Локальная абляция — это вид лечения, при котором используются физические или химические методы для непосредственного уничтожения опухолевой ткани путем прицельного воздействия на опухоль с помощью технологии медицинской визуализации. К ним относятся радиочастотная абляция (РЧА), микроволновая абляция (МВА), криоабляция, абляция сфокусированным ультразвуком высокой мощности (HIFU) и инъекции безводного этанола (PEI), которые являются минимально инвазивными, безопасными, простыми и легко выполняемыми многократно. Методы визуализации включают в себя УЗИ, КТ и МРТ, а способы лечения — чрескожные, транслапароскопические и открытые хирургические. 1. Показания и противопоказания. (1) Показания: обычно подходит для одиночной опухоли с максимальным диаметром ≤5 см; или количество опухолей ≤3 и максимальный диаметр ≤3 см без инвазии кровеносных сосудов, желчных протоков и соседних органов и отдаленных метастазов. Функция печени оценивается как Child-Pugh A или B, или проводится медикаментозное лечение печени для достижения этого стандарта. Иногда локальная абляция может использоваться как часть паллиативного комплексного лечения при одиночных опухолях >5 см в диаметре, которые не могут быть хирургически резецированы, или при множественных опухолях >3 см в максимальном диаметре, но это должно строго контролироваться. (2) Противопоказания: ① Огромная или диффузная гепатоцеллюлярная карцинома; ② Комбинированный тромбоз портального ствола и вторичной ветви карциномы или тромбоз карциномы печеночной вены, инвазия соседних органов или отдаленные метастазы; ③ Опухоль, расположенная на висцеральной поверхности печени, более 1/3 которой открыта наружу; ④ Классификация функции печени по Чайлд-Пью класса С, которая не может быть улучшена с помощью печеночно-защитной терапии; ⑤ Разрыв варикозного кровотечения пищеводно-желудочного перехода в течение 1 месяца до начала лечения; ⑥ Некорригируемая опухоль; ⑥ Некорригируемая опухоль. (6) Некорректируемые нарушения коагуляции и явные аномалии крови, с явной тенденцией к кровотечению; (7) Необратимый массивный асцит, злокачественная жидкость; (8) Сочетанная активная инфекция, особенно воспаление билиарной системы и т.д.; (9) Отказ жизненно важных органов, таких как печень, почки, сердце, легкие и мозг; (10) Пациенты с нарушенным сознанием или неспособные сотрудничать с лечением. В то же время, опухоли в первой подвздошной области должны быть относительным противопоказанием; опухоли вблизи желчного пузыря, желудка и кишечника, диафрагмы или выступающие из брюшины являются относительными противопоказаниями для чрескожного пути; внутрипеченочные поражения с внепеченочными метастазами не должны рассматриваться как абсолютные противопоказания, и иногда локальная абляционная терапия все же может быть рассмотрена для контроля развития локальных поражений. 2. Выбор и применение распространенных инструментов абляции. (1) Радиочастотная абляция (РЧА): является представительным методом лечения для минимально инвазивного лечения рака печени, а также наиболее широко используемым методом термической абляции. У пациентов с небольшой гепатоцеллюлярной карциномой долгосрочные результаты РЧА схожи с результатами трансплантации печени и гепатэктомии и превосходят результаты только ТАЭ/ТАСЕ. По сравнению с инъекциями безводного этанола, РЧА дает значительные преимущества в плане высокой частоты излечения, меньшего количества необходимых процедур и более высокой долгосрочной выживаемости при опухолях размером 3-5 см. Суть лечения РЧА заключается в точной инактивации опухоли в целом и минимизации повреждения нормальной ткани печени, что предполагает определение степени опухолевой инфильтрации и сателлитных очагов. Поэтому большое внимание уделяется точной визуализации перед началом лечения, а ультразвук является методом выбора для проведения РЧА. В последние годы ультразвуковое исследование (CEUS) играет важную роль; CEUS помогает подтвердить фактический размер и форму опухоли, определить степень опухолевой инфильтрации, обнаружить микроскопическую гепатоцеллюлярную карциному и сателлитные очаги, а также обеспечить надежную опорную базу для разработки протоколов абляции с целью инактивации опухоли. Опухоли в периферических областях, таких как кардиодиафрагмальная поверхность, область желудочно-кишечного тракта, желчный пузырь и хилум, недостаточно безопасны и склонны к осложнениям; опухоли, инвазирующие прилегающие крупные кровеносные сосуды или опухоли, богатые кровоснабжением, вызывают потерю тепла (т.е. «эффект теплового поглотителя»), в результате чего опухоли склонны к рецидивам. При опухолях >5 см с помощью РЧА трудно добиться радикальных результатов; легко пропустить небольшие сателлитные очаги, что приводит к высокой частоте рецидивов; РЧА трудно контролировать метастазы, а РЧ-абляция сопряжена с проблемами возникновения игольчатых метастазов, повреждения окружающих органов в результате пункции, провоцирования разрыва раковой опухоли печени и т.д. Кроме того, она не подходит для рака печени, расположенного в слепых зонах изображения. (2) Микроволновая абляция (MWA): широко используемый в Китае метод термической абляции, он не имеет существенной разницы в местной эффективности, частоте осложнений и долгосрочной выживаемости по сравнению с RFA. В настоящее время метод MWA также способен инактивировать опухоли за один сеанс. Для опухолей с богатым кровоснабжением можно использовать коагуляцию для блокирования основных трофобластических сосудов перед инактивацией опухоли, что может повысить эффективность. Для обеспечения эффекта коагуляции можно установить систему температурного мониторинга для регулирования диапазона эффективного теплового поля. (3) Чрескожная инъекция этанола (PEI): применяется для лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы диаметром ≤3 см и рецидивирующей небольшой гепатоцеллюлярной карциномы. Также может использоваться в качестве паллиативного лечения гепатоцеллюлярной карциномы >3 см или рецидивирующих очагов, которые не подходят для хирургического вмешательства. В клинической практике встречаются раковые очаги, расположенные близко к холмику, желчному пузырю и желудочно-кишечному тракту, которые могут быть легко повреждены термической абляцией (RFA и MWA); в этом случае PEI или PEI в сочетании с термической абляцией могут быть рассмотрены для предотвращения осложнений. Как RFA, так и MWA вызывают локальный некроз опухолевых клеток за счет теплового воздействия; MWA может вводить больше энергии и аблатировать большую площадь, хотя между ними нет существенной разницы с точки зрения местной эффективности, осложнений и выживаемости. После абляции следует регулярно наблюдать за некрозом очага поражения, и если какой-либо очаг остается, его следует активно лечить, чтобы повысить эффективность абляции. 3. Основные технические требования. (1) Особое внимание следует уделить тому, что оперирующий врач должен быть строго подготовлен и тщательно ответственен. Перед началом лечения необходимо всесторонне и адекватно оценить общее состояние пациента, заболевание, биологическое поведение опухоли (прогнозирование возможности и эффекта, определение лечения и комбинированных мер и этапов лечения) и провести визуализационное обследование, составить полный план и стратегию лечения в соответствии с размером, диапазоном инфильтрации и расположением опухоли, чтобы обеспечить достаточный диапазон безопасности. (2) Получение одноразового, конформного и полного абляционного лечения, насколько это возможно. (2) Особое внимание уделяется выбору соответствующей технологии визуализации для руководства операцией и контроля процесса лечения для обеспечения безопасности, точности и эффективности лечения. (3) Расстояние опухоли от общего печеночного протока и правого и левого печеночных протоков должно составлять не менее 5 мм, а при поражениях >5 см не рекомендуется проводить только абляцию. При множественных поражениях или более крупных опухолях сочетание предварительной терапевтической химиоэмболизации печеночных артерий (TACE или TAE) + радиочастотная абляция значительно лучше, чем только радиочастотная абляция, в зависимости от функции печени пациента. (4) Объем абляции должен включать 5 мм параканкрозной ткани, чтобы получить «безопасный край» и полностью уничтожить опухоль. При инфильтрирующих или метастатических раковых очагах с нечеткими границами и неправильной формой рекомендуется расширить зону абляции, если позволяют прилегающие ткани печени и структурные условия. Для опухолей с богатым кровоснабжением можно рассмотреть возможность коагуляции для блокирования основного трофобластического кровоснабжения перед абляцией опухоли для улучшения эффекта инактивации. (5) Стандартным методом оценки местной эффективности является осмотр печени примерно через 1 месяц после абляции, а через 1 месяц после лечения — трехэтапное КТ/МРТ-сканирование печени или ультразвуковое исследование для оценки эффективности абляции. Эффективность абляции можно классифицировать следующим образом: (1) полный ответ (CR): опухоль гипоинтенсивна (гиперэхогенна на УЗИ) в области расположения опухоли, и не наблюдается усиления в артериальной фазе при последующем КТ/МРТ или УЗИ; (2) неполный ответ (ICR): опухоль гипоинтенсивна при последующем КТ/МРТ или УЗИ в печени; (3) неполный ответ (ICR): опухоль гипоинтенсивна при последующем КТ/МРТ или УЗИ. (ii) неполная абляция (ICR): локальное усиление в артериальной фазе опухолевого поражения после трех КТ/МРТ или ультразвукового исследования, что свидетельствует об остаточной опухоли. Тем, у кого опухоль осталась после лечения, может быть проведена повторная абляция; если после двух абляций опухоль все еще остается, абляционная терапия должна считаться неудачной, от нее следует отказаться и вместо нее использовать другие методы лечения. (6) Необходимо разработать соответствующий комплексный план лечения и научно обоснованный план последующего наблюдения. После лечения необходимо проводить регулярное наблюдение для своевременного выявления возможных местных рецидивов и новых внутрипеченочных поражений, чтобы эффективно контролировать прогрессирование опухоли, используя преимущества минимально инвазивной и простой чрескожной абляции, которую можно проводить многократно. 4. Абляция против операции при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. В настоящее время ведутся клинические дебаты о том, что предпочтительнее — операция или чрескожная абляция при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. Результаты нескольких проспективных рандомизированных контролируемых и ретроспективных сравнительных клинических исследований показали, что локальная абляционная терапия (в основном RFA и MWA) позволяет достичь таких же долгосрочных результатов выживаемости, как и хирургическая резекция при небольших гепатоцеллюлярных карциномах; однако преимуществами хирургической резекции перед оперативным вмешательством являются кумулятивный опыт, высокая распространенность и низкий уровень рецидивов, а также возможность удаления множественных поражений, микроскопических очагов и тромбов в одной анатомической области; тогда как чрескожная локальная абляция имеет низкий уровень осложнений, быстрое восстановление и короткое пребывание в больнице. Два рандомизированных контролируемых исследования не показали существенной разницы в выживаемости между абляцией и хирургической резекцией, но операция имеет преимущество в плане выживаемости без опухоли (DFS) и частоты рецидивов. В клинической практике подходящее первоначальное лечение должно быть выбрано после тщательного рассмотрения физического состояния пациента и функции печени, размера, количества и расположения опухоли, технических возможностей отделения и пожеланий пациента. Принято считать, что если пациент может перенести анатомическую резекцию печени, то предпочтение следует отдавать хирургической резекции, которая позволяет одновременно удалить микрометастазы из соответствующего сегмента или доли печени и эффективно предотвратить послеоперационный рецидив. Поэтому хирургическое лечение остается методом выбора при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. При гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см, отвечающей показаниям как для местного хирургического лечения, так и для абляции, хирургическое лечение следует проводить при наличии возможности, а местная абляция может быть альтернативным вариантом лечения хирургической резекции. Локальная абляция может быть рассмотрена для тех, у кого 2-3 очага рака в разных областях и плохая функция печени, исключающая резекцию, включая тех, у кого функция печени по Чайлд-Пью класса B или до класса B после печеночносохраняющей терапии. При гепатоцеллюлярной карциноме в глубокой или центральной части печени ≤3 см локальная абляция может достичь эффективности хирургической резекции и получить радикальную абляцию при малоинвазивном лечении, что может быть предпочтительнее. При гепатоцеллюлярной карциноме 3-5 см эффект лечения может быть улучшен путем выбора соответствующих инструментов и игл, освоения разумной техники абляции и накопления определенного опыта лечения. Общепризнано, что большинству пациентов после локальной абляции требуется комплексная адъювантная терапия. Существует недостаток данных исследований, сравнивающих локальную абляцию с трансплантацией печени и анатомической гепатэктомией. При более крупных гепатоцеллюлярных карциномах (>5 см) недостаточно данных, подтверждающих возможность проведения многоточечной или поэтапной абляции, открытой или лапароскопической абляции, и она не рекомендуется.