Улучшение уровня диагностики и дифференциальной диагностики опухолеподобных воспалительных демиелинизирующих заболеваний Опухолеподобные воспалительные демиелинизирующие заболевания (TIDD) — это более специфический тип демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы (ЦНС) и одна из воспалительных псевдотуморов ЦНС. В последние годы TIDD привлекает все больше внимания, но большинство случаев было зарегистрировано на индивидуальной основе или в нескольких случаях. Клинические и визуализационные характеристики ТИДД наблюдались и изучались относительно поверхностно. С развитием технологий визуализации и использованием биопсии мозга в последние годы было установлено, что число пациентов, страдающих этим заболеванием, не мало, тем более что оно имеет много клинических и визуализационных сходств с опухолями мозга, и эти два заболевания можно легко спутать, неправильно диагностировать или неправильно лечить в клинической практике. Даже ведущие специалисты в области неврологии, нейрохирургии и визуализации иногда затрудняются отличить TIDD от опухолей мозга. Некоторые пациенты с TIDD подверглись хирургической резекции из-за неправильной диагностики опухоли, в то время как другим из-за неправильного диагноза было проведено прямое лечение радиотерапией или гамма-ножом, в результате чего некоторые пациенты страдают функциональными нарушениями и даже лучевой энцефалопатией. Поэтому необходимо улучшить диагностику и дифференциальную диагностику TIDD, чтобы удовлетворить потребности клинической работы. С этой целью мы накопили клинические, визуализационные и патологические особенности более 50 пациентов с TIDD (из которых 26 были патологически подтверждены), а также наш клинический опыт лечения различных опухолей мозга (патологически подтвержденных), и со ссылкой на отечественную и международную литературу проводим подробный сравнительный анализ TIDD и опухолей мозга, а также предоставляем для изучения соответствующие клинические, лабораторные показатели и визуализационные особенности. При диагностике и дифференциальной диагностике ТИДР обращаются к врачам-специалистам, занимающимся неврологическими заболеваниями. 1. понятие ТИДД и причины ошибочного диагноза Воспалительные демиелинизирующие поражения ЦНС — это иммуноопосредованные заболевания нервной системы, включая рассеянный склероз (РС), нейромиелит (НМО) и диссеминированный энцефаломиелит. Один из типов демиелинизирующих заболеваний ЦНС имеет захватывающий эффект при визуализации, а клинически проявляется в виде большого поражения с небольшим количеством симптомов, напоминающего опухоль мозга, и известен как тумефактивные демиелинизирующие поражения (ТДП), или демиелинизирующая псевдотумора (ДПТ). Заболевание часто поражает людей молодого и среднего возраста, приводит к потере работы и/или способности жить, вызывая значительное финансовое и эмоциональное бремя для пациента, семьи и общества. Поскольку TIDD легко спутать с опухолями мозга, особенно с глиомой и первичной лимфомой центральной нервной системы (PCNSL), некоторым пациентам ставят неправильный диагноз и делают операцию на мозге, удаляя излечимую в противном случае ткань, что приводит к серьезным нарушениям функций мозга; другим пациентам ошибочно ставят опухоль и делают операцию на гамма-ноже, хотя они не подвергались краниотомии; а некоторым пациентам не ставят своевременный диагноз и задерживают лечение. Других пациентов с ТИДД ошибочно принимают за опухолевых и вводят гамма-нож, даже если они не подвергались краниотомии. Основной причиной ошибочного диагноза ТИДД является непонимание клинических особенностей ТИДД и клинических особенностей опухолей головного мозга, а во-вторых, непонимание точек дифференциации между визуализационными особенностями ТИДД и опухолей головного мозга. В нем не удается эффективно объединить несколько методов функциональной визуализации КТ и МРТ для всестороннего суждения. В-третьих, в некоторых гистопатологических изменениях при ТИДД присутствуют причудливые астроциты (например, клетки Крейтцфельдта с расщепленными ядрами), которые легко принять за опухолевые клетки. Другие опухоли с ранними поражениями, которые атипичны или недостаточно глубоки для краниотомии или стереотаксической выборки, расположены по краям поражения и показывают лишь небольшое количество глиальной гиперплазии или потерю миелина, что трудно отличить от глиальной гиперплазии при ТИДД и можно легко ошибиться в диагнозе. Кроме того, нерегулярное применение глюкокортикостероидов (короткая продолжительность шоковой терапии, слишком быстрое снижение дозы гормона или малая доза гормона) приводит к тому, что некоторые ТИДР неэффективно контролируются, и болезнь рецидивирует, а визуализационные изменения больше похожи на опухоль, что повышает сложность дифференциальной диагностики. Средний возраст начала TIDD составляет 34,3~36,6 лет. Средний возраст начала глиомы и лимфомы относительно старше, особенно для лимфомы, в то время как возраст начала герминогенной опухоли моложе. Что касается течения заболевания, то большинство ТИДР имеют подострое начало, и только от 1/4 до 1/3 пациентов имеют острое начало. В отличие от этого, большинство опухолей головного мозга имеют коварное или медленное начало. Клинические симптомы ТИДД менее тяжелые, чем при РС или НМО, но более выраженные, чем при опухолях мозга, с центральным лицевым и языковым параличом или двигательным дефицитом в контралатеральных конечностях, если в процесс вовлечен корково-мозговой или кортико-спинальный тракт. Напротив, опухоли мозга имеют более мягкую клиническую картину, чем ТИДД, и двигательное поражение происходит медленнее, особенно при глиомах, даже когда поражение затрагивает двигательные проводящие пути, поскольку опухолевые клетки растут между нервными волокнами и не разрушают в первую очередь нормальную ткань. Только когда опухолевые клетки плотно разрастаются и образуют массу до определенного размера, они сдавливают нормальную нервную ткань и вызывают соответствующие симптомы. При ТИДД умственная отсталость иногда является ранним клиническим проявлением или основным симптомом, тогда как при опухолях головного мозга ранняя умственная отсталость обычно не проявляется, а когда проявляется, то часто свидетельствует о большой опухоли или диффузном поражении, часто на более продвинутой стадии, а при ПЦНСЛ нарушения более выражены, чем при глиоме, из-за более быстрого роста опухолевых клеток. При TIDD обычно нет папилломы зрительного нерва, в то время как при некоторых опухолях мозга может наблюдаться папиллома зрительного нерва. Мочевые и фекальные нарушения чаще встречаются при ТИДД, чем при опухолях головного мозга, особенно если есть демиелинизация в спинном мозге или двусторонних полушариях. В отличие от этого, нарушения мочеиспускания и фекалий при опухолях головного мозга встречаются редко и могут возникнуть только тогда, когда опухоль перешла в запущенную стадию. Давление спинномозговой жидкости повышено у меньшинства пациентов с ТИДД, но обычно оно слабо повышено и редко превышает в среднем 250 ммH2O. При опухолях головного мозга давление спинномозговой жидкости может значительно повышаться по мере роста опухоли, в то время как у меньшинства оно нормальное. Оба белка спинномозговой жидкости могут быть слабо повышенными или нормальными, количество клеток в основном нормальное, а уровень сахара и хлоридов в основном нормальный. Содержание основного белка миелина спинномозговой жидкости (MBP) часто значительно повышено у пациентов с ТИДР. В 2007 году Ван Ци и др. исследовали уровень MBP спинномозговой жидкости в 14 случаях пациентов с ТИДР и обнаружили, что все они были повышены в разной степени, а среднее значение примерно в 13 раз превышало верхнюю границу нормы. ТИДД и опухоль мозга имеют некоторые сходства в визуализации, такие как эффект заполненности, усиление МРТ и т.д. Однако тщательное наблюдение может выявить множество различий, которые помогут дифференцировать эти два заболевания. 1. с точки зрения КТ и усиления: TIDD хорошо или слабо гипоинтенсивна на КТ, без значительного усиления или со слабым усилением поражения и периферии на сканировании с усилением. Глиомы и ПКНЗЛ демонстрируют высокую плотность или изоинтенсивность, но могут также демонстрировать гипоинтенсивность или смешанную плотность. Высокую плотность можно также увидеть на КТ при герминогенных опухолях (рис. 1). В 2007 году, когда мы обобщили 16 случаев патологически подтвержденного TIDD в головном мозге, следует отметить, что если DWI равномерно слегка повышенный сигнал (рис. 2) и КТ также умеренно гиперденсивная (рис. 3), демиелинизирующее заболевание может быть в основном исключено, и главным предметом рассмотрения является глиома головного мозга. Глиома [4], т.е. высокий сигнал КТ, может рассматриваться как признак опухоли головного мозга, о чем было доложено на 1-й Азиатско-Тихоокеанской конференции по невропатологии в Токио в 2008 году при определении ТИДД и глиомы с помощью КТ и МРТ, а Kim DS и др. в 2009 году пришли к такому же выводу, как и мы, изучая пациентов с ТИДД и глиомой и ПЦНСЛ. 2. МРТ: Глиомы обычно показывают длинные сигналы Т1 (рис. 4) и длинные сигналы Т2 (рис. 5), а некоторые из них показывают слегка изо-Т1 сигналы. При низкосортной глиоме усиление может отсутствовать, но высокосортная глиобластома (степень глиомы ≥3) имеет очевидное усиление, обычно центральное или массоподобное усиление, а окружное усиление встречается реже, чем TIDD; при лимфоцитоме массоподобное усиление очевидно, и усиление становится все более значительным со временем, если усиливающееся поражение головного или спинного мозга становится более очевидным через 3 месяца, следует исключить глиому или другие опухоли мозга. Для специфической ранней диагностики ТИДР важны снимки МРТ с усилением. Masdeu JC et al. сообщили, что в случаях МРТ ЦНС с кольцевым усилением, наличие незамкнутого кольцевого усиления — признак открытого кольца — является высокоспецифичным для диагностики аневризматического демиелинизирующего заболевания. В острой или подострой стадии TIDD, DWI обычно имеет высокий сигнал, с уменьшением интенсивности сигнала с течением времени. В отличие от этого, на ранних стадиях ДВИ опухолей головного мозга обычно имеет низкий или изосигнальный уровень, с возможностью постепенного повышения и увеличения сигнала с течением времени. TIDD, глиома и PCNSL — это все поражения, которые обычно вовлекают мозолистое тело, но мозолистое тело при TIDD обычно не утолщено, за исключением нескольких случаев в острой фазе. Глиомы (рис. 9) и лимфомы обычно имеют выраженное утолщение мозолистого тела, в то время как поражения при ТИДД часто затрагивают подкорку и кору головного мозга и могут быть множественными. До десятка очагов поражения могут быть отделены друг от друга и могут быть не связаны между собой. ПЦНСЛ, как правило, вовлекает структуры средней линии, такие как базальные ганглии, таламус, мозолистое тело, ствол мозга и паравентрикулярное пространство, а поражения обычно усиливаются и сопровождаются значительным пери-лезиональным отеком (Рисунок 10). Функциональные методы МРТ, такие как магнитно-резонансная спектроскопия (МРС), отражающая метаболизм поражения, также могут быть использованы для дифференциации демиелинизирующего заболевания от глиомы. При ТИДД важными признаками являются отсутствие значительного снижения пика NAA на МРС и снижение пиков CHO и LAC, в то время как пик CHO в основном повышен при глиомах. Глюкокортикоидная терапия также ценна для дифференциации ТИДД от неопластических поражений, которые могут значительно контролироваться гормональной терапией, при этом поражения уменьшаются или даже исчезают, а крупные поражения могут оставаться в виде атрофических очагов, и симптоматическое улучшение может продолжаться, обычно без серьезных последствий. Заболевание глиомой не изменяется при гормональном лечении, но иногда клинические симптомы немного улучшаются из-за уменьшения отека. Однако со временем поражения могут появиться вновь, или новые поражения могут появиться в других областях (рис. 12). 4. Проблемы и контрмеры в диагностике и лечении ТИДР В настоящее время одной из основных причин сложности диагностики и принятия решений по ТИДР в клинической практике является то, что клиническая диагностика не позволяет эффективно сочетать несколько методов КТ и МРТ черепа (например, DWI, MRS) для комплексной оценки изображений, а также отсутствие соответствующих комплексных диагностических критериев. Если детально проанализировать различные данные черепной визуализации пациента, можно получить более четкую информацию. Во-вторых, нерегулярность лечения глюкокортикоидами пациентов с подозрением на ТИДР часто приводит к неэффективному контролю заболевания пациента и даже к рецидивам заболевания, при этом изменения визуализации напоминают опухоли, что затрудняет идентификацию. Мы провели лечение пациентов с тяжелыми демиелинизирующими заболеваниями, которые не получали стандартизированной высокодозной глюкокортикоидной терапии, с диагнозом демиелинизирующей псевдотуморы во внешнем госпитале с хорошими результатами. В-третьих, следует избегать инвазивных методов лечения, таких как хирургия, радиотерапия или γ-нож, для пациентов с ТИДР, которых трудно выявить. Биопсия мозга является относительно безопасным методом диагностики, экономичным и менее инвазивным. В нашей больнице было проведено более 7000 биопсий мозга с минимальными послеоперационными осложнениями. Биопсия мозга предоставляет необходимые данные для правильной диагностики и лечения, с одной стороны, и улучшает уровень понимания различных заболеваний ЦНС, таких как ТИДД и глиома, с другой. Поэтому пациентов с ТИДР, которым можно поставить четкий диагноз в сочетании с визуализацией и клинической практикой, можно сначала лечить медикаментами и наблюдать за эффективностью и изменениями визуализации; для пациентов, которых трудно идентифицировать, можно активно проводить стереотаксическую биопсию мозга. В заключение следует отметить, что хотя ТИДД схожи с опухолями головного мозга, существуют различия в клинических проявлениях и особенностях визуализации между ТИДД и глиомой и ПЦНСЛ, о которых следует судить на основании сочетания клинических и множественных методов визуализации, особенно дифференциально-диагностической роли КТ черепа. При необходимости для уточнения диагноза следует провести биопсию головного мозга, чтобы более целенаправленно лечить пациентов.