В настоящее время не существует общепризнанного эффективного метода профилактики кишечной непроходимости, вызванной кишечными спайками. Клинический опыт подтвердил, что существует несколько вариантов, один из которых заключается в уменьшении объема и степени кишечных спаек, а другой — в признании того, что спайки неизбежно возникнут, но позволить им сформироваться упорядоченно, без острой спайки, тем самым избегая возникновения кишечных спаек.
Для уменьшения объема и степени кишечных спаек и предотвращения кишечной непроходимости
1. Промывание брюшной полости.
Использование физраствора для большого количества повторных промываний брюшной полости является на сегодняшний день единственным эффективным методом уменьшения объема и степени брюшных спаек. Объем промывания может составлять как 60 мл/кг, так и 300 мл/кг. В результате промывания остатки инородного тела, разрушенные некротические ткани, бактерии и бактериальные продукты, гной и фиброзный налет (блок) в брюшной полости явно уменьшаются, а разрастание фиброзной ткани, образованной этими веществами, стимулирующими брюшину, уменьшается. Наблюдая за пациентами, перенесшими вторичную операцию, мы обнаружили, что промывание брюшной полости эффективно в уменьшении степени и объема спаек в брюшной полости. Предыдущей операции промывания объема, снова после вскрытия в брюшной полости обнаружится, что кишечный канал только «тонкий, как крыло цикады», мягкий, как шелк слой белоснежной фиброзной мембраны.
2, медикаментозная профилактика.
Проведя большое количество наблюдений за пациентами после многочисленных операций, мы выяснили, что до сих пор не нашли препарата, способного эффективно уменьшить спайки в брюшной полости. В некоторой отечественной литературе утверждается, что существуют препараты, способные уменьшить спайки в брюшной полости, и есть эксперименты на животных, подтверждающие это. Однако не хватает многоцентровых объемных проспективных, рандомизированных, двойных слепых клинических исследований, в основном это эмпирические презентации в одном центре. На практике существуют реальные трудности в проведении клинических исследований. Во-первых, не хватает количественного описания брюшных спаек, во-вторых, у большинства пациентов нет возможности повторной операции для наблюдения за брюшными спайками, в-третьих, требуется длительное наблюдение, в-четвертых, возникновение кишечной непроходимости при наличии кишечных спаек является многофакторным, например, способ питания может привести к возникновению кишечной непроходимости, не говоря уже о типе употребляемой пищи. У пациентов с кишечными свищами после кишечных спаек и кишечной непроходимости мы обнаружили, что во время предыдущей операции были добавлены некоторые антиадгезионные препараты, что в результате сделало спайки у некоторых пациентов более тяжелыми, чем при аналогичных операциях, с рубцовыми спайками по всей брюшной полости и необычными трудностями при разделении спаек.
Некоторые эмпирические средства профилактики послеоперационных кишечных спаек и кишечной непроходимости
1.Общие принципы
Чтобы уменьшить ненужное разделение, при кишечной непроходимости, вызванной кишечным свищом, спайками и местными спайками, до операции ясно, что кишечный канал открыт на дистальном и проксимальном концах поражения, и после удаления свища для реконструкции пищеварительного тракта и ослабления спаек и местных спаек, обширное разделение не требуется. В противном случае это приведет к образованию более обширных кишечных спаек, а также заложит основу для следующего возникновения спаечной кишечной непроходимости.
Отделение некротических тканей является целесообразным. В противном случае травма, оставленная при дебридменте, станет основой для образования спаек. Кровь, выделяемая с раневой поверхности после дебридмента, также является материалом, вызывающим образование спаек. Однако некротические и разрушенные ткани, свободно находящиеся в брюшной полости, должны быть максимально удалены. Лучший способ их удаления — использование физраствора для ирригации брюшины.
По возможности, перевязка и ушивание должны быть завершены рассасывающимися швами, а реконструкция пищеварительного тракта — анастомозами и швами. Избегайте образования нитевидных гранулем и спаек при широком использовании шелковых швов. Во время интраоперационной операции обращайтесь с тканями осторожно, избегайте повторного растирания и сдавливания. Избегайте блокирования кровоснабжения кишечного канала на длительное время, чтобы сократить время ишемии кишечника и уменьшить воспалительный отек кишечной стенки.
2.Избегайте ненужной тощей и илеостомии
Стандартная илеостомия требует вшивания кошельковой струны, вшивания туннеля и подвешивания к брюшной стенке. Неправильное подвешивание брюшной стенки может привести к механической обструкции, так как тощая кишка подвешивается под острым углом. Строго говоря, это также своего рода спаечная кишечная непроходимость, то есть искусственный шов вызывает спайки между брюшной стенкой и тощей кишкой, что при незначительном нарушении может вызвать непроходимость. Обычно тощую кишку выбирают примерно на 15 см ниже сгибательной связки тощей кишки, что позволяет избежать свисания тощей кишки в угол.
3, старайтесь не делать коротких операций
Краткосрочная операция, то есть операция короткого замыкания, является одним из традиционных методов лечения спаечной кишечной непроходимости. Это временная мера, когда невозможно разделить спайки кишечника и части кишечной непроходимости. В ходе длительных клинических наблюдений было установлено, что после операции кишечная непроходимость все равно рецидивирует. Вследствие образования небольшого местного кровообращения, когда место непроходимости впоследствии вновь открывается, это, наоборот, увеличивает растяжение брюшной полости и повышает вероятность возникновения кишечной непроходимости. Установлено, что короткозамкнутый кишечный канал атрофируется, а кишечная стенка истончается из-за отсутствия эффективного внутриполостного питания, а первоначально открытый кишечный канал легко разрывается во время хирургического разделения, и его нелегко восстановить после разрыва. В отсутствие нормальной кишечной жидкости в кишечной полости открытого кишечного канала отсутствуют факторы, подавляющие размножение бактерий, и бактерии в кишечной полости будут чрезмерно размножаться. Поэтому при спаечной кишечной непроходимости, которую невозможно разделить, особенно при кишечной непроходимости, в которой преобладают воспалительные факторы, лучше провести операцию замыкания, чем не делать никакой операции. На самом деле, большинство спаечной кишечной непроходимости может быть устранено. Конечно, в качестве паллиативного лечения все еще может быть выполнена операция короткого замыкания через раковую непроходимость.
4.Отказаться от использования искусственного пластыря, который вызывает спайки в брюшной полости
В последние годы при использовании различных искусственных пластырей время от времени возникают кишечные спайки и кишечная непроходимость из-за неправильного использования пластырей, а серьезные случаи могут также привести к возникновению кишечного свища. Для устранения дефектов брюшной полости используются такие методы, как наложение, вшивание и подшивание. Наиболее склонным к образованию спаек является тип inlay, который очень подвержен образованию кишечных спаек, поскольку заплата находится в непосредственном контакте с брюшной полостью.
Пластыри, которые однозначно могут вызвать кишечные спайки, включают полипропиленовую сетку и полиэфирную ткань. Эти материалы могут истирать кишечную стенку и стимулировать грануляцию, что может способствовать временному закрытию брюшной полости и имплантации раны у пациентов с открытой брюшной полостью, но не постоянной реконструкции брюшной стенки. Непрерывное истирание и грануляция приводят к образованию обширных кишечных спаек под сеткой и вокруг нее. Грануляции могут также разрастаться внутри сетки заплаты, что чрезвычайно затрудняет ее удаление. Контрактура и деформация сетки могут вызвать кишечную непроходимость. Длительное истирание может также вызвать разрыв кишечника, что приводит к развитию кишечных свищей.
Проверенным пластырем, способным уменьшить спайки в брюшной полости, является политетрафторэтилен. Однако его прочность на разрыв невысока, поэтому существуют изделия, в которых полипропиленовая сетка и ПТФЭ склеены вместе, чтобы полностью использовать способность полипропилена к растяжению и антиадгезивную способность ПТФЭ, но поверхность ПТФЭ должна быть расположена на висцеральной поверхности брюшной полости, иначе эффект будет контрпродуктивным.
Более предпочтительным методом восстановления брюшной стенки является использование покрытого ремонта, со слоем перитонеальной ткани или ткани грыжевого мешка во внутреннем слое и полипропиленовым сетчатым ремонтом снаружи. Лучше добавить слой ткани прямой мышцы живота перед брюшинной тканью по методике разделения оболочек прямой мышцы живота, а затем армировать полипропиленовой сеткой.
5. Нехирургические методы профилактики кишечных спаек и кишечной непроходимости
Изменение образа жизни является важным средством профилактики частого возникновения спаечной кишечной непроходимости. Эта проблема часто игнорируется как врачами, так и пациентами. Хирургия не является единственным способом решения этого заболевания. Если пациенты не изменят свой образ жизни и будут «много есть и пить», у них все равно возникнет кишечная непроходимость даже после операции по выравниванию кишечника.
Правильный способ питания заключается в употреблении небольшого количества пищи несколько раз, что называется «меньше есть и больше есть». Избегайте мгновенного увеличения объема кишечного содержимого, что может привести к спаечной кишечной непроходимости. Пациентам с частой спаечной кишечной непроходимостью не следует употреблять пищу с рассыпчатыми продуктами. Во-первых, старайтесь есть меньше нерастворимых пищевых волокон, таких как лук-порей, побеги бамбука или сушеные побеги бамбука, которые в фольклоре известны как грубые волокна; во-вторых, ешьте меньше продуктов, содержащих дубильную кислоту, таких как хурма, боярышник с финиками. Дубильная кислота в этих продуктах сделает белок деформации и формирования группы быстро, в полость кишечника не легко для пищеварительных соков и механическое движение тонкой кишки раздавлен, в кишечной трубе адгезии висит в угол формирования непроходимости.
Не существует единого и универсального метода решения спаечной кишечной непроходимости. В дополнение к использованию различных методов, упомянутых выше, чтобы уменьшить возникновение спаек, лучшим способом является обобщение картины возникновения спаечной кишечной непроходимости каждый раз, когда она возникает. Важнее избегать режима и пищи, вызывающих спаечную кишечную непроходимость, чем проводить повторную операцию. Выравнивание кишечника следует рассматривать только в случаях частого возникновения спаечной кишечной непроходимости, несмотря на неоднократное внимание к образу жизни. После операции по выравниванию кишечника следует по-прежнему уделять внимание изменению образа жизни. После возникновения спаечной кишечной непроходимости, если есть длительный бессимптомный «тихий период», кишечная стенка будет меньше воспалительного отека, спайки постепенно превратятся из рубцовых спаек в мембранные, и частота возникновения кишечной непроходимости также станет меньше. В китайской медицине так называемое послеродовое сечение является серьезной травмой для жизненной энергии, и для накопления жизненной энергии требуются годы, что в некотором смысле подчеркивает роль спокойного восстановления и ожидания расслабления спаек.