Цель: изучить выбор микрохирургического доступа при краниофарингиоме. Методы: Ретроспективный анализ микрохирургического подхода, осложнений и результатов лечения 116 случаев краниофарингиомы и обобщение клинического процесса лечения. Среди мужчин было 63 случая (54,3%), среди женщин — 53 случая (46,1%). В 83 случаях (71,6%) наблюдалось изменение зрения, в 65 случаях (56,0%) — головная боль и в 50 случаях (43,1%) — энурез. В 93 случаях операция была выполнена через модифицированный птеригоидный подход; в 8 случаях — через назальный подход «бабочка»; в 4 случаях — через подход через мозолистое тело; в 3 случаях — через транскортикальный подход; в 3 случаях — через нижний лобный подход; в 2 случаях — через нижний височный подход; в 2 случаях — через комбинированный нижний лобный подход + модифицированный птеригоидный подход; и в 1 случае — через двусторонний нижний лобный подход. Результаты: 71 случай полной резекции опухоли, 30 случаев субтотальной резекции и 15 случаев мажоритарной резекции. Наиболее распространенными послеоперационными осложнениями были гипопитуитаризм и мочевой коллапс. При наблюдении от 1 месяца до 60 месяцев 68 пациентов работали и жили нормально, 5 пациентов жили самостоятельно, 5 пациентов нуждались в пожизненном уходе, 3 пациента умерли. Заключение: использование микрохирургии для тотальной резекции краниофарингиомы эффективно; модифицированный подход через птеригоидную точку подходит для большинства пациентов; разумный хирургический подход должен быть выбран в зависимости от расположения и размера опухоли и общего состояния пациента. Данные и методы 1. Общие данные: 63 пациента (54,3%) были мужчинами и 53 пациента (46,1%) — женщинами; возраст варьировался от 3 до 70 лет, в среднем 32,4 года. Было 77 взрослых пациентов (18 лет, 66,4%) и 39 детей (18 лет, 33,6%). С рецидивирующей краниофарингиомой было 14 пациентов. Продолжительность заболевания варьировалась от 1 недели до 20 лет, в среднем 1,9 года. Во всех случаях диагноз был подтвержден патологоанатомическим исследованием. 2. Клинические проявления: 83 случая (71,6%) имели гипотропию, гемианопию и потерю зрения; 65 случаев (56,0%) — головную боль; 50 случаев (43,1%) — энурез; 32 случая (27,6%) — дисплазию; 16 случаев (13,8%) — нарушения менструального цикла с лактацией или без нее; 12 случаев (10,3%) — дисплазию вторичных половых признаков; 12 случаев (10,3%) — снижение полового влечения. 3.Данные визуализации: КТ и МРТ головы проводились до и после операции. 96 случаев на КТ было выявлено наличие окклюзии, из которых 49 случаев сопровождались кальцификацией; МРТ показала, что опухоль имела различную степень усиления, 43 случая были кистозными, 22 случая — субстантивными и 51 случай — смешанными. 4. хирургические подходы: модифицированный птеригоидный подход в 93 случаях; транссфеноидальный подход в 8 случаях; продольно-каллозально-интерфорниксовый подход в 4 случаях; транскортикальный боковой вентрикулярный подход в 3 случаях; нижний лобный подход в 3 случаях; комбинированный нижний лобный подход + модифицированный птеригоидный подход в 2 случаях; инфратемпоральный подход для резекции косой краниофарингиомы в 2 случаях; двусторонний нижний лобный подход в 1 случае. Всем пациентам после операции проводилась КТ или МРТ черепа для определения степени резекции опухоли в сочетании с хирургическим вмешательством. В зависимости от степени хирургической резекции, их можно было классифицировать как тотальную резекцию, субтотальную резекцию и частичную резекцию. Полная резекция означает отсутствие остатков опухоли на послеоперационном снимке, субтотальная резекция означает, что после операции осталась только небольшая часть опухолевой ткани, прилежащей к гипоталамусу, гипофизу или важным сосудистым структурам, а большая резекция означает, что была удалена только часть опухоли и остался большой остаток опухоли. В этой группе 71 случай (61,7%) был полностью резецирован, 30 случаев (25,9%) — субтотальная резекция и 15 случаев (12,9%) — мажоритарная резекция. Стебель гипофиза был анатомически сохранен в 62 случаях, иссечен в 11 случаях и не просматривался в 43 случаях. Последующее наблюдение было получено в 81 случае от 1 месяца до 60 месяцев, в среднем 42,3 месяца. Судя по прогностическому баллу Глазго GOS, 68 пациентов работали и жили нормально, 5 жили самостоятельно, 5 жили с уходом и 3 умерли. 1 умер от инфекционного шока из-за легочной инфекции; 1 умер от дисфункции гипоталамуса; 1 умер от грыжи мозга из-за острой послеоперационной гидроцефалии. 5-летняя частота рецидивов краниофарингиомы составила 16,5%. Ранние послеоперационные осложнения включали: 99 случаев (85,3%) мочевого коллапса, 85 случаев (73,3%) гипернатриемии и гипонатриемии, 21 случай (18,1%) центральной лихорадки и 3 случая (2,6%) судорог. Поздние послеоперационные осложнения включали: гипопитуитаризм в 25 случаях (30,9%), послеоперационную гидроцефалию в 7 случаях (8,6%), повышенный аппетит и ожирение в 8 случаях (9,9%), умственную отсталость и когнитивные нарушения в 4 случаях (4,9%). Краниофарингиома — это медленно растущая доброкачественная опухоль с четкой оболочкой, расположенная преимущественно в области седла. Опухоль окружена полосой глиальной гиперплазии. Два основных гистологических типа — эмалевый эпителий и сквамозный папиллярный эпителий. Она составляет около 4% внутричерепных опухолей и является наиболее распространенной супраселлярной опухолью у детей (54%); это вторая по распространенности супраселлярная опухоль у взрослых после аденомы гипофиза. Эпидемиологическое исследование показало, что существует два пика в возрасте начала заболевания: один между 5 и 14 годами, другой — между 50 и 74 годами, причем дети составляют 1/3 от общего числа случаев. 77 взрослых пациентов (18 лет, 66,4%) и 39 детей (18 лет, 33,6%) также относятся к этой группе. При лечении краниофарингиомы, с пониманием местной анатомии и развитием микронейрохирургии, большинство ученых в настоящее время выступают за первую полную резекцию, насколько это возможно, не вызывая серьезных осложнений и неврологической дисфункции. Объем резекции определяется послеоперационной визуализацией в сочетании с интраоперационными условиями. Во многих случаях сообщалось, что объем резекции краниофарингиомы тесно связан с послеоперационным рецидивом опухоли. В нашем анализе истинной полной резекцией считалось полное интраоперационное хирургическое микроскопическое иссечение оболочки опухоли без остаточной опухоли при длительном послеоперационном наблюдении. В некоторых случаях с визуализацией, позволяющей предположить полную резекцию, истинная полная резекция не была достигнута, поэтому в последующем наблюдении наблюдались рецидивы. В одном случае повторная МРТ черепа на следующий день после операции показала полную резекцию опухоли, а повторная МРТ черепа через 4 месяца после операции показала рецидив опухоли, которая была снова хирургически резецирована. Поэтому для пациентов с краниофарингиомой следует добиваться полной резекции оболочки опухоли под прямым зрением, насколько это возможно во время операции, и проводить регулярный послеоперационный контроль и тщательное наблюдение. Перед операцией необходимо тщательно изучить анатомию краниофарингиомы и прилегающей к ней области, особенно ее отношение к третьему желудочку. Адгезии к гипоталамусу и стенке третьего желудочка являются основными факторами, препятствующими резекции опухоли, за ними следуют кальцификация, спайки с проникающей артерией и ограниченное операционное поле. В соответствии с характеристиками краниофарингиомы следует выбрать разумный хирургический подход. В большинстве случаев в этой группе использовался модифицированный птеригоидный подход. Мы считаем, что: 1. Арахноидальное пространство вокруг области седла должно быть полностью использовано во время операции для полного обнажения опухоли, включая пространство зрительного нерва, пространство зрительного нерва и внутренней сонной артерии, пространство внутренней сонной мозжечковой занавески, бифуркацию внутренней сонной артерии и бассейн концевой пластинки. При некоторых рецидивирующих краниофарингиомах, когда периопухолевые структуры смещены и спайки настолько сильны, что даже Ⅰ, Ⅱ и Ⅲ щели не могут быть анатомически разделены, для удаления опухоли можно полностью использовать щель верхней бифуркации внутренней сонной артерии и щель передней мозговой артерии. 2.При кистозной солидной или кистозной опухоли можно сначала аспирировать кистозную жидкость и провести внутрикапсульную декомпрессию, обращая внимание на защиту окружающей нормальной ткани мозга. 3. перерезать артерии, питающие опухоль, для уменьшения интраоперационного кровотечения, что особенно важно для педиатрических пациентов; обратить внимание на защиту артерий, кровоснабжающих важные структуры во время операции, включая гипоталамическую перфорирующую артерию, артерию передней мозговой извилины, артерию концевой пластинки, заднюю перфорирующую артерию таламуса и верхнюю гипофизарную артерию, которые очень важны для защиты зрения и функции гипоталамуса и гипофиза. 4. постарайтесь разделить вдоль глиальной пролиферативной зоны между мозговой тканью и опухолью и полностью удалить оболочку опухоли. 5. интраоперационное внимание уделяется защите анатомической целостности важных структур, особенно гипоталамуса и стебля гипофиза. сохранение целостности стебля гипофиза является ключом к предотвращению послеоперационной дисфункции гипофиза и увеита. Этот подход также можно комбинировать с другими подходами для завершения резекции сложных типов краниофарингиом. При внутриседалищных краниофарингиомах рекомендуется использовать трансназальный подход «бабочка». Транссфеноидальный подход подходит для опухолей, которые расположены в седле и расширяются в направлении птеригоидного синуса или расширяются супраселлярно, но в основном имеют кистозную природу; его преимущества заключаются в минимальной инвазивности, коротком операционном времени, небольшом количестве хирургических осложнений и коротком периоде послеоперационного восстановления. Zhang Yuqi и др. пришли к выводу, что при транссфеноидальном подходе трудно добиться полной резекции и высок процент рецидивов; кроме того, он требует разреза гипофиза, что еще больше увеличивает степень повреждения гипофиза, и пришли к выводу, что для внутриседловидной краниофарингиомы подходит транскраниальная хирургическая резекция. Транссфеноидальный подход обеспечивает лишь ограниченное обнажение седла, не подходит для опухолей, распространяющихся вперед или вбок, имеет более высокую частоту утечки спинномозговой жидкости и более сложную послеоперационную реконструкцию основания седла. В нашей группе восемь случаев внутриседловидной краниофарингиомы были резецированы трансназальным подходом «бабочка». В трех случаях была выполнена полная резекция, в пяти случаях — субтотальная резекция, при этом оставалось небольшое количество оболочки опухоли. Основная причина заключалась в том, что интраоперационная экспозиция была недостаточно хороша для полной резекции брюшины под прямым зрением. Мы считаем, что при внутриседалищной краниофарингиоме целесообразно выполнять краниотомию, а главной целью должна быть тотальная резекция опухоли. В некоторых случаях используется транскаллозально-прозрачная полость перегородки — интерфораминальный подход. Показаниями для транскаллозального подхода является занятие опухолью передней и средней части третьего желудочка, а также занятие всего желудочка. Транскаллозально-прозрачная полость перегородки-интерфораминальный подход имеет следующие преимущества: во-первых, кратчайшее расстояние до третьего желудочка позволяет максимально обнажить опухоль и выявить важные структуры билатерально; во-вторых, не требуется разрез форникса и передней части таламуса с одной стороны, нет повреждения таламуса, таламических вен и внутренних мозговых вен, что снижает послеоперационные осложнения; наконец, не требуется разрез коры головного мозга, что может снизить вероятность послеоперационной травмы мозга и эпилепсии. В этой группе четыре случая были прооперированы через продольную трещину-каллозально-интерфораминальный подход, и все они были полностью резецированы, но в одном случае была кратковременная послеоперационная тишина, которая постепенно восстановилась; в двух случаях была субдуральная жидкость, которая улучшилась после субдурального жидкостно-абдоминального шунта. Следует обратить внимание на показания и хирургические детали этого подхода для дальнейшего улучшения результатов. Субфронтальный подход показан при краниофарингиомах, которые распространяются паракраниально или задним краем на седло или вовлекают передний третий желудочек, особенно у пациентов с опухолями, выступающими через переднее пространство зрительного перекреста и нормально или задне расположенными зрительными перекрестами. Этот подход может привести к обонятельному дефициту и часто требует вскрытия лобной пазухи, что повышает вероятность инфекции по сравнению с транс-птеригоидным подходом. Этот подход не подходит для пациентов с передним перекрестом зрительных нервов. Если опухоль не может быть полностью удалена с помощью одного подхода, можно комбинировать другие хирургические подходы, чтобы удалить опухоль как можно полнее. Послеоперационное ведение пациентов с краниофарингиомой очень важно. После операции может возникнуть гипопитуитаризм и неадекватная выработка соответствующих гормонов. Очень важна заместительная терапия глюкокортикоидами, а также добавление других соответствующих гормонов в зависимости от уровня гормонов пациента. Уроэмезис гравидарум является наиболее распространенным послеоперационным осложнением, поэтому в послеоперационном периоде необходимо регулярно контролировать общее количество мочи в течение часа и 24 часов. Необходимо лечение гормонами задней доли гипофиза и мидриазом, а если проблема не решается, может быть назначен уролиз длительного действия. Электролитные нарушения — распространенное послеоперационное осложнение. Электролиты крови следует проверять дважды в день после операции для поддержания водно-электролитного баланса. У некоторых пациентов могут развиться послеоперационные нарушения терморегуляции, которые следует лечить симптоматически. Уделяйте внимание защите слизистой желудка после операции для предотвращения пептических язв и желудочно-кишечных кровотечений. У некоторых пациентов развивается послеоперационная эпилепсия, особенно у пациентов с низким содержанием натрия, которые более склонны к развитию неконтролируемой эпилепсии. Эпилепсия может усугубить церебральную гипоксию и отек головного мозга, что приводит к повышению внутричерепного давления и ухудшению состояния, поэтому необходимо уделять внимание послеоперационной профилактике. За группой наблюдали от 1 месяца до 60 месяцев, в среднем 42,3 месяца; 68 случаев работали и жили нормально, 5 случаев жили самостоятельно, 5 случаев нуждались в уходе и 3 случая умерли, судя по прогностической оценке Глазго GOS; 5-летняя частота рецидивов краниофарингиомы составила 16,5%. Этот результат показывает, что выбор рационального хирургического подхода и использование микроскопической нейрохирургической техники значительно улучшили лечение краниофарингиомы. Хотя эта группа показала хорошие результаты микрохирургической тотальной резекции краниофарингиом, хирургическое лечение краниофарингиом остается одной из главных проблем для нейрохирургов. Остаются нерешенными вопросы выбора подходящего хирургического подхода и точного определения анатомических взаимоотношений между краниофарингиомой и окружающими нормальными структурами во время операции. Помимо квалифицированной микронейрохирургической техники и большого клинического опыта, хирургические результаты при краниофарингиомах должны быть улучшены путем углубленного изучения механизмов развития краниофарингиомы, а также анатомии и функции области третьего желудочка/гипоталамуса.