптоз: При краниальном орбитально-скуловом подходе следует позаботиться о сохранении части вершины орбиты, соединенной с орбитальным позвоночником, для формирования лоскута орбитальной кости и не допускать чрезмерной окклюзии боковой стенки орбиты. Наибольшим преимуществом птеригопунктурного подхода является возможность выявления поражения с нескольких сторон, а также кратчайшее рабочее расстояние, что облегчает идентификацию и защиту ножки гипофиза. Основным недостатком птеригопунктурного подхода является то, что он технически сложен и хирург должен обладать навыками микроскопических манипуляций; во-вторых, при птеригопунктурном подходе не так хорошо видна концевая пластинка, как при переднем подходе, а внутренняя сонная артерия может быть окклюзирована после операции в случаях тяжелого атеросклероза. Транссфеноидальный подход такой же, как и транссфеноидальная аденомэктомия гипофиза. Транссфеноидальный подход был первым подходом, использованным для хирургии краниофарингиомы. Она не требует краниотомии и не предполагает вытягивания тканей мозга, поэтому операция безопасна и менее травматична. Операция может ослабить давление опухоли на зрительный нерв и переднюю долю гипофиза, улучшить симптомы нарушения зрения и эндокринных нарушений. Однако, поскольку краниофарингиомы обычно растут супраселлярно, они жесткие и склонны к кистозной дегенерации, кальцификации и спайкам, поэтому полностью удалить опухоль с помощью транссфеноидального подхода сложно. Однако с развитием нейроэндоскопической техники стало появляться все больше сообщений о транссфеноидальном подходе к резекции краниофарингиомы. Мы считаем, что транссфеноидальный подход может быть использован в качестве дополнительного подхода к резекции краниофарингиомы. Стратегии и методы резекции опухоли Мы обычно классифицируем краниофарингиомы на четыре типа в зависимости от размера опухоли: маленькие менее 2 см, средние от 2 до 4 см, большие от 4 до 6 см и огромные более 6 см. При небольших краниофарингиомах легче полностью резецировать опухоль, независимо от того, кистозная она или солидная, и независимо от того, расположена ли она в седле, надседле или интрацеребровентрикулярно. В клинической практике в большинстве случаев солидные краниофарингиомы легко удалить полностью, в то время как кистозные краниофарингиомы с более очевидными спайками с окружающими нейрососудистыми структурами удалить полностью нелегко. Большинство нейрохирургов считают, что полная резекция больших и гигантских краниофарингиом очень трудна, а послеоперационные осложнения многочисленны и тяжелы. Он считает, что нет существенной связи между размером опухоли и степенью резекции, и что дистальная часть опухоли обычно кистозная и может быть резецирована без значительных спаек. Мы считаем, что ключом к успешной и полной резекции опухоли является хирургическое обнажение. Самым большим препятствием для хирургического обнажения краниофарингиомы являются важные нервные и сосудистые структуры в самой области седла; хирургическая резекция поражений, растущих передне-нижне-латерально, относительно проста, в то время как обнажение поражений, растущих задне-верхне-латерально, затруднено. При кистозной краниофарингиоме первым шагом является удаление кистозной жидкости путем пункции, причем процесс должен быть медленным. После удаления жидкости опухоль разрушается по направлению к центру. В случаях, когда трудно добиться тотальной резекции, стенка опухоли тонкая и рассеянная с мелкими кальцифицированными бляшками, в этом случае стенка тонкая и хрупкая, а разрушенные фрагменты стенки часто плотно прилегают к глубоким нейрососудистым структурам. Взаимоотношения между опухолью и тремя желудочками, ножками гипофиза и кровеносными сосудами должны быть правильно поняты и регулироваться во время операции. Если опухоль расположена вне тривентрикула и только возвышается над основанием тривентрикула, ее легче резецировать и она не вызывает серьезного повреждения гипоталамуса; если опухоль прорывает основание тривентрикула и проникает в тривентрикул, ее нелегко полностью резецировать и она легко повреждает гипоталамус; если опухоль полностью расположена в тривентрикуле, ее также легко полностью резецировать, но она легко повреждает гипоталамус. Choux считает, что наличие нефункциональной глиальной зоны способствует полной резекции без серьезного повреждения гипоталамуса. Патологически подтвержденные краниофарингиомы со значительными глиальными пролиферативными полосами часто имеют пальцевидное выпячивание в паренхиму мозга, и опухоль четко прилежит к ткани мозга. Поэтому мы считаем, что при птеригопунктурном или нижнелобном подходе трудно отделить и доставить опухоль при наличии четкой глиальной зоны вокруг опухоли, а подход corpus callosum-interdome позволяет удалить опухоль строго по нефункциональной глиальной зоне под прямым зрением, что уменьшает повреждение ткани мозга. Во время операции по удалению краниофарингиомы следует позаботиться о том, чтобы найти ножку гипофиза. Ножку гипофиза легко определить и защитить во время операции при небольших краниофарингиомах, но большие краниофарингиомы часто смещают ножку гипофиза в боковом или заднем направлении, что затрудняет ее идентификацию во время операции. Поверхность ножки гипофиза имеет характерную полосатую структуру, образованную портальными сосудами, а центральная седловидная перегородка является ее относительно неподвижным местом. Hoffman и Sweet считают, что для устранения источника рецидива краниофарингиомы следует пожертвовать ножкой, а Rougerie и Konovalov выступают за максимальное сохранение ножки, даже если остается небольшое количество опухоли. Стебель важнее сохранить, особенно у детей. Мы считаем, что стебель гипофиза должен быть максимально сохранен анатомически, особенно у взрослых пациентов, чтобы уменьшить осложнения тяжелой послеоперационной эндокринной гипоплазии и улучшить качество выживания пациентов. При птеригопункционном подходе легче идентифицировать и защитить ножку гипофиза, чем при нижнелобном подходе или подходе через переднюю продольную щель. Птеригопунктурный подход позволяет проводить манипуляции под разными углами с коротким рабочим расстоянием, способствуя резкому отделению ножки гипофиза и опухоли, а интраоперационная электрокоагуляция должна быть уменьшена для защиты кровоснабжения ножки гипофиза и гипофиза. Краниофарингиомы часто деформируют и смещают кровеносные сосуды и редко инкапсулируют или окклюзируют крупные сосуды. Задняя краниофарингиома может смещать сегмент A1 передней артерии передне- или нижнелатерально, смещая базилярную артерию заднелатерально. Краниофарингиома часто прилипает к арахноидальной мембране, окружающей большие сосуды, обычно не к самим большим сосудам, но может прилипать к перфорантным сосудам кольца Уиллиса. Сосудистые осложнения после хирургического лечения краниофарингиомы включают вазоспазм, разрыв внутренней сонной артерии и отсроченную аневризматическую дилатацию внутренней сонной артерии. Краниофарингиома обычно не прилегает к стволу мозга или базилярной артерии, и сдавленный ствол мозга можно вправить после операции.