(a) Ранняя диагностика Ранняя диагностика имеет решающее значение. С 1970-1980-х годов ранняя диагностика ПЛК значительно облегчилась благодаря постепенной популяризации и широкому использованию сывороточного АФП, ультразвуковой визуализации в реальном времени и компьютерной томографии. Поскольку частота ранней диагностики значительно возросла, частота хирургической резекции увеличилась, а прогноз значительно улучшился; поэтому диагностика ПЛК, особенно ранняя диагностика, является ключом к клиническому лечению и прогнозу. Что касается ранней диагностики, необходимо уделять должное внимание истории болезни печени пациента. У 95% пациентов с ПЛК в Китае на фоне инфекции вируса гепатита В (HBV), у 10% — на фоне инфекции вируса гепатита С (HCV), а у некоторых пациентов инфекции HBV и HCV совпадают. Особое внимание следует уделять следующим группам риска: мужчинам среднего и пожилого возраста с высокой нагрузкой HBV, инфицированным HCV, коинфицированным HBV и HCV, алкоголикам, коинфицированным диабетом и тем, у кого в семейном анамнезе есть рак печени. После 35-40 лет эти люди должны регулярно проходить скрининг каждые 6 месяцев (включая анализ на АФП в сыворотке крови и УЗИ печени); при повышении АФП или появлении «оккупационных поражений» в области печени их следует немедленно подвергнуть диагностике и тщательно наблюдать за ними, чтобы попытаться поставить ранний диагноз. (2) Лабораторные методы диагностики рака печени В настоящее время качественная диагностика рака печени в Китае по-прежнему основывается в основном на определении сывороточного АФП, которому следует уделять первостепенное внимание: (1) В Китае более 60% случаев рака печени имеют сывороточный АФП >400 мкг/л; (2) В настоящее время не существует другого опухолевого маркера со специфичностью, сравнимой с АФП; (3) Определение АФП в меньшей степени зависит от оборудования для визуализации и новых технологий. (iii) Методы диагностической визуализации гепатоцеллюлярной карциномы В последние годы произошел значительный прогресс в методах медицинской визуализации, которые обеспечивают надежную основу для «четырех определений» (локализация, характеристика, количественная оценка и регулярность) ПЛК и составления планов лечения в клинической практике. (1) Ультразвуковое исследование: Ультразвуковое исследование является неинвазивным и не оказывает неблагоприятного воздействия на ткани человека. Оно простое, интуитивное, точное, недорогое, удобное и неинвазивное, и широко используется для скрининга и последующего наблюдения за раком печени после лечения. Ультрасонография в реальном времени имеет большое клиническое значение в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярной карциномы <3 см в диаметре и часто используется для раннего выявления и диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, а также является хорошим эталоном для дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы от печеночных кист и печеночных гемангиом. Однако ультразвуковое исследование легко ограничивается опытом, техникой и тщательностью обследующего. (2) Многослойная спиральная компьютерная томография: разрешение компьютерной томографии намного выше, чем у ультразвука, а изображение четкое и стабильное, что позволяет всесторонне и объективно отразить характеристики рака печени, и используется для рутинного диагностического обследования рака печени и последующего обследования после лечения. Это также важный диагностический инструмент для определения тяжести цирроза печени, показывающий форму печени, размер селезенки и наличие асцита. В частности, тонкослойное и расширенное сканирование может помочь дополнительно уточнить расположение и степень рака печени, а также наличие внутрипеченочных метастазов и отдаленных метастазов, что может значительно повысить частоту выявления небольшого рака печени. (3) Магнитно-резонансная томография (МРТ) с ее высоким тканевым разрешением, многопараметрической и разнонаправленной визуализацией является еще одним эффективным и неинвазивным диагностическим методом исследования рака печени после КТ, который может помочь в дифференциальной диагностике рака печени. Использование специфических для печени контрастных веществ для МРТ может повысить частоту обнаружения метастатических поражений и небольших гепатоцеллюлярных карцином в печени, а также помочь дифференцировать гепатоцеллюлярные карциномы от очаговых гиперпластических узлов и печеночных аденом. МРТ уникальна и может использоваться в качестве дополнения к КТ. (4) Позитронно-эмиссионная компьютерная томография-КТ (ПЭТ-КТ) - это система функциональной молекулярной визуализации, объединяющая ПЭТ и КТ в одно целое. Кроме того, она также ценна для локализации биологических мишеней в радиотерапии и реализации планов конформной радиотерапии с модулированной интенсивностью. (5) Селективная печеночная артериография является инвазивным тестом. Визуализация с йодистым маслом также имеет терапевтический эффект, которая может четко показать небольшие поражения в печени и их кровоснабжение, и подходит, когда диагноз не может быть подтвержден после других тестов. (iv) Патологическая диагностика рака печени Патологическое исследование является золотым стандартом диагностики первичного рака печени, но особое внимание следует уделять клиническим аспектам. Существует три основных типа гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК) и смешанная гепатоцеллюлярная карцинома. Фибробластическая ламеллярная карцинома - это особый тип ГЦК, который часто встречается у подростков, не связан с циррозом и растет медленно; у него хороший прогноз. Учитывая различия между гепатоцеллюлярной карциномой и внутрипеченочной холангиокарциномой с точки зрения патогенеза, биологических характеристик, клинических проявлений, методов лечения и прогноза, следует уделить внимание дифференциации и сформулировать соответствующие протоколы лечения. (1) ГЦК чаще всего встречается в виде шнуров, с полигональными клетками, эозинофильной цитоплазмой, круглыми ядрами и кровеносными синусами, выстилающими шнуры. Репрезентативные иммуногистохимические окрашивания: антиген гепатоцитов (Hep Par1) показывает положительную цитоплазму, поликлональный карциноэмбриональный антиген (pCEA) показывает положительные клеточные мембраны (капилляры желчных протоков), а CD34 показывает диффузную положительную микрососудистую сеть. (2) Общая типизация ГЦК может быть отнесена к классификации "пять больших и шесть подтипов", разработанной Китайской группой сотрудничества по изучению патологии гепатоцеллюлярной карциномы в 1979 году, а степень дифференцировки раковых клеток может быть отнесена к четырехступенчатой классификации Эдмондсона-Штайнера. (3) МТП имеет преимущественно железистое расположение, с прямоугольными или низкими столбчатыми клетками, слабо окрашенной или базофильной цитоплазмой и обильным фиброзным интерстицием, но могут быть различные цитологические и гистологические особенности, требующие тщательной дифференциальной диагностики. Репрезентативные иммуногистохимические окрашивания: цитокератин 19 (CK19) и мукополисахарид-1 (MUC-1) показывают положительную цитоплазму. (4) Широкие типы МТП можно классифицировать как узловые, перитубулярные инфильтративные и узловые инфильтративные, а степень дифференцировки раковых клеток можно классифицировать как хорошую, умеренную или плохую. (5) Смешанная гепатоцеллюлярная карцинома - это наличие компонентов как гепатоцеллюлярной карциномы, так и карциномы желчных протоков в пределах одного узла гепатоцеллюлярной карциномы, с биологическими характеристиками, промежуточными между этими двумя типами. Малая гепатоцеллюлярная карцинома не совсем совпадает с понятием ранней гепатоцеллюлярной карциномы. При некоторых малых гепатоцеллюлярных карциномах на ранней стадии могут развиваться небольшие метастазы, которые не всегда хорошо поддаются хирургической резекции; кроме того, ранняя стадия гепатоцеллюлярной карциномы не обязательно означает, что печень находится в компенсированном состоянии и не всегда поддается резекции. Патологическое заключение должно включать сведения о местоположении, размере, количестве, клеточном и гистологическом типе, степени дифференцировки, инвазии сосудов и оболочек, сателлитных и метастатических очагах, а также параканкрозных поражениях ткани печени. Патологический отчет может также включать результаты иммуногистохимии и молекулярные маркеры, связанные с молекулами-мишенями для лекарств, биологическим поведением и прогнозом гепатоцеллюлярной карциномы, для клинической справки.