Хирургическое лечение краниофарингиом всегда представляло собой серьезную проблему для нейрохирургов. Целью хирургического лечения является полная резекция опухоли, а основными факторами, препятствующими достижению этой цели, являются: возраст и состояние здоровья пациента, характер роста опухоли и ее взаимоотношения с окружающими структурами, а также опыт хирурга. Достижение хорошего хирургического результата в большей степени зависит от терапевтических решений и хирургической техники нейрохирурга. I. Стратегии и техники хирургических подходов Для хирургического лечения краниофарингиомы существуют различные хирургические подходы. Наиболее распространенными являются субфронтальный подход, подход через переднюю продольную щель, подход через птеригоидную точку, транскаллозальный подход и подход через трансдискальный синус. Выбор хирургического подхода зависит от расположения опухоли, характера ее роста и опыта хирурга и должен осуществляться на основании адекватного предоперационного обследования. Краниофарингиомы представляют собой пириформные и супраселлярные образования, которые могут расти латерально, передне- и заднелатерально и окружены множеством важных и сложных нейрососудистых структур, что требует выбора хирургического подхода с учетом необходимости проведения многоугольной операции. Choux (1991) в совместном исследовании описал группу из 415 случаев: односторонний субфронтальный подход составил 46%, птеригоидный подход — 27%, подход через трансдискальный синус — 8%, трансвентрикулярный подход — 3%, двусторонний субфронтальный подход — 2,6%, транскаллозальный подход — 0,7%. Субфронтальный подход подходит для внутриседловидной краниофарингиомы, особенно для кистозной опухоли или небольшой солидной опухоли с передним ростом, при этом состояние переднего межзрачкового пространства зрительного перекреста должно быть хорошим; подход через переднюю продольную щель подходит в основном для опухоли надседловидного типа и передней части третьего желудочка, а опухоль, проникающая в третий желудочек, может быть удалена через концевые пластинки; птеригоидный подход подходит в основном для опухоли надседловидного типа, растущей к основанию черепа, и может быть выявлена под разными углами; транскаллозальный подход подходит для внутрижелудочкового типа опухоли и опухоли, выступающей в желудочек. Транскаллозальный подход подходит для внутрижелудочковых опухолей и опухолей, выступающих в желудочки; подход через трансдискальный синус подходит для поражений с ограниченным ростом в области пириформного седла; инфратемпоральный подход подходит для небольшого числа опухолей, растущих преимущественно в сторону ската и понтинно-мозжечкового угла. Наиболее часто при краниофарингиомах используются птеригоидный подход, а также передний субфронтальный подход и подход через переднюю продольную щель. Субфронтальный подход Пациента укладывают в положение лежа с головой выше уровня сердца и фиксируют каркасом головы. Корональный разрез выполняется в пределах линии роста волос, при этом разрез кожи на стороне операции должен быть низким, обычно выбирается односторонняя правая лобная краниотомия. Поверните основание лоскута к верхней границе каркаса, стараясь защитить надглазничный нерв. Твердая мозговая оболочка рассекается по дуге вдоль надглазничного края, и твердая мозговая оболочка откидывается к основанию черепа. Зондом по латеральному краю дна передней черепной ямки находят бассейн латеральной трещины, рассекают арахноидальную мембрану бассейна латеральной трещины для выпуска спинномозговой жидкости и после снижения внутримозгового давления до степени удовлетворительного коллапса мозговой ткани поднимают лобную долю кзади и кверху для обнажения седловидной области с помощью фиксированной ретракторной пластины мозга, при этом необходимо следить, чтобы во время операции ткани мозга лобной доли не были повреждены чрезмерной ретракцией. Ипсилатеральный обонятельный нерв был освобожден от обонятельной луковицы и защищен, арахноидальная мембрана супраселлярного бассейна была резко отделена, чтобы полностью обнажить зрительный нерв, зрительный перекрест и внутреннюю сонную артерию. Рассекают арахноидальную мембрану на поверхности опухоли и далее отделяют ее в передней щели зрительного перекреста, при этом обращают внимание на защиту перфорантных сосудов переднего кровообращения и не прижигают их вслепую. Пункция опухоли, извлечение кистозной жидкости для декомпрессии и постановки четкого диагноза, разрушение опухоли, рассечение стенки опухоли или седловидной перегородки, дальнейшее выделение и резекция опухоли. Краниофарингиома небогата кровоснабжением, поэтому при резекции опухоли не следует чрезмерно прижигать ее, необходимо следить за тем, чтобы выявить и защитить ножку гипофиза и гипофиз. Разделение опухоли может быть выполнено в первой или второй щели, или при необходимости можно вскрыть концевые пластинки, чтобы попытаться отделить опухоль вдоль стенки опухоли, что облегчает защиту зрительного нерва, зрительных переходов и внутренних сонных артерий и позволяет избежать остаточной опухоли. Субфронтальный подход — более привычный для нейрохирургов способ, преимуществами которого являются простота операции, невысокие условия и технические требования, легкость освоения. Недостатки: (1) необходимость вскрытия лобной пазухи с возможностью утечки спинномозговой жидкости; (2) легкое повреждение надглазничного и обонятельного нервов; (3) плохое обнажение латерального аспекта птеригоидного сплетения и заднего аспекта зрительной хиазмы, что не может удовлетворить потребность в многоугольной операции, и плохое обнажение более крупных и сложных опухолей; (4) недостаточное обнажение концевой пластинки, и операция в пределах трехжелудочкового отверстия ограничена. Подход с использованием передней продольной щели Положение пациента и метод краниотомии такие же, как и при субфронтальном подходе, с более широким обнажением стороны средней линии. После вскрытия твердой мозговой оболочки спинномозговая жидкость сначала выпускается из бассейна латеральной щели, а после снижения внутримозгового давления и предварительного отсоединения малых лобных дренажных вен лобные доли отделяются от продольной щели. Обе лобные доли отделяются сначала до основания средней черепной ямки, а затем в заднем направлении до колена мозолистого тела, чтобы полностью обнажить концевые пластинки и передний артериальный комплекс. На этом этапе часто видна опухоль, выступающая вверх через переднее межзрачковое пространство зрительных переходов, которая нередко смещает зрительные переходы и передние сообщающиеся артерии кзади и кверху. Арахноидальная мембрана, окружающая опухоль, отделяется, и обнажаются окружающие структуры. Если опухоль кистозная, то перед пункцией периферию следует защитить ватными дисками, чтобы предотвратить вытекание и распространение кистозной жидкости. Наружная стенка супраселлярной части опухоли покрыта арахноидальной мембраной, что позволяет легко отделить опухоль от зрительного нерва и магистральных сосудов. Кистозная полость опухоли часто выстлана кальцифицированными отложениями; в большинстве случаев кальцификаты песчаные и легко отделяются и удаляются, иногда кальцификаты твердые и требуют терпения и осторожного отделения. Положение зрительного перекреста в большей степени влияет на подход к передней продольной трещине. Если перекрест зрительных нервов расположен сзади и первая щель открыта, опухоль может быть резецирована сначала через нижний подход к перекресту зрительных нервов; если перекрест зрительных нервов расположен спереди и первая щель не позволяет выявить опухоль, опухоль может быть резецирована через трансэндопланарный подход к заднему краю перекреста зрительных нервов или передне-нижней части третьего желудочка. После резекции опухоли через концевую пластинку для снятия компрессии зрительного нерва можно вскрыть первую щель, что удобно для резекции опухоли ниже зрительного нерва. Интраоперационно часто требуется сочетание нижнего подхода к зрительному нерву и трансфронтального подхода, так как кровеносные сосуды в брюшине опухоли могут быть отсечены предварительной электрокоагуляцией, а нижний подход к зрительному нерву облегчает идентификацию и защиту ствола гипофиза. Мы считаем, что достаточно односторонней краниотомии лобного лоскута, а двусторонняя краниотомия обычно не требуется. Преимущества подхода с использованием передней продольной щели: (1) адекватное обнажение передней щели зрительного перекреста, концевой пластинки и переднего артериального комплекса; (2) транстерминальный подход облегчает резекцию опухолей в передней и нижней частях третьего желудочка; (3) меньшая интерференция с внутренними сонными артериями; (4) относительно простая техническая операция. К недостаткам данного подхода относятся: (1) большое рабочее расстояние; (2) угол операции параллелен углу поля зрения, что влияет на глубокую тонкую операцию; (3) легко повредить супраоптическую область, проникая в кровеносные сосуды; (4) плохо обнажается нижняя часть зрительного перекрестка и дно трехстворчатого желудочка; (5) плохо обнажаются опухоли, инвазирующие с латеральной стороны и по склону; (6) легко повредить обонятельный нерв, но этот подход лучше инфрафронтального; (7) инфаркты лобной доли и отек головного мозга легко наблюдаются в послеоперационном периоде; (8) требуется вскрытие лобного синуса. (8) Необходимо вскрывать лобную пазуху, что также сопряжено с риском утечки спинномозговой жидкости. Транскаллозально-гиалиновое межпредсердное пространство Пациент укладывается в положение лежа с приподнятой головой, наклоненной кверху на 30 градусов, и фиксируется рамой для головы. Выполнен односторонний разрез кожи, задняя граница которого проходит по корональному шву, а медиальная сторона слегка выходит за среднюю линию (не более чем на 1 см). По средней линии просверлены два костных отверстия, задний край костного лоскута находится на уровне коронального шва, примерно на 0,5 см медиальнее средней линии, чтобы облегчить ретракцию верхнего сагиттального синуса на контралатеральную сторону. Твердая мозговая оболочка рассекается и переворачивается по средней линии, а для облегчения вертикальных манипуляций твердая мозговая оболочка оттягивается на противоположную сторону с помощью швов. Поверхность мозга в этой области обычно свободна от крупных дренирующих вен, а если обнаружены более крупные дренирующие вены, то направление входа можно регулировать в передне-заднем направлении, поэтому продольный диаметр костного окна не должен быть слишком маленьким. Строго по средней линии резкое разделение, полушарие к латеральной ретракции, нисходящее разделение, обнажение мозолистого тела, продольный разрез передней части мозолистого тела около 2 см, в гиалиновую перегородку интерстициальной полости. Далее перегородка отделяется с обеих сторон, на нижней границе перегородки располагается форникс, который аккуратно отделяется с обеих сторон для входа в третий желудочек. Для выполнения данного подхода необходима хорошая пространственная ориентация, иначе легко дезориентироваться, помня, что общее направление работы — вертикально от коронального шва к линии бикуспидального ушного канала. Разделение межжелудочковой перегородки часто позволяет получить доступ к боковому желудочку, при этом часто невозможно определить, к какому именно желудочку был получен доступ; для локализации можно ориентироваться на положение межжелудочкового отверстия. Если опухоль кистозная, то возможно проведение пункции. Аспирация кистозной жидкости должна проводиться медленно, а стенка кисты должна декомпрессироваться медленно во избежание травматизации тканей мозга. Важно различать, является ли опухоль полностью тройной интравентрикулярной или выступает снизу; опухоли, выступающие в желудочки, имеют на поверхности арахноидальные структуры. Между стенкой капсулы опухоли и стенкой желудочка имеется полоса глиальной пролиферации, которая должна быть строго разделена на этом участке. После резекции заднего полюса опухоли становится видно верхнее отверстие мозгового акведука, а передняя и нижняя части третьего желудочка могут быть выявлены при оттягивании колена мозолистого тела кпереди. Базилярная артерия видна после резекции опухоли, выступающей в желудочек, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы защитить ветви базилярной артерии и окружающую арахноидальную мембрану, а наличие ножки гипофиза в целом подтвердить не удается. Преимущества транскаллозально-гиалиновой перегородки-интеркаллозального подхода: (1) под прямым зрением полностью раскрывается поле зрения; (2) можно избежать повреждения кровеносных сосудов кольца Уиллиса; (3) он способствует тотальной резекции опухоли, а техника легко осваивается. Недостатки: (1) большое рабочее расстояние; (2) легко повредить структуру гипоталамуса, невозможно идентифицировать ножку гипофиза; (3) плохое обнажение передних и нижних отделов трех камер, птероноталярий и латеральные поражения; (4) неквалифицированная операция, легко потерять направление; (5) послеоперационная реакция пациента, риск развития вентрикулита и обструктивной гидроцефалии, задержка выписки. Пациент должен принять положение лежа, приподнять плечо той же стороны и зафиксировать головной каркас. Для облегчения венозного возврата голову следует приподнять на 15 градусов выше уровня сердца. Шея вытянута, голова отклонена назад и вниз так, чтобы лобно-скуловой отросток находился в высоком положении, а голова повернута в противоположную сторону на 25-35 градусов. Разрез кожи начинается на 1 см кпереди от ушной раковины у верхней границы скуловой дуги и идет по дуге вверх до 2 см к средней линии волос, при этом разрез всегда находится в пределах линии волос. В височной области брался межфасциальный лоскут, височная мышца оттягивалась кзади и к низу. Лоскут был ренифицирован, при этом окно лобной кости располагалось у основания передней черепной ямки, чтобы увеличить экспозицию переднего межзрачкового пространства зрительного перекреста, а височная сторона — у основания средней черепной ямки, при этом гребень птеригоида был отторгнут до птеригоидного бугорка. Твердая мозговая оболочка рассекалась по центру птеригоидного гребня, резко отделялась арахноидальная оболочка бассейна латеральной трещины для полного освобождения спинномозговой жидкости для декомпрессии. Продолжая более глубокое разделение по бассейну латеральной трещины до бифуркации внутренней сонной артерии, лобную долю оттягивали с помощью автоматизированной мозговой пластины для выявления структур и повреждений в седловидной области. Для выделения надселезеночного бассейна использовалась трехэтапная методика хирургической диссекции, при которой сначала резко рассекалась арахноидальная мембрана ипсилатерального зрительного нерва и зрительно-перекрестного бассейна, выпускалась спинномозговая жидкость, лобная доля вновь приподнималась для полного обнажения передней зрительно-перекрестной щели и концевых пластинок; затем резко отделялась арахноидальная мембрана между зрительным нервом и внутренней сонной артерией, височная доля отводилась назад для обнажения заднелатеральной щели внутренней сонной артерии и обнажения мозжечкового намета, мотоневрального нерва, задней коммуникационной артерии и межпедункулярного бассейна; и, наконец, лобная доля отводилась назад. Лобная доля была дополнительно ретрагирована для полного обнажения сегмента А1 передней артерии, передней коммуникационной артерии, переднемедиального аспекта контралатерального зрительного нерва и ипсилатеральных отростков заднего ложа. Под влиянием патологоанатомических особенностей опухоли такие структуры, как зрительный нерв, зрительный перекрест, внутренняя сонная артерия и передняя артерия, будут смещены и деформированы, а соответствующие анатомические щели изменены: некоторые из них уменьшатся или даже исчезнут, а некоторые откроются. Концевые пластинки легко вскрыть при подходе с крыловидной точкой, но после входа в трехстворчатый желудочек поле зрения плохо просматривается, особенно слабо обнажается стенка ипсилатерального желудочка, поэтому вскрытие концевых пластинок можно использовать как вспомогательное средство для резекции опухоли при подходе с крыловидной точкой. При разделении опухоли следует придерживаться принципа «сначала легкое, потом трудное», т.е. начинать операцию с наиболее легко отделяемого от окружающих структур. При выполнении хирургического вмешательства необходимо максимально использовать все анатомические щели и избегать работы в слепой зоне операционного поля. При отделении опухоли неизбежно натяжение окружающих нервно-сосудистых структур, причем крупные кровеносные сосуды более терпимы к натяжению, чем нервные структуры, поэтому во время операции можно соответствующим образом натянуть сосуды, избегая натяжения нервных структур, и, конечно, в случае значительного атеросклероза хирург должен постараться минимизировать вмешательство во внутреннюю сонную артерию. Операция должна проводиться терпеливо: вначале пространство для операции меньше, а по мере разделения и резекции опухоли оно увеличивается; опухоли, выступающие в трехстворчатый желудочек, могут быть захвачены, а опухоли в педункулопонтинном бассейне могут быть смещены кпереди при колебаниях спинномозговой жидкости. При выполнении крыловидно-точечного подхода может возникнуть множество технических ошибок, среди которых часто встречаются следующие: (1) Травма фронтотемпоральной ветви лицевого нерва: при выполнении разрезов кожи, фасции и мышц оператор должен знать, как проходит двигательная ветвь лицевого нерва, иннервирующая лобную мышцу. Разделение под сухожильной мембраной капители, чрезмерная ретракция и электрокаутеризация могут привести к травме. В целом, разделение близко к поверхности глубокой фасции височной мышцы позволяет избежать травмы, а чрезмерное разделение между сухожильной мембраной капители и передней поверхностной фасцией височной мышцы должно быть исключено. Следует также уделять достаточное внимание поверхностной височной артерии и по возможности сохранять ее толстые ветви. (2) Неправильное расположение костного лоскута: этой ошибки следует старательно избегать, а при тщательном планировании ее можно полностью исключить. Недостаточная абразия птеригоидного гребня и то, что край окна лобной кости не приближен к основанию черепа, препятствуют обнажению более глубоких структур. (3) Неадекватная декомпрессия мозговой ткани: для безопасной и эффективной ретракции мозговой ткани и обнажения области под тремя желудочками и супраселлярной области необходима адекватная декомпрессия мозговой ткани. Если до рассечения твердой мозговой оболочки обнаружено повышенное внутричерепное давление, можно применить такие меры, как гипервентиляция, люмбальная пункция для выпуска спинномозговой жидкости, инъекции маннитола, диуретиков и стероидов. Если эти меры неэффективны, можно изменить положение головы для облегчения венозного возврата и пунктировать лобный рог бокового желудочка для выпуска жидкости из желудочков. После вскрытия твердой мозговой оболочки спинномозговая жидкость должна полностью выйти в бассейн латеральной щели и бассейн внутренней сонной артерии, а мозговая ткань должна быть вытянута автоматическим ретрактором после удовлетворительного коллапса мозговой ткани. (4) Неправильное использование автоматических ретракторов: слишком глубокое или слишком мелкое положение автоматического ретрактора, плохое обнажение глубоких структур, лучше устанавливать лобный ретрактор около обонятельной луковицы на ипсилатеральной стороне; чрезмерная или частая регулировка силы автоматического ретрактора, приводящая к отеку или кровотечению тканей мозга Возможные хирургические осложнения, связанные с подходом к птероназальной точке, включают: (1). Отек лица: он, как правило, малозаметен, не требует специального лечения и обычно проходит через 1 неделю после операции. (2). Травма фронтотемпоральной ветви лицевого нерва: неполное смыкание век, выпадение лобных линий; способы профилактики этого осложнения были описаны ранее. (3). Атрофия височной мышцы: повреждение волокон височной мышцы, повреждение глубокой височной артерии, неправильный тонус височной мышцы и денервация могут привести к атрофии височной мышцы, во время операции следует избегать чрезмерного прижигания и оттягивания височной мышцы. Атрофия височной мышцы влияет не только на косметический вид, но и на качество жизни пациента. (4). Опущение глаза и флуктуирующий проптоз: при использовании кранио-орбитально-скулового подхода необходимо следить за тем, чтобы сохранить часть вершины орбиты, соединенной с орбитальным позвоночником, для формирования костного лоскута орбиты, и не перекусывать латеральную стенку орбиты. Наибольшим преимуществом подхода с крыловидной точкой является возможность визуализации поражения с нескольких ракурсов, а также кратчайшее рабочее расстояние, что облегчает идентификацию и защиту ножки гипофиза. Основным недостатком крыловидной точки является техническая сложность, и врач должен обладать навыками микроскопической операции; во-вторых, крыловидная точка не так хорошо, как передний подход, раскрывает концевую пластинку, а у пациентов с тяжелым атеросклерозом после операции может произойти окклюзия внутренней сонной артерии. 5. транссфеноидальный подход: метод операции такой же, как и при транссфеноидальной резекции аденомы гипофиза. Транссфеноидальный подход является наиболее ранним методом хирургического лечения краниофарингиомы. Поскольку при этом не требуется вскрывать череп и вытягивать ткани мозга, операция безопасна и менее травматична. Операция позволяет снять компрессию опухоли на зрительный нерв и переднюю долю гипофиза, улучшить симптомы нарушения зрения и эндокринных расстройств. Однако, поскольку краниофарингиомы имеют тенденцию расти вверх к седлу, являются жесткими и склонными к кистозным изменениям, кальцификации и спайкам, полностью удалить опухоль транссфеноидальным доступом сложно. Однако с развитием нейроэндоскопической техники количество сообщений о транссфеноидальном подходе при резекции краниофарингиом стало увеличиваться. Мы считаем, что транссфеноидальный подход может быть использован как дополнительный подход к резекции краниофарингиом. Стратегии и методы резекции опухоли В зависимости от размера опухоли краниофарингиомы принято разделять на четыре типа: малые — менее 2 см, средние — от 2 до 4 см, большие — от 4 до 6 см и гигантские — более 6 см. При небольших краниофарингиомах относительно легко выполнить полную резекцию опухоли, независимо от того, кистозная она или солидная, а также от того, расположена ли она в седле, на седле или в желудочках мозга. Из клинической практики следует, что в большинстве случаев солидные краниофарингиомы легко поддаются полной резекции, в то время как кистозные краниофарингиомы имеют более выраженную спайку с окружающими нейрососудистыми структурами и нелегко поддаются полной резекции. Большинство нейрохирургов считают, что тотальная резекция больших и гигантских краниофарингиом очень сложна, а послеоперационные осложнения многочисленны и серьезны. Однако Choux так не считает, он полагает, что нет очевидной зависимости между размером опухоли и степенью ее резекции, дистальная часть опухоли в основном кистозная, и эта часть опухоли может быть резецирована без явных спаек. Мы считаем, что залогом успешной и полной резекции опухоли является хирургическое обнажение. Наибольшим препятствием для хирургического обнажения краниофарингиом являются важные неврологические и сосудистые структуры в области седла, и хирургическая резекция опухолей, растущих вперед и вниз и латерально, относительно проста, а обнажение опухолей, растущих назад и вверх, затруднено. При кистозных краниофарингиомах первым шагом является удаление кистозной жидкости путем пункции, причем этот процесс должен быть медленным. После удаления кистозной жидкости опухоль разрушается по направлению к центру, и в это время нет необходимости спешить с удалением стенки кисты, можно отделить разрушившийся кистозный мешок, чтобы добиться полной резекции опухоли, потянув за стенку. В случаях, когда тотальная хирургическая резекция затруднена, кистозная стенка опухоли тонкая и разбросана мелкими кальцифицированными пятнами, в этом случае кистозная стенка тонкая и хрупкая, а разрушенные фрагменты кистозной стенки часто плотно прилегают к глубоким нейрососудистым структурам.