Хирургическое лечение первичного рака печени включает гепатэктомию и трансплантацию печени. Основные принципы гепатэктомии включают: (1) полнота: полное удаление опухоли и отсутствие остаточной опухоли на краю разреза; (2) безопасность: максимальное сохранение нормальной ткани печени и снижение хирургической смертности и хирургических осложнений. Резерв функции печени должен быть оценен до операции, обычно с помощью градуированной оценки паренхимальной функции печени, с использованием КТ и расчета остаточного объема печени. 4.1 Гепатэктомия 4.1.1 Классификация методов резекции печени Методы резекции печени включают радикальную резекцию и паллиативную резекцию. Радикальная резекция означает: (1) не более 2 опухолей в течение нескольких дней; (2) отсутствие ракового тромба портального ствола и первичных ветвей, общего печеночного протока и первичных ветвей, ствола печеночной вены и нижней полой вены; (3) отсутствие внутри- и внепеченочных метастазов; полную резекцию опухолей, видимых невооруженным глазом, без остаточного рака по краю разреза; (4) отсутствие остаточных опухолей на послеоперационной визуализации и снижение уровня сывороточного АФП до нормы в течение 2 месяцев послеоперационного наблюдения для тех, у кого положительный предоперационный АФП. 4.1.2 Показания к хирургическому лечению первичного рака печени С развитием современных методов хирургического лечения печени размер опухоли не является ключевым ограничивающим фактором для операции. Возможность резекции и эффективность резекции зависят не только от размера и количества опухоли, но и очень тесно связаны с функцией печени, степенью цирроза, местом расположения опухоли, границами опухоли, наличием интактной оболочки и венозного ракового тромба. 4.1.3 Показания к операции ПЛК, сформулированные Китайским обществом хирургии печени (1) Общее состояние пациента (основные условия): хорошее общее состояние, отсутствие значительных органических поражений сердца, легких, почек и других важных органов; нормальная или только слабовыраженная функция печени (класс А по Чайлд-Пью), или функция печени класса В, восстановленная до класса А после краткосрочного лечения печени; резервная функция печени (класс А по Чайлд-Пью); и функция печени (класс В по Чайлд-Пью). Класс А; резервная функция печени (например, ICGRl5) в основном в пределах нормы; отсутствие неоперабельной внепеченочной метастатической опухоли. (2) Локальные поражения, при которых возможна радикальная резекция печени, должны отвечать следующим условиям: ① одиночная гепатоцеллюлярная карцинома с более гладкой поверхностью, более четкими окружающими границами или формированием псевдооболочки, ткань печени, разрушенная опухолью, или ткань печени, разрушенная опухолью, но со значительным компенсаторным увеличением свободной от опухоли стороны печени более чем на 50% от всей ткани печени; ② множественные опухоли с <3 узлами, ограниченными 1 сегментом или 1 долей печени. (3) Локализованные поражения, поддающиеся паллиативной гепатэктомии, должны отвечать следующим условиям: ① 3-5 множественных опухолей за пределами половины печени с несколькими ограниченными резекциями; ② опухоли, ограниченные 2-3 соседними сегментами печени или половиной печени со значительным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени более чем на 50% всей печени; ③ гепатоцеллюлярная карцинома в центральной части печени (средняя доля или сегменты IV, V, VIII) со значительным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени более чем на 50% всей печени. (3) Гепатоцеллюлярная карцинома в центральной области печени (средняя доля или сегмент IV или V или VIII) со значительным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени более чем на 50% всей печени; (4) Иссечение лимфатических узлов или послеоперационное лечение одновременно, если есть метастазы в лимфатических узлах в илеарной области; (5) Резекция окружающих органов одновременно. (4) Паллиативная гепатэктомия При следующих состояниях: ПЛК с тромбозом воротной и/или нижней полой вены, ПЛК с тромбозом желчных протоков, ПЛК с цирротической портальной гипертензией и резекция трудноизлечимой гепатоцеллюлярной карциномы. Каждое из этих состояний имеет соответствующие показания к хирургическому лечению (табл. 1). Кроме того, при гепатоцеллюлярной карциноме, не поддающейся паллиативной резекции, следует рассмотреть возможность паллиативного нерезективного хирургического лечения, такого как интраоперационное лигирование печеночной артерии и/или химиотерапия с канюляцией печеночной артерии и воротной вены. Лечение микроскопических внутрипеченочных поражений заслуживает внимания. Некоторые микроскопические поражения не обнаруживаются при визуализации или интраоперационном исследовании, что приводит к повышению частоты рецидивов после резекции печени. Если есть подозрение на неполную резекцию, то идеальным вариантом является послеоперационная ТАСЭ, поскольку помимо лечения она позволяет выявить остаточные очаги рака. Если имеется остаточный рак, необходимо принять срочные меры по его устранению. Кроме того, послеоперационные больные должны быть проверены на вирусную нагрузку гепатита (HBVDNA/HCVRNA), и если есть показания, следует назначить противовирусное лечение, чтобы снизить вероятность рецидива рака печени. 4.2 Трансплантация печени 4.2.1 Критерии отбора для трансплантации печени В настоящее время в Китае ежегодно проводится около 4000 операций по пересадке печени, из которых до 40% приходится на пациентов с ПЛК. В Китае трансплантация печени при ПЛК используется только как дополнительное лечение для пациентов, которые не могут быть подвергнуты хирургической резекции, не поддаются радиочастотной, микроволновой терапии и TACE, или у которых функция печени непереносима. Что касается показаний к трансплантации печени, то Миланские критерии и критерии UCSF широко приняты во всем мире; в то время как единых критериев в пределах одного подразделения не существует, несколько подразделений предложили различные критерии, основными из которых являются Шанхайские критерии Фудань, Ханчжоуские критерии, критерии Чэнду и т.д. Требования к отсутствию инвазии крупных сосудов, метастазов в лимфатические узлы и внепеченочных метастазов относительно последовательны, но требования к размеру и количеству опухолей различны. Критерии, предложенные китайскими учеными, расширили круг показаний к трансплантации печени при ПЛК, позволяя большему числу пациентов с ПЛК получить пользу от операции, что может больше соответствовать периоперационной ситуации и реальному положению пациентов в Китае, но относительно единый китайский стандарт еще предстоит сформировать на основе доказательной медицины высокого уровня. 4.2.2 Профилактика рецидивов после трансплантации печени Обычно считается, что соответствующая послеоперационная химиотерапия и противовирусная терапия могут снизить частоту рецидивов рака печени и улучшить выживаемость, однако необходимы дальнейшие исследования. 4.2.3 Выбор трансплантации печени и резекции печени Хирургические методы лечения - это в основном резекция и трансплантация печени, и нет единого стандарта по их выбору. По общему мнению, при ограниченной гепатоцеллюлярной карциноме предпочтение следует отдавать резекции печени, если у пациента нет цирроза; при сочетании с циррозом, снижении функции печени и наличии права на трансплантацию предпочтение следует отдавать трансплантации печени. Возможность трансплантации печени при резектабельной ограниченной гепатоцеллюлярной карциноме с хорошей функцией печени является более спорной. Европейские эксперты поддерживают предпочтение трансплантации печени на том основании, что частота рецидивов после резекции печени отсутствует, а показатели долгосрочной выживаемости и выживаемости без опухоли значительно лучше у пациентов с трансплантацией печени, соответствующих Миланским критериям, чем у тех, кому была выполнена резекция печени. В случае конкретного пациента особое внимание уделяется всесторонней оценке и анализу для разработки хирургического подхода в каждом отдельном случае. Кроме того, предоперационная ангиография должна проводиться при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме, даже если визуализация представляет собой ограниченно резектабельную гепатоцеллюлярную карциному, поскольку она позволяет обнаружить поражения, которые не могут быть выявлены другими средствами визуализации, а также уточнить наличие сосудистой инвазии.