Туберкулез позвоночника является наиболее распространенной формой остеоартикулярного туберкулеза в организме, причем на туберкулез позвонков приходится большинство случаев. Поясничный отдел позвоночника является наиболее подвижным и имеет самую высокую частоту туберкулеза во всем позвоночнике, за ним следуют грудной отдел позвоночника, шейный отдел позвоночника и, в меньшей степени, крестцовый и хвостовой отделы позвоночника. Туберкулез позвоночника является вторичным по отношению к туберкулезу легких, желудочно-кишечного тракта или лимфатических путей, который вызывает туберкулез костей и суставов по пути кровообращения, однако в последние годы значительная часть пациентов наблюдается с простым туберкулезом позвоночника без других очагов туберкулеза.
Болезнь начинается медленно, с таких симптомов, как низкая температура, усталость, вялость, ночная потливость, потеря аппетита и анемия, а у детей — ночной плач, вялость или нетерпеливость. Боль часто является первым симптомом, обычно слабая, облегчаемая отдыхом и усиливающаяся при нагрузках, и не нарушает сон на ранних стадиях, но может присутствовать и ночью в застарелых случаях. Помимо боли в шее, для туберкулеза шейного отдела позвоночника характерно раздражение нервных корешков, например, онемение верхних конечностей, которое усиливается при кашле и чихании, и сильная боль при сдавливании нервного корешка. Пациент храпит во время сна, а на более поздних стадиях на боковой поверхности шеи ощущается образование, вызванное холодным абсцессом. Необходимо обратить внимание на туберкулез грудного отдела позвоночника с болями в спине. Боли при поражении нижнегрудного отдела позвоночника иногда проявляются как пояснично-крестцовые боли, а кифоз встречается очень часто, пока случайно не обнаруживается кифотическая деформация грудного отдела.
При стоянии и ходьбе пациенты с туберкулезом поясничного отдела позвоночника часто используют руки для поддержания талии и наклоняют голову и туловище назад, чтобы сместить центр тяжести назад и минимизировать давление своего веса на больные позвонки, а при поднятии вещей с пола пациент не может наклониться, но должен согнуться в талии и коленях и приседать на бедра, чтобы поднять вещи, что называется положительным тестом на поднятие. Ребенка осматривают в положении лежа, эксперт поднимает ноги ребенка обеими руками и осторожно поднимает обе нижние конечности и таз вверх, если есть поражение поясницы, поясничная область остается ригидной из-за мышечного спазма, а физиологическая пронация исчезает. У пациентов с более поздними стадиями формирования абсцесса в большой мышце psoas абсцесс можно увидеть или прощупать в поясничном треугольнике, подвздошной ямке или паху. При туберкулезе поясничного отдела позвоночника кифоз обычно не выражен, а легкий кифоз можно обнаружить, последовательно нажимая пальцами от грудных позвонков к крестцу по обе стороны крестцово-подвздошной мышцы. Холодные абсцессы связаны с высокой температурой и повышенной токсемией при наличии вторичных инфекций, а после разрыва остается большое количество тонкой жидкости, смешанной с сыром и небольшим количеством мертвой кости.
Тесты на спинальный туберкулез обычно включают в себя
1. рентгеновское исследование.
(1) Изменения костей и суставов, при этом на рентгенограмме преобладает разрушение костей и сужение позвоночного пространства. Обычно в течение 2 месяцев после начала заболевания положительные рентгенологические признаки отсутствуют. Поэтому в подозрительных случаях требуется повторная рентгенография или другие исследования. При центральной форме разрушение кости сосредоточено в центре тела позвонка и более отчетливо видно при боковом виде. Тело позвонка вскоре оказывается сжатым в форме клина, сужаясь в передней части и расширяясь в задней. Он также может проникать в межпозвоночные диски и вовлекать соседние тела позвонков. При маргинальной форме костная деструкция сосредоточена на верхнем или нижнем краях тела позвонка и вскоре проникает в межпозвоночный диск, демонстрируя разрушение концевых пластинок позвонков и прогрессирующее сужение межпозвоночного пространства с вовлечением двух соседних тел позвонков. При краевом типе костная деструкция и клиновидная компрессия менее выражены, чем при центральном типе, поэтому кифоз выражен не так сильно.
(2) Холодный абсцесс проявляется на боковых снимках шейного отдела позвоночника в виде расширения передней тени мягких тканей и переднего смещения трахеи; на ортопантомограммах грудного отдела позвоночника видно расширение паравертебральной тени мягких тканей, которая может быть сферической, пикнотической или цилиндрической и обычно асимметричной. На поясничных ортопантомограммах абсцессы большой мышцы живота могут выглядеть как нечеткость тени большой мышцы живота с одной стороны или как расширение, полнота или ограниченное возвышение тени большой мышцы живота, а абсцесс может даже дренироваться в ягодичную область и бедренный треугольник. В хронических случаях можно увидеть множественные кальцифицированные тени.
2. КТ-исследование.
Место поражения может быть четко визуализировано, видны полости и мертвые костные образования. Даже небольшие паравертебральные абсцессы могут быть обнаружены на КТ, которая имеет уникальную ценность для выявления абсцессов большой мышцы живота.
3. обследование МРТ (магнитно-резонансная томография).
Он имеет раннюю диагностическую ценность, показывая аномальные сигналы на стадии воспалительной инфильтрации, а также может использоваться для наблюдения за наличием компрессии и дегенерации спинного мозга. Диагноз туберкулеза позвоночника обычно основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях, признаках, рентгенографии, КТ, МРТ и лабораторных исследованиях, но для подтверждения диагноза требуется хирургическое удаление очага поражения для микробиологического и патологического исследования.
Лечение.
1. нехирургическое лечение: решение о проведении операции основывается на наличии или отсутствии показаний к хирургическому вмешательству. Даже для тех, у кого есть показания к операции, требуется 2-4 недели нехирургического лечения в качестве предоперационной подготовки. Нехирургическое лечение включает системные противотуберкулезные препараты и местное торможение. Местное торможение осуществляется с помощью скобы внешней фиксации, а в период фиксации необходимо обеспечить постельный режим.
2. Хирургическое лечение.
(1) Разрез и дренирование гнойника. Если холодный абсцесс обширно введен, вызывая вторичную инфекцию, у пациента есть явные симптомы системной токсичности и он не переносит очаговую дебридментацию, для спасения жизни можно сделать разрез и дренирование гнойника. При иссечении холодного абсцесса ожидается контроль системной токсичности, но заживление разреза крайне затруднено. Из-за большой глубины абсцесса большинство разрезов делается в верхней части абсцесса, и дренирование затруднено. Полость абсцесса можно ежедневно орошать 4% раствором изониазида, а отверстие пазухи держать открытым. Можно вставить отрезок толстой резиновой трубки для расширения отверстия пазухи или использовать двойную канюлю для дренирования абсцесса, следя за тем, чтобы в полость абсцесса не попали посторонние предметы, такие как кожные трубки или ватные шарики. Холодные абсцессы без вторичной инфекции не подходят для разреза и дренирования. Анатомия сформированного синусного тракта неясна из-за обширного образования рубцовой ткани и воспалительного инфильтрата, поэтому фистулотомию не следует проводить во избежание повреждения соседних кровеносных сосудов, нервов или жизненно важных органов. Также не рекомендуется проводить расслоенную пункцию и дренирование холодных абсцессов и вводить противотуберкулезные препараты.
(2) Очаговая дебридментация. С 1940-х и 1950-х годов успешный синтез и извлечение противотуберкулезных препаратов обеспечили условия для очаговой дебридментации. Существует два типа операций: передняя и задняя. При туберкулезе грудного отдела позвоночника обычно используется задний подход. В случае шейного туберкулеза поражение обычно удаляется при переднем подходе и иммобилизируется на 3-4 месяца после операции, а затем удаляется или иммобилизируется снова по мере необходимости.
(3) Заднее соединение позвонков Задняя система педикулярных винтов в сочетании с передним дебридментом поражения может повысить стабильность позвоночника и обеспечить раннюю подвижность кровати.
(4) Переднее сращение позвоночника, когда поражение удаляется с костной пластикой и передней внутренней фиксацией для достижения стабильности позвоночника и облегчения сращения с костной пластикой.
(5) Для исправления кифоза проводится ортопедическая операция.
Прогноз.
Как правило, после предоперационного и послеоперационного противотуберкулезного лечения и хирургического удаления очага поражения и внутренней фиксации достигается заживление кости в очаге поражения, симптомы пациента исчезают, и пациент клинически выздоравливает.