Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ХВДП), или хронический синдром Гримбалли, — это иммуноопосредованная моторно-сенсорная периферическая нейропатия. Заболевание имеет хроническое прогрессирующее или ремиттирующее течение; белково-клеточное разделение спинномозговой жидкости; замедление скорости проводимости периферических нервов, блок проводимости и аномальная дисперсия формы волны; патология с мультифокальной демиелинизацией миелиновых волокон, эндоневральным отеком и воспалительной клеточной инфильтрацией. Заболевание хорошо реагирует на иммунотерапию.
Клинические проявления
I. Классический CIDP.
Возраст начала заболевания — 40-60 лет, с одинаковым соотношением мужчин и женщин; реже наблюдается предшествующая инфекция. Его можно разделить на 2 типа: хронический прогрессирующий и ремиттирующий рецидивирующий; обычно хроническое начало с симптомами >8 недель; 16% пациентов имеют подострое начало с пиком симптомов на 4-8 неделе. Конкретные проявления следующие.
(i) аномалии церебральных нервов: у <10% наблюдаются лицевой паралич, глазодвигательный паралич, паралич истинного луковичного нерва
(ii) Мышечная слабость: проксимальная и дистальная слабость конечностей, причем первая выражена сильнее.
(iii) Сенсорные нарушения: онемение и боль в конечностях, снижение ощущения глубины и глубины перчаток и подвязок, сенсорная атаксия.
④ Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют.
⑤ Вегетативная дисфункция: может возникнуть постуральная гипотензия, дисфункция сфинктера и сердечные аритмии.
II. Разновидности CIDP.
1. чисто моторный тип: 10-11%, только слабость конечностей, сенсорные симптомы отсутствуют.
2. чисто сенсорный тип: 8-17%, с только сенсорными симптомами (например, сенсорная атаксия, онемение, боль и т.д.), позже может возникнуть моторное вовлечение.
3, дистальная приобретенная демиелинизирующая симметричная нейропатия (DADS): слабость, нарушение чувствительности, ограниченное дистальной конечностью, медленное прогрессирование. Он подразделяется на следующие 2 типа.
a. с моноклональной гамма-глобулинемией IgM, которая является моноклональной гаммопатией (MGUS) и не эффективна на фоне гормональной терапии.
b. без моноклональной гамма-глобулинемии, которая чувствительна к иммунотерапии.
4. мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорно-моторная нейропатия (MADSAM): асимметричная сенсорно-моторная периферическая нейропатия конечностей, похожая на мультифокальную моторную нейропатию, но с сенсорным дефицитом и без повышенного титра анти-ганглиозидных антител GM1.
Дополнительные исследования
I. Нейроэлектрофизиология: для исследования обычно выбираются срединный, локтевой, большеберцовый и общий малоберцовый нервы
1. проводимость по двигательным нервам: по крайней мере один из следующих параметров должен быть аномальным по крайней мере в двух нервах: (i) дистальная латентность более чем на 50% длиннее верхней границы нормы; (ii) скорость проводимости по двигательным нервам более чем на 30% ниже нижней границы нормы; (iii) латентность F-волны более чем на 20% длиннее верхней границы нормы [когда дистальный составной потенциал действия мышцы (CMAP) (3) Латентность F-волны увеличена более чем на 20% от верхней границы нормы [если амплитуда отрицательной фазы волны дистального комбинированного мышечного потенциала действия (CMAP) уменьшается более чем на 20% от нижней границы нормы, то латентность F-волны должна быть увеличена более чем на 50%] или F-волна не может быть вызвана. Если амплитуда отрицательной фазы волны CMAP составляет менее 20% от нижней границы нормы, надежность выявления блокады проводимости снижается.
2. проводимость сенсорного нерва: может наблюдаться снижение скорости проводимости и/или снижение амплитуды волны.
3. электромиография с игольчатым электродом: норма, но при вторичном повреждении аксонов могут наблюдаться аномальные спонтанные потенциалы, увеличение времени и амплитуды потенциалов двигательных единиц, а также потеря двигательных единиц.
I. Исследование спинномозговой жидкости
Белково-клеточное разделение цереброспинальной жидкости присутствует у 80-90% пациентов, при этом белок в основном находится в диапазоне 0,75-2,00 г/л.
II. Биопсия малоберцового нерва
Если есть подозрение на заболевание, но электрофизиологические данные не соответствуют клинической картине, необходимо провести биопсию малоберцового нерва. Характерными изменениями являются
сегментарная демиелинизация миелиновых нервных волокон, аксональная дегенерация, гиперплазия шванновских клеток и образование структур, напоминающих луковую кожу, а также инфильтрация мононуклеарными клетками.
Диагноз
Болезнь считается таковой при выполнении следующих условий.
(1) Прогрессирование симптомов в течение >8 недель, хроническое прогрессирование или рецидив в ремиссию.
(2) Различная степень слабости конечностей, в основном симметричная, редко асимметричная (например, MADSAM), с проксимальным и дистальным поражением и снижением или отсутствием сухожильных рефлексов на конечностях, с нарушениями глубокой и поверхностной чувствительности.
(3) Разделение белков и клеток цереброспинальной жидкости.
(4) Электрофизиологическое исследование, свидетельствующее о замедленной проводимости периферических нервов, блоке проводимости или аномальной дисперсии формы волны.
(5) Периферическая невропатия, за исключением других причин.
(6) Глюкокортикоиды эффективны.
Дифференциальная диагностика
Синдром POEMS.
Проявляется множественными периферическими невропатиями, органомегалией, эндокринными нарушениями, М-протеином, изменениями кожи. Плазмацитоз или миелома, выявленные при аспирации костной ткани. Положительная моча Бен-Периферический белок.
Карциноматозная периферическая невропатия.
Неметастатическое повреждение периферических нервов, вызванное раком. Поражение периферических нервов может предшествовать раку, а может возникнуть одновременно или позже. Он встречается у людей среднего и пожилого возраста, прогрессирует постепенно и плохо поддается иммунотерапии. Диагноз и дифференциация устанавливаются в основном при тщательном обследовании раковой опухоли.
МГУС с периферической нейропатией.
Сенсорные симптомы преобладают над двигательными, а дистальное поражение более выражено; примерно у 50% пациентов выявляются антитела к миелин-ассоциированному гликопротеину (MAG). Плохой ответ на терапию иммунодепрессантами или иммуномодуляторами, но может быть эффективным при терапии ритуксимабом. Иногда МГУС IgG или IgA также может быть связан с CADP, который имеет схожие клинические и электрофизиологические особенности с CIDP. Обнаружение белка M с помощью иммунофиксационного электрофореза является ключом к диагностике MGUS с периферической нейропатией.
Мультифокальная моторная нейропатия (ММН).
ММН — это асимметричный CADP, вовлекающий только двигательные нервы. Он чаще встречается у взрослых мужчин; начинается с асимметричной дистальной слабости верхних конечностей и постепенно вовлекает проксимальные и нижние конечности, а также может начаться в нижних конечностях. Распределение пораженных мышц имеет характеристики большинства мононейропатий.
Нейрофизиологическое обследование показывает мультифокальное распределение блока моторной проводимости. MMN очень похожа на типичную MADSAM и отличается следующим
a. В первом случае отсутствуют сенсорные симптомы, а в сыворотке крови обнаруживаются антиганглиозидные антитела типа IgM к GM. Лечение внутривенным иммуноглобулином (IVlg) или циклофосфамидом (CTX) эффективно, а глюкокортикоидная терапия неэффективна.
b. Последний с сенсорными симптомами, отсутствием анти-ганглиозидных GM1 антител в сыворотке крови и эффективной глюкокортикоидной терапией.
Болезнь Рефсума: наследственная моторно-сенсорная периферическая нейропатия. Заболевание диагностируется по выраженному повышению уровня фитановой кислоты в плазме крови.
Лечение
Иммунотерапия.
1. глюкокортикоиды: предпочтительно
(1) Метилпреднизолон 500-1000 мг/день, 3-5 дней, с последующей отменой, или преднизон 1 мг. кг-1?д-1, рано утром, поддерживается в течение 1-2 месяцев, а затем отменяется.
(ii) Дексаметазон 10-20 мг/день в течение 7 дней, затем преднизон l мг. кг-1. день-1 утром и отмена через 1-2 месяца.
(iii) Преднизон 1 мг. кг-1. день-1 рано утром, поддерживается в течение 1 — 2 месяцев, а затем снижается.
Снижайте дозу преднизона до минимальной (5-10 мг) в течение более чем шести месяцев.
Примечание: Добавка кальция и калия, защита слизистой оболочки желудка.
2. Гаммаглобулин.
Доза 400 мг?кг-1?д-1 внутривенно в течение 3-5 дней в качестве курса лечения. Повторять раз в месяц в течение 3 месяцев или в течение нескольких месяцев, если это необходимо или требуется.
3. Плазменный обмен.
Каждый курс 3-5 раз с интервалом 2-3 дня, каждый раз с обменным объемом 30 мл/кг, 1 курс лечения в месяц. Важно отметить, что плазмообмен не следует проводить в течение 3 недель после применения IVIg.
4. другие иммуносупрессивные средства.
Азатиоприн, CTX, циклоспорин, метотрексат и другие иммуносупрессивные средства. В клинической практике чаще всего используется азатиоприн, который назначается в дозе 1-3 мг?кг-1?день-1 в 2-3 приема перорально, с последующим контролем функции печени и почек и анализов крови во время применения препарата.
Нейропитание.
Терапия витаминами группы В, включая В1, В12, В6 и др.
Аллопатическое лечение.
Карбамазепин, амитриптилин, трамадол, габапентин, прегабалин для лечения невропатической боли.
Реабилитационное лечение.
Предотвращение мышечной атрофии и контрактур суставов.
Прогноз
Рецидивирующие формы имеют лучший прогноз, чем хронические прогрессирующие формы; 70-80% пациентов хорошо отвечают на иммунотерапию, а небольшая часть не отвечает или становится зависимой после короткого периода эффективности.